陳瑜峰 崔華雷 李貴斌

(天津醫(yī)科大學(xué)兒童臨床學(xué)院，天津 300134)

·臨床研究·

腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾周圍膿腫22例報告*

陳瑜峰 崔華雷**李貴斌①

(天津醫(yī)科大學(xué)兒童臨床學(xué)院，天津 300134)

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾周圍膿腫的可行性。方法2013年4月～2016年5月行腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫22例，一般從側(cè)腹壁與膿腫粘連處開始鈍性分離，膿腫提起后再從網(wǎng)膜粘連疏松處鈍性分離進(jìn)入膿腔。分離闌尾，處理闌尾殘端，沖洗腹腔，留置腹引管。結(jié)果22例均一期完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間(65.3±8.2)min；術(shù)中出血量(10.5±4.2)ml；術(shù)后住院時間(6.5±1.4)d。22例術(shù)后隨訪6～24個月，平均12個月，均未發(fā)生腹腔膿腫、殘端瘺、殘株炎或粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡治療小兒闌尾周圍膿腫可行、安全。

小兒； 闌尾周圍膿腫； 腹腔鏡

小兒急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不如成人典型，加上小兒查體欠配合，病史表述不清，若未經(jīng)及時診治易發(fā)展成闌尾周圍膿腫。目前，臨床治療小兒闌尾周圍膿腫沒有統(tǒng)一的治療方案，包括靜脈輸液抗感染保守治療、開腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)。2013年4月～2016年5月我們采用腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾周圍膿腫22例(天津醫(yī)科大學(xué)兒童臨床學(xué)院17例，天津市第五心醫(yī)院5例)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男15例，女7例。年齡2歲3個月～16歲，中位年齡7歲。22例均有腹痛及發(fā)熱，體溫38.2～39.7 ℃。17例惡心、嘔吐，5例腹瀉，2例排尿疼痛。病程2～9 d，平均5.3 d。14例輸液保守治療期間出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，4例未經(jīng)系統(tǒng)診治，2例以胃腸型感冒在小兒內(nèi)科門診輸液治療腹痛發(fā)熱癥狀加重轉(zhuǎn)至小兒外科。所有患兒經(jīng)腹部彩超(17例)或CT檢查(5例)顯示右下腹不均質(zhì)包塊，包塊最小5 cm×5 cm×8 cm，最大10 cm×12.5 cm×15 cm。白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.9×109/L～2.8×109/L。

闌尾周圍膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：患兒有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹疼痛病史，查體右下腹壓痛，可捫及壓痛性包塊，B超或CT檢查提示右下腹不均質(zhì)包塊。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為闌尾周圍膿腫，排除嚴(yán)重心肺肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者，排除嚴(yán)重腸管擴(kuò)張或腹腔有嚴(yán)重瘢痕粘連影響腹腔鏡手術(shù)操作者。

1.2 方法

仰臥位，全身麻醉。于臍部、左中腹及下腹部分別置入5 mm trocar，建立人工氣腹，氣腹壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用吸引器、鈍頭抓鉗及電凝鉤。從側(cè)腹壁與膿腫粘連處開始鈍性分離，膿腫提起后再從網(wǎng)膜粘連疏松處鈍性分離進(jìn)入膿腔。電凝出血點(diǎn)，同時使用生理鹽水沖洗吸引。分離并切除闌尾，闌尾根部良好者，絲線結(jié)扎后電灼殘端。根部穿孔或壞死嚴(yán)重?zé)o法結(jié)扎者，8字縫合闌尾殘端后再做荷包包埋。腸壁水腫嚴(yán)重?zé)o法包埋時，利用附近腸脂垂或大網(wǎng)膜覆蓋殘端。闌尾粗大無法取出時更換10 mm trocar，若仍無法取出，可先裝于標(biāo)本袋內(nèi)，手術(shù)結(jié)束前擴(kuò)大臍部切口再取出。用37.0 ℃溫鹽水徹底仔細(xì)沖洗構(gòu)成膿腫壁的大網(wǎng)膜，再用溫鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮。腹腔污染嚴(yán)重患兒，再使用0.5%奧硝唑沖洗后吸凈。盆腔留置腹引管，術(shù)后2～3 d拔除。 取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

