馬 超 孫耀光 田文鑫 佟宏峰 吳青峻 焦 鵬 于瀚博

(北京醫(yī)院胸外科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

·臨床論著·

單操作孔全胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)246例

馬 超*孫耀光 田文鑫 佟宏峰 吳青峻 焦 鵬 于瀚博

(北京醫(yī)院胸外科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

目的 探討單操作孔全胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 2013年9月～2016年6月完成單操作孔全胸腔鏡左肺上葉切除手術(shù)246例，其中234例肺癌，12例良性病變。采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。全部操作在胸腔鏡下完成。術(shù)者和助手均位于患者腹側(cè)，由術(shù)者完成全部操作。胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第8肋間長(zhǎng)1.5 cm，操作孔選擇腋前線第4或第5肋間長(zhǎng)3～4 cm，以乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)皮膚和肌肉或者使用切口保護(hù)套進(jìn)行顯露。主要解剖結(jié)構(gòu)處理順序?yàn)槿~裂、舌段和后段動(dòng)脈、舌段及上肺靜脈、支氣管、尖前段動(dòng)脈。肺癌患者均清掃縱膈淋巴結(jié)：4、5、6、7、8、9組。 結(jié)果3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。剔除3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，243例手術(shù)時(shí)間85～195 min，中位手術(shù)時(shí)間112 min；術(shù)中出血30～600 ml，(155±54)ml。234例肺癌淋巴結(jié)切除數(shù)量14～57枚，(21±6)枚。術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分1～9分，(3.5±1.9)分。術(shù)后總引流量350～1850 ml，中位引流量460 ml；術(shù)后帶胸管時(shí)間2～7 d，平均3 d。術(shù)后住院5～14 d，(7±2)d。隨訪至2016年6月，12例良性腫瘤隨訪1～30個(gè)月，中位時(shí)間20個(gè)月，全部存活；234例肺癌中，失訪37例，197例隨訪1～33個(gè)月，中位隨訪時(shí)間19個(gè)月，存活95例，死亡102例，死亡患者術(shù)后生存時(shí)間6～33個(gè)月，中位生存時(shí)間25個(gè)月。結(jié)論 單操作孔全胸腔鏡左肺上葉切除手術(shù)具有安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，而且可操作性強(qiáng)。

