成翠華 吳力群

（1 北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100016；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

吳力群教授從五臟論治小兒遺尿癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

成翠華1吳力群2

（1 北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100016；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

小兒遺尿癥為兒科臨床常見疾病，吳力群教授經(jīng)多年臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為小兒遺尿癥責(zé)之五臟。治療以益腎，方選自擬補(bǔ)腎遺尿方；健脾，方選補(bǔ)中益氣湯；宣肺，方選三拗湯；瀉肝，方用龍膽瀉肝湯；清心，方用黃連導(dǎo)赤散。藥物治療同時(shí)注重家庭護(hù)理干預(yù)。

遺尿癥；五臟論治；兒童

小兒遺尿癥為中醫(yī)兒科特色病種，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病主要責(zé)之腎與膀胱，為腎氣不固、膀胱虛寒而致。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科主任吳力群教授在總結(jié)前人理論的基礎(chǔ)上結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病應(yīng)根于五臟辨證論治，尤重腎、脾兩臟，兼以肺、肝、心。治療以益腎、健脾、宣肺、瀉肝、清心為法，選方得宜，療效顯著。筆者有幸成為吳力群教授的學(xué)術(shù)繼承人跟師學(xué)習(xí)三年，受益匪淺，現(xiàn)將吳師治療小兒遺尿癥的臨證思維及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 五臟論治，尤重腎、脾

1.1 以腎論治，重在溫腎益氣：腎為“先天之本”，主水液代謝，主封藏，司開闔，為主水之臟，水之下源。小兒“腎常虛”，先天稟賦不足，臟腑虧虛，則先天之精不足，氣血未充，腎氣不固，封藏失職，膀胱失約，則不能固攝尿液，故而遺尿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，在嬰兒期，排尿機(jī)制由脊髓反射完成，逐漸發(fā)展為腦干-大腦皮質(zhì)控制。腦為髓海，若腎臟虧虛則生髓不足，髓海不充，則大腦控制排尿反射的功能受損而出現(xiàn)遺尿癥狀。遺尿可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性較為多見，多有家族遺傳病史。兒童患有隱性脊柱裂與其患有遺尿癥有明顯的相關(guān)性，是遺尿癥發(fā)病的主要原因[1]。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨，腎精不足，則骨骼發(fā)育異常，形成先天隱性脊柱裂，脊柱裂處的軟組織向椎管內(nèi)突出、骨質(zhì)增生、炎癥均可壓迫脊神經(jīng)使排尿的神經(jīng)反射出現(xiàn)異常，出現(xiàn)遺尿、尿失禁。

腎陽氣虧虛癥候：睡中遺尿，尿多清長，醒后方覺，不易喚醒，神疲乏力，面白肢冷，腰腿酸軟，智力發(fā)育差，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治以溫腎益氣，方選自擬補(bǔ)腎遺尿方加減。藥用：桑螵蛸，補(bǔ)骨脂，烏藥，山藥，益智仁，菟絲子，金櫻子，麻黃，肉桂，以溫腎益氣，固精縮尿?yàn)榉ǎ槍?duì)本證患兒酌情加減，療效顯著。

1.2 以脾論治，重視健脾益氣養(yǎng)血：脾主運(yùn)化水濕，具有調(diào)節(jié)、維持人體水液代謝平衡的作用?！夺t(yī)宗必讀?水腫脹滿論》云：“脾土主運(yùn)行…轉(zhuǎn)輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾”。脾主運(yùn)化，為轉(zhuǎn)輸制水之臟，在人體水液的代謝過程中起樞紐作用?！端貑?經(jīng)脈別論》云：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，由此可見脾主運(yùn)化水濕是水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾為“后天之本”，“氣血生化之源”，脾臟受損則氣血生化乏源，氣不足則制水無力故遺尿，正如《靈樞?口問篇》所說：“中氣不足，溲為之變。”