22例腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中未發(fā)生誤傷腸管情況。術(shù)中出血量(10.5±4.2)ml。手術(shù)時間(65.3±8.2)min。18例闌尾殘端結(jié)扎，3例殘端8字縫合后做荷包包埋，1例利用大網(wǎng)膜覆蓋殘端。5例闌尾從5 mm trocar可取出，10例更換10 mm trocar后取出，7例裝入標(biāo)本袋擴(kuò)大臍部切口后取出。術(shù)后病理：壞疽性闌尾炎，其中14例伴有穿孔。術(shù)中留取膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：Esbl(+)大腸埃希菌17例，Esbl(-)大腸埃希菌2例，Esbl(+)肺炎克雷伯菌1例，變形桿菌2例。術(shù)后給予頭孢替安靜脈輸液抗感染治療，耐酶菌患兒根據(jù)藥敏結(jié)果換用有效抗生素，未出現(xiàn)感染加重、擴(kuò)散等不良后果。術(shù)后住院(6.5±1.4)d。22例隨訪6～24個月，平均12個月，均未發(fā)生腹腔膿腫、殘端瘺、殘株炎或粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)日新月異，闌尾周圍膿腫已由傳統(tǒng)手術(shù)的禁忌證逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù)的相對適應(yīng)證。腹腔鏡手術(shù)視野寬廣，術(shù)中可以明確膿腫大小、膿腫壁的組成與厚薄，可直接進(jìn)入膿腔進(jìn)行操作，有效降低腹膜炎由局限向彌漫擴(kuò)散的風(fēng)險，并針對性地進(jìn)行手術(shù)，避免開腹手術(shù)因術(shù)野限制帶來的副損傷，術(shù)后發(fā)生粘連以及由此而引起的腹痛、腸梗阻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)方式[2]。腹腔鏡手術(shù)為治療早期闌尾周圍膿腫提供可能，闌尾周圍膿腫治療方式的選擇逐漸由保守治療向腹腔鏡手術(shù)治療轉(zhuǎn)變[3]。

目前，國內(nèi)對于闌尾周圍膿腫的治療觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。張宏武等[4]認(rèn)為治療首選靜脈輸液抗感染治療，有闌尾糞石再行二期闌尾切除術(shù)。Roach等[5]認(rèn)為病史超過5 d的闌尾周圍膿腫，靜脈輸液保守治療效果要好于一期手術(shù)治療。但張艷等[6]、胡海濤等[7]認(rèn)為2周內(nèi)闌尾周圍膿腫應(yīng)盡早手術(shù)。部分病人經(jīng)有效的保守治療后，遠(yuǎn)期仍可再次或者多次發(fā)生闌尾炎、闌尾周圍膿腫、腸粘連以及腸梗阻。對于部分膿腫較大，膿腫內(nèi)毒素侵襲力較強(qiáng)的患兒，保守治療可造成炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致患兒的嚴(yán)重消耗，影響腸功能恢復(fù)，引發(fā)多臟器功能衰竭，甚至危及生命[8]。本組患兒病程2～9 d，平均5.3 d，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)膿腫粘連致密而無法分離的情況，均成功分離膿腫并一期切除闌尾，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均未出現(xiàn)闌尾殘株炎、殘端瘺、腹腔膿腫及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。故我們認(rèn)為對于術(shù)前查體有以下情況皆可行腹腔鏡手術(shù)探查：①右下腹有固定壓痛、反跳痛；②腹部彩超或CT檢查證實(shí)右下腹不均質(zhì)包塊。