全胸腔鏡手術(shù)； 單操作孔； 肺葉切除

我科自2008年開(kāi)展胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以來(lái)，手術(shù)方式經(jīng)歷胸腔鏡輔助小切口、三孔法全胸腔鏡手術(shù)(complete video-assisted thoracoscopic surgery, cVATS)等階段，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，我科2013年9月開(kāi)始探討單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)。我們認(rèn)為在所有肺葉切除手術(shù)中，左肺上葉切除手術(shù)難度最大，原因如下：①左側(cè)只有斜裂，葉裂末端位置較低，如果切口選擇第4肋間，內(nèi)鏡切割縫合器處理葉裂時(shí)置入角度欠佳，同時(shí)存在一定程度的鏡像操作，導(dǎo)致手術(shù)難度加大；②左側(cè)胸腔手術(shù)時(shí)應(yīng)用左手操作會(huì)更加方便、合理，但絕大多數(shù)術(shù)者為右利手，更習(xí)慣于右手操作，從而導(dǎo)致手術(shù)難度加大；③左肺上葉尖前段動(dòng)脈位于上葉支氣管的后上方且二者之間常有粘連較致密的腫大淋巴結(jié)分布，在置入切割縫合器時(shí)容易發(fā)生血管壁撕裂導(dǎo)致大出血。2013年9月～2016年6月我科共完成單操作孔左肺上葉切除246例，已摸索出比較固定的手術(shù)流程，可操作性強(qiáng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組246例，男113例，女133例。年齡42～78歲，平均65歲。主訴：查體胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫物155例，痰中帶血45例，刺激性咳嗽33例，發(fā)熱10例，胸痛3例。病變部位：尖段106例，后段62例，前段58例，舌段20例。腫瘤全部為單發(fā)，直徑5 mm～6 cm，中位數(shù)2.2 cm，其中<1 cm結(jié)節(jié)46例，1～2 cm結(jié)節(jié)78例，>2 cm結(jié)節(jié)122例。斜裂分化完全32例，部分不全209例，肺裂完全未分化5例。術(shù)前臨床分期：Ⅰa期38例，Ⅰb期45例，Ⅱa期68例，Ⅱb期57例，Ⅲa期38例。術(shù)前均行心電圖、胸部CT、腹部B超、肺功能、血?dú)夥治龅葯z查，有高危因素者行超聲心動(dòng)檢查，有頭痛、頭暈等癥狀者加行頭顱核磁平掃或增強(qiáng),有骨痛癥狀者加行全身骨掃描、PET-CT等檢查。術(shù)前均未行放、化療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前臨床分期Ⅰ～Ⅲa期，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和手術(shù)切口 雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第8肋間長(zhǎng)1.5 cm。操作孔根據(jù)肺裂發(fā)育情況決定：如果肺裂發(fā)育完全或比較完全，選擇腋前線第4肋間；如果肺裂未發(fā)育或發(fā)育程度較差，為避免分離肺裂時(shí)鏡像操作過(guò)多，降低分離肺裂的難度，選擇腋前線第5肋間，切口長(zhǎng)3～4 cm，以乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)皮膚和肌肉或者使用切口保護(hù)套進(jìn)行顯露。

1.2.2 解剖性肺葉切除 全部操作在胸腔鏡下完成。術(shù)者和助手均位于患者腹側(cè)，由術(shù)者完成全部操作。主要解剖結(jié)構(gòu)處理順序?yàn)榉瘟?、舌段和后段?dòng)脈、舌段及上肺靜脈、支氣管、尖前段動(dòng)脈。肺癌患者均清掃縱隔淋巴結(jié)：4、5、6、7、8、9組，具體操作步驟如下：對(duì)于肺裂發(fā)育完全或比較完全的患者，我們首先處理肺裂，然后分離出舌段動(dòng)脈和后升支動(dòng)脈，于近心及遠(yuǎn)心端各結(jié)扎1道剪斷處理。鑒于舌段靜脈較細(xì)且與上肺靜脈有一定距離，先游離出舌段靜脈，然后在遠(yuǎn)心及近心端各結(jié)扎1道剪斷處理。游離出上肺靜脈，將腔鏡經(jīng)操作孔置入，將內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA，45-2.5,美國(guó)外科公司)經(jīng)腔鏡孔置入處理上肺靜脈。腔鏡回位。鑒于尖前段動(dòng)脈位于上葉支氣管的上后方且二者間經(jīng)常有腫大的淋巴結(jié)粘連二者，造成二者分離困難或者置入內(nèi)鏡切割縫合器時(shí)容易損傷動(dòng)脈，我們的體會(huì)是：先游離上葉支氣管，以電鉤于段支氣管分叉處離斷上葉支氣管，這時(shí)尖前段動(dòng)脈會(huì)得到良好顯露，經(jīng)操作孔置入內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA，45-2.5,美國(guó)外科公司)處理動(dòng)脈。再于支氣管殘端處兩端各縫1針，將殘端向上提起，經(jīng)腔鏡孔置入內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA，45-4.8,美國(guó)外科公司)處理上葉支氣管。最后經(jīng)腔鏡孔置入血管夾鉗將舌段靜脈、后升支動(dòng)脈、舌段動(dòng)脈以可吸收血管夾夾閉，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肺裂未發(fā)育或發(fā)育程度較差的患者，我們采用的方法有2種：一是經(jīng)舌段靜脈與下肺靜脈間進(jìn)行充分游離，清楚顯露下葉支氣管及基底段肺動(dòng)脈，于肺動(dòng)脈表面以血管鉗沿斜裂走行方向分離隧道至后縱膈，內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA，60-3.5,美國(guó)外科公司)由前向后逐漸打開(kāi)葉裂；二是采用逆行切除的方法，先處理靜脈，然后是動(dòng)脈和支氣管，最后處理葉裂，本組中肺裂完全未分化的患者采用的就是逆向切除。