脾臟虧虛證候：遺尿次頻，少氣懶言，神倦乏力，面黃少華，自汗出，納呆，便溏，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治以健脾益氣養(yǎng)血，方選補(bǔ)中益氣湯加減。一則健脾益氣，使后天生化有源；二則升提中氣，恢復(fù)中焦升降功能，水液得以運(yùn)化，故而遺尿自止。又因先天之腎和后天之脾是相資為用的[2]，故脾虛遺尿日久可致脾腎兩虛，治療多合縮泉丸以溫腎固澀。若先天腎虛，滋養(yǎng)后天乏力，可使脾虛；若后天脾弱，無力滋養(yǎng)先天，可致腎虛[3]。故治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證，可脾腎同治。1.3 以肺論治，重在宣肺：肺主行水，通調(diào)水道。肺位最高，其宣發(fā)肅降對(duì)體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)化及排泄具有調(diào)節(jié)作用。若肺氣素虛或久病受損則肺氣失于宣發(fā)肅降，行水功能受損，水道不能通調(diào)，出現(xiàn)水液輸布及排泄障礙，故而遺尿。

肺氣失宣證候：睡中遺尿，伴咳嗽，甚咳時(shí)遺溺，乏力氣促，舌淡苔薄，脈沉。治宜宣肺理氣，方選三拗湯加味。方中麻黃為君，有“提壺揭蓋”之功?！毒霸廊珪?遺溺》論：“若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者必須治氣，治腎者必須治肺?！敝赋隽酥畏螝獾闹匾?。麻黃專入于肺與膀胱經(jīng)，可使肺氣得以宣降，膀胱氣化得助，開合有度則小便正常。而麻黃的現(xiàn)代研究表明，麻黃中的麻黃堿有松弛膀胱壁和逼尿肌，收縮括約肌的作用。還可興奮大腦皮質(zhì)和皮下中樞，產(chǎn)生精神興奮作用，可提高喚醒意識(shí)，使患兒受膀胱充盈刺激時(shí)易自醒或易被喚醒，從而避免遺尿[4]。

1.4 以肝論治，重在瀉肝：肝主疏泄，具有疏通、條達(dá)周身氣機(jī)作用?？善胶鈪f(xié)調(diào)周身氣機(jī)的升降出入；協(xié)調(diào)脾胃升降樞紐之功能，促進(jìn)消化吸收；助心主血、肺朝百脈、脾統(tǒng)血的作用，維持氣血運(yùn)行；調(diào)暢三焦氣機(jī)，從而促進(jìn)脾運(yùn)化水濕、肺布散水津、腎氣化水液，以幫助調(diào)節(jié)水液代謝。若患兒平素急躁或痰濕體質(zhì)，可致肝經(jīng)郁熱，肝失疏泄，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，三焦失于通利，濕熱下迫膀胱而致遺尿，尿味臊臭，色黃量少，夜間磨牙，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治應(yīng)瀉肝清熱利濕，方選龍膽瀉肝湯加減。肝熱瀉，濕熱清則遺尿可除。

1.5 以心論治，重視清心、交通心腎：“心藏神”即心主神志，為人體生命活動(dòng)之中心。心可“任物”可接受、處理外界事物信息，進(jìn)行意識(shí)、思維活動(dòng)?！鹅`樞?邪客》論曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。指出心可指揮五臟六腑，使其功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，主宰人體的生命活動(dòng)。腎陽不能推動(dòng)腎水上交于心以滅心火，心火不能下交于腎以暖腎水則心腎不交而致夢(mèng)中遺尿。心腎不交者治以清心為主，交通心腎。方選黃連導(dǎo)赤散加減。

2 注重家庭護(hù)理干預(yù)治療

吳師在本病的治療過程中不僅注重藥物治療，還注重家庭護(hù)理干預(yù)治療。包括：①心理干預(yù)。臨床中多數(shù)患兒在精神緊張、受到責(zé)罰時(shí)癥狀加重，應(yīng)告訴家屬本病可治愈，要樹立信心。不能責(zé)罵、諷刺或處罰患兒，應(yīng)安慰并鼓勵(lì)，對(duì)此保密，從而減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。②行為干預(yù)。指導(dǎo)家屬養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如晚餐后控制飲水量，睡前排尿，睡前不宜過度興奮；進(jìn)行排尿訓(xùn)練，逐漸訓(xùn)練患兒延長排尿時(shí)間間隔，遺尿時(shí)間前喚醒患兒讓其主動(dòng)排尿。經(jīng)過藥物及家庭護(hù)理干預(yù)治療，多數(shù)患兒可治愈。遺尿癥的治療過程中，需要醫(yī)師、患兒及患兒家屬共同參與，家庭護(hù)理干預(yù)可起到至關(guān)重要的作用。