腹腔鏡治療小兒闌尾膿腫的手術(shù)難點(diǎn)在于分離膿腫。根據(jù)我們術(shù)中所見，闌尾膿腫位置常見以下4種類型：①盲腸前位膿腫居多，本組13例，闌尾被大網(wǎng)膜包裹后，與回腸及腹壁粘連形成膿腫，粘連不緊密，考慮與小兒大網(wǎng)膜發(fā)育較成人短，形成闌尾周圍膿腫往往包裹不嚴(yán)實(shí)有關(guān)。②盲腸下位或盆位膿腫也較常見，本組6例，闌尾與腹壁，直腸，甚至髂血管，子宮，卵巢粘連形成膿腫，由于膿腫位置偏低，操作空間較狹小。③盲腸后位膿腫較少，本組2例，術(shù)中見闌尾直接與盲腸，側(cè)腹壁粘連形成膿腫。④僅1例闌尾周圍膿腫完全被回腸包裹。術(shù)中分離粘連時一般從側(cè)腹壁開始，不易損傷周圍的組織臟器。遇到粘連嚴(yán)重，分離困難時，切勿盲目急躁，應(yīng)找到膿腫粘連最薄弱處進(jìn)行分離，盡量避免損傷水腫腸管或緊貼血管進(jìn)行分離；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)或疑似損傷腸管，輸尿管或重要血管，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；在進(jìn)入膿腔后應(yīng)一邊吸引一邊分離，注意避免細(xì)小糞石隨膿液流出至腹腔內(nèi)。切除闌尾后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無糞石殘留，徹底仔細(xì)沖洗腹腔并留置腹腔引流管。取出闌尾時，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況更換大口徑trocar或裝入標(biāo)本袋擴(kuò)大臍部切口后取出，避免片面追求小切口強(qiáng)行取出闌尾導(dǎo)致切口感染或闌尾組織遺留腹腔繼發(fā)感染。術(shù)后根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫正在逐步開展，具有安全可靠、損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9]，不失為治療小兒闌尾周圍膿腫的一種可行方法，值得在臨床推廣。

1 陳孝平，主編.外科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.568.

2 Whenlan RL, Flanklin M, Holubar SD, et al. Post operative cell mediated immune response is better preserved laparoscopic vs open colorectal resection in human. Surg Endosc,2003,17(6):972-978.

3 吳 博，崔華雷，王曉曄，等.小兒闌尾周圍膿腫的腹腔鏡手術(shù)治療.臨床兒外科雜志，2007，6(2)：40-41.

4 張宏武，賈 鈞，高陽旭，等.小兒闌尾周圍膿腫61例臨床分析.臨床小兒外科雜志，2012，11(5)：335-337.

5 Roach JP, Partrick DA, Bruny JL, et al. Complicated appendicitis in children: a clear role for drainage and delayed appendectomy. Am J Surg,2007,194(6):769-772.

6 張 艷，崔華雷.腹腔鏡治療小兒闌尾周圍膿腫適應(yīng)征的初步探討.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，20(1)：65-67.

7 胡海濤，趙 普.腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫31例.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11)：1049-1051.

8 林 勇.闌尾周圍膿腫臨床治療體會.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(18)：188-189.

9 易石堅(jiān)，王興群，趙振偉，等.腹腔鏡一期闌尾切除治療闌尾周圍膿腫的臨床研究.中國普通外科雜志，2010，19(9)：1051-1052.

ClinicalAnalysisof22CasesofPediatricPeriappendicuralAbscessTreatedwithLaparoscopicSurgery

ChenYufeng*,CuiHualei*,LiGuibin.

*Children’sClinicalSchool,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300134,China

Correspondingauthor:CuiHualei,E-mail:chlfjp@sina.com

ObjectiveTo explore the feasibility of laparoscopic surgery in the treatment of pediatric periappendicural abscess.MethodsA total of 22 cases of pediatric periappendicural abscess were treated with laparoscopic surgery from April 2013 to May 2016. In the operation, we performed the separation from the side of the abdominal wall and abscess adhesion, and then lifted the abscess for blunt separation into the abscess cavity. After the management of appendix stump, the abdominal cavity was washed and a peritoneal drainage tube was placed.ResultsLaparoscopic appendectomy was performed successfully in all the cases. No conversion to open laparotomy was needed. The operation time was (65.3±8.2) min, the intraoperative blood loss was (10.5±4.2) ml, and the postoperative hospitalization was (6.5±1.4) days. Follow-ups for 6-24 months (mean, 12 months) in the 22 cases found no complications, such as abdominal abscess, stump fistula, stump appendicitis or adhesive ileus.ConclusionThe application of laparoscopic surgery in the treatment of pediatric periappendicural abscess is feasible and safe.

Children; Periappendicural abscess; Laparoscopy

A

：1009-6604(2017)09-0787-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.007

2016-09-21)

(

2017-02-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

天津市衛(wèi)計(jì)委科技基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：2015KZ017)；天津市濱海新區(qū)衛(wèi)計(jì)委科技基金重點(diǎn)支持項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：2015BWKZ002)

**通訊作者，E-mail：chlfjp@sina.com

① (天津市第五中心醫(yī)院小兒外科，天津 300450)