2 結(jié)果

1例因腫瘤侵犯尖前段動(dòng)脈根部中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行肺動(dòng)脈成形術(shù)，2例因陳舊結(jié)核淋巴結(jié)鈣化導(dǎo)致動(dòng)脈無(wú)法游離中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)術(shù)后支氣管胸膜漏、活動(dòng)性出血、胸膜腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。剔除3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者，手術(shù)時(shí)間85～195 min，中位手術(shù)時(shí)間112 min；術(shù)中出血30～600 ml，(155±54)ml。術(shù)后病理：肺癌234例，其中腺癌165例，鱗癌50例，小細(xì)胞癌15例，大細(xì)胞癌2例，類癌2例；良性腫瘤12例，其中錯(cuò)構(gòu)瘤6例，結(jié)核3例，炎性假瘤2例，所謂的硬化性血管瘤1例。234例肺癌清掃淋巴結(jié)14～57枚，(21±6)枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)0～38枚，(4.1±1.5)枚；病理分期Ⅰa 23例，Ⅰb 34例，Ⅱa 50例，Ⅱb 49例，Ⅲa 78例。術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS)1～9分，(3.5±1.9)分。術(shù)后總引流量350～1850 ml，中位引流量460 ml；術(shù)后帶胸管時(shí)間2～7 d，平均3 d。術(shù)后住院5～14 d，(7±2)d。隨訪至2016年6月，12例良性腫瘤隨訪1～30個(gè)月，中位時(shí)間20個(gè)月，全部存活；234例肺癌中，失訪37例，197例隨訪1～33個(gè)月，中位隨訪時(shí)間19個(gè)月，存活95例，死亡102例，死亡患者術(shù)后生存時(shí)間6～33個(gè)月，中位生存時(shí)間25個(gè)月。

3 討論

手術(shù)是早、中期肺癌的首選治療方法。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)早在2006年就將VATS作為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。VATS肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2～4]，安全性和可行性雖然已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但手術(shù)流程仍在不斷探討和優(yōu)化過(guò)程中。隨著操作經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的改進(jìn)，同樣的操作流程已經(jīng)可以通過(guò)更少的孔道來(lái)完成[3～5]。

3.1 單操作孔相對(duì)于傳統(tǒng)三孔法的優(yōu)勢(shì)及不足

傳統(tǒng)三孔法采用3個(gè)切口：腔鏡孔、主操作孔、輔助操作孔。輔助操作孔一般位于腋后線-肩胛下角線間第7肋間，此切口入路進(jìn)胸由于需要經(jīng)過(guò)大圓肌、背闊肌、前鋸肌等肌群，肌肉血供豐富，損傷出血后較難止血；后背肋間隙較窄，造成器械活動(dòng)范圍受限、器械打開(kāi)受限并且容易造成肋間神經(jīng)及血管的壓榨和損傷，患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)該肋間神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)異常以及因疼痛造成的活動(dòng)受限[6,7]。單操作孔法由于棄用輔助操作孔而大大降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率[8，9]，但同時(shí)也導(dǎo)致操作難度增加、學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)[10]，所以我們建議在一定傳統(tǒng)三孔法的基礎(chǔ)上再進(jìn)行單操作孔法的訓(xùn)練。