3 驗(yàn)案舉例

患者男性，5歲，2014年2月25日初診。以自幼夜間遺尿就診。現(xiàn)1周2～3次，尿量多，精神緊張或受斥責(zé)時(shí)出現(xiàn)尿失禁，小便清長，易疲乏，納差，腹脹滿，眠安，大便調(diào)。面黃少華，舌淡，苔白略厚，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)、微量元素及腰骶椎X線均未見異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性遺尿；中醫(yī)診斷：遺尿，脾腎虧虛證。治以：益腎溫陽，健脾益氣。方用：桑螵蛸10 g、補(bǔ)骨脂10 g、烏藥6 g、山藥10 g、益智仁10 g、菟絲子10 g、金櫻子10 g、麻黃6 g、肉桂6 g、雞內(nèi)金10 g、五味子10 g、焦山楂10 g、覆盆子6 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診：3月4日，情緒緊張時(shí)已無尿失禁，偶遺尿，次數(shù)較前減少，食欲稍增，晨起口中異味，日間精神萎靡，夜寐不安。舌淡紅，苔白略厚，脈沉細(xì)，上方加石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志6 g、白術(shù)10 g，繼服7劑。

三診：3月11日，訴無尿失禁及遺尿，咽干、咽癢，納眠可，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈略數(shù)。檢查：咽部充血，余（-）。上方去烏藥、肉桂，加玄參10 g、赤芍6 g、牛蒡子10 g、連翹10g 。繼服7劑，鞏固治療。

按：患兒自幼遺尿，尿量多、清長，并伴有尿失禁，均提示其腎陽不足、腎氣虧虛。面色少華，易疲乏，納差，腹脹滿則屬脾氣虛弱，舌淡，脈沉細(xì)均為脾腎虧虛之表現(xiàn)。故辨證為脾腎虧虛，治以益腎溫陽，健脾益氣，方予自擬補(bǔ)腎遺尿方加味。方中桑螵蛸、補(bǔ)骨脂溫腎助陽、納氣縮尿；烏藥溫腎散寒；山藥健肺、脾、腎三臟；益智仁溫脾暖腎；菟絲子、金櫻子固精縮尿；麻黃宣通肺氣；肉桂補(bǔ)火助陽。加雞內(nèi)金、焦山楂，消食化積開胃，覆盆子增強(qiáng)固精縮尿之功。二診時(shí)遺尿次數(shù)減少，口中異味，精神倦怠，加用石菖蒲、遠(yuǎn)志以醒神開竅，白術(shù)健脾益氣。三診時(shí)患兒已無遺尿，出現(xiàn)咽干、咽癢，脈數(shù)，查咽部充血，故減去大熱之烏藥、肉桂，加玄參、牛蒡子清熱利咽，赤芍清熱涼血，連翹利咽散結(jié)，清食積之內(nèi)熱。囑其家長注意患兒的心理調(diào)護(hù)及飲食、行為調(diào)理，防止病情反復(fù)。

[1] 黃秀鋒.遺尿癥與隱性遺尿癥與隱性脊柱裂的相關(guān)性分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(6):46.

[2] 楊季國.遺尿病證脾腎同治淺識(shí)[J].江西中醫(yī)藥,1995,26(4):34.

[3] 楊季國.調(diào)補(bǔ)脾腎治療小兒遺尿167例療效分析[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1993,17(5):26.

[4] 王建平.宣肺補(bǔ)腎湯治療小兒遺尿療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2010,26(12):830.

R256.54

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1671-8194（2017）29-0207-02