我們認(rèn)為單操作孔法的不足主要在于以下兩點(diǎn)：①目前，我們使用的胸腔鏡器械均為直桿或略帶弧度的硬質(zhì)器械，在分離前胸壁粘連時(shí)或者置入切割縫合器時(shí)因操作區(qū)域與操作孔距離較近，受器械操作角度的限制導(dǎo)致操作難度較大。我們的經(jīng)驗(yàn)是可以通過(guò)將腔鏡放置于操作孔進(jìn)行觀察，將電鉤或切割縫合器經(jīng)腔鏡孔置入進(jìn)行操作的方法予以克服。②切除隆突下淋巴結(jié)時(shí)因肺組織的妨礙以及顯露不佳導(dǎo)致操作受限：我們的解決方法是在下葉支氣管后緣縱隔胸膜處縫1針牽引線向前牽拉，一是對(duì)肺組織有一定下壓效果，二是增加氣管和胸主動(dòng)脈間的距離以利于良好顯露氣管分叉，再加上合理運(yùn)用淋巴結(jié)鉗的弧度，從而保障操作的順利完成。

3.2 動(dòng)脈與靜脈的處理優(yōu)先順序

到目前為止，鮮有研究報(bào)道先處理動(dòng)脈的患者預(yù)后更差、生存期更短?；谝韵聨c(diǎn)考慮，我科目前在肺葉切除時(shí)優(yōu)先處理能方便處理的動(dòng)脈：一是腔鏡手術(shù)時(shí)對(duì)肺臟的擠壓較少，增加腫瘤轉(zhuǎn)移幾率的可能性不大；二是如果先處理靜脈，會(huì)造成肺淤血，這樣不但造成患者的隱性失血，而且會(huì)大大增加標(biāo)本取出的難度，在手術(shù)過(guò)程中顯露時(shí)調(diào)整肺的位置也會(huì)相對(duì)困難一些。當(dāng)然，單操作孔左肺上葉切除需要先處理上肺靜脈后再處理尖前段動(dòng)脈。我們只有在肺裂嚴(yán)重發(fā)育不全時(shí)才會(huì)選擇逆行切除或單向式切除[11]。

3.3 上葉支氣管的處理技巧

左肺上葉尖前段動(dòng)脈位于上葉支氣管的后上方且二者之間常有粘連較致密的腫大淋巴結(jié)分布，造成尖前段動(dòng)脈游離和顯露的困難。傳統(tǒng)三孔法可以從后肋間置入切割縫合器，但在單操作孔時(shí)，置入切割縫合器時(shí)容易發(fā)生血管壁撕裂導(dǎo)致大出血。我們先游離上葉支氣管，電鉤于段支氣管分叉處離斷上葉支氣管，由于動(dòng)脈與支氣管間常有腫大淋巴結(jié)，雖然造成了游離上的困難，此時(shí)反而起到保護(hù)動(dòng)脈的作用。支氣管離斷后尖前段動(dòng)脈會(huì)得到良好顯露，經(jīng)操作孔再置入GIA處理動(dòng)脈。支氣管殘端處兩端各縫合1針，將殘端向上提起，經(jīng)腔鏡孔置入GIA處理上葉支氣管。這種處理方法簡(jiǎn)單、安全，值得推廣。

3.4 手術(shù)器械的完善

胸腔鏡手術(shù)對(duì)器械的要求并不算高，但配備一套順手、合理的器械必會(huì)事半功倍。我們認(rèn)為以下兩套/件器械是必需的：一是雙關(guān)節(jié)套件，包含卵圓鉗、血管鉗、針持、淋巴結(jié)鉗等組件，可以利用較小的空間打開(kāi)器械，在單操作孔內(nèi)插入多個(gè)器械時(shí)仍可完成各種操作；二是電凝吸引器，將電鉤和吸引器做在一起，可同時(shí)完成電鉤和抽吸的功能，可騰出一只手操作卵圓鉗進(jìn)行各種顯露，該器械在我科由傳統(tǒng)三孔法改為單操作孔的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。另外，手術(shù)器械具有一定的弧度或角度十分必要，可以避免通過(guò)單一操作孔進(jìn)入胸腔時(shí)器械之間的互相影響。

3.5 手術(shù)切口的設(shè)計(jì)

目前，操作孔的肋間選擇主要取決于肺裂是否發(fā)育完全：如果肺裂發(fā)育完全或比較完全，選擇腋前線第4肋間；如果肺裂未發(fā)育或發(fā)育程度較差，為避免分離肺裂時(shí)鏡像操作過(guò)多，降低分離肺裂的難度，選擇腋前線第5肋間。切口以腋前線為宜，如果過(guò)度靠前，女性患者容易損傷乳腺組織，男性患者則離乳頭過(guò)近影響美觀，而且心臟的跳動(dòng)會(huì)對(duì)手術(shù)器械的操作產(chǎn)生一定的干擾。

總之，通過(guò)我科的不斷摸索，我們認(rèn)為單操作孔全胸腔鏡行左肺上葉切除是完全可行的，相對(duì)于傳統(tǒng)三孔法具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)手術(shù)流程的不斷優(yōu)化，相信今后單操作孔全胸腔鏡手術(shù)方式會(huì)成為主流術(shù)式。

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(修回日期：2017-01-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Single Utility Port Complete Video-assisted Thoracoscopic Surgery of Left Upper Lobectomy: Report of 246 Cases

Ma Chao, Sun Yaoguang, Tian Wenxin, et al.

Department of Thoracic Surgery, Beijing Hospital, National Center of Gerontology, Beijing 100730, China

Ma Chao, E-mail: mach9446@hotmail.com

Objective To explore the value of single utility port complete video-assisted thoracoscopic surgery of left upper lobectomy. Methods From September 2013 to June 2016, 246 patients (113 males and 133 females), including 234 cases of lung cancers (cTNM staging Ⅰ-Ⅲa) and 12 cases of benign diseases underwent single utility port completely video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy. All the procedures were conducted under general anesthesia with double lumen intubation. The thoracoscope was introduced through the 8th intercostal space on the midaxillary line．A 3-4 cm long utility incision was made on the 4th or 5th intercostal space on the anterior axillary line without rib spreading. The surgeon and the assistant stood on the ventral side of patient. The routine operative sequence was fissurae obliqua, lingular segmental artery, posterior segmental artery, lingular segmental vein, upper lobe pulmonary vein, upper lobe bronchus, apical and anterior segmental artery. Anatomic lobectomy was performed with systemic mediastinal lymph node dissection for lung cancer. Results All the procedures were carried out with no case of death or post-operative serious complications. Conversions to thoracotomy were required in 3 cases. Except these converted to thoracotomy, the surgical duration was 85-195 min (median, 112 min), the blood loss was 30-600 ml (mean, 155±54 ml). The number of lymph node resected was 14-57 (mean, 21±6) in 234 cases of lurg cancer. The post-operative pain scale was 1-9 points (mean, 3.5±1.9 points), the post-operative total drainage was 350-1850 ml (median, 460 ml), and the duration with thoracic tube was 2-7 d (mean, 3 d). The duration of post-operative hospital stay was 5-14 d (mean, 7±2 d). Follow-ups were carried out until June 2016. All the 12 cases of benign diseases survived during follow-ups for 1-30 months (median, 20 months). Among the 234 cases of lung cancer, there were 37 cases of lost of follow-up. Among the remaining 197 cases followed for 1-33 months (median, 19 months), there were 95 alive cases and 102 fatal cases. The post-operative survival time in the fatal cases was 6-33 months (median, 25 months). Conclusion Single utility port complete video-assisted thoracoscopic surgery of left upper lobectomy is safe,minimally invasive and easily operated.

Complete video-assisted thoracoscopic surgery; Single utility port; Lobectomy

A

1009-6604(2017)08-0680-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.002

2016-09-01)

*通訊作者，E-mail：mach9446@hotmail.com