余卓穎 翟文雯 綜述 李 民 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

余卓穎 翟文雯 綜述 李 民*審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)2007年由Blanco[1]首次提出，目前應(yīng)用于腹部手術(shù)、髖部手術(shù)等復(fù)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。與傳統(tǒng)軀干阻滯不同的是，QLB無法利用穿刺時(shí)針尖落空感，只能在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。超聲具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，定位更準(zhǔn)確，創(chuàng)傷更小，病人更能獲益。本文對(duì)超聲引導(dǎo)下不同入路QLB、臨床應(yīng)用與腹橫筋膜阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)的比較、不良反應(yīng)進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，探究QLB臨床研究及未來發(fā)展方向。

1 應(yīng)用解剖

前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層是由下胸部6對(duì)胸神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)支配。這些神經(jīng)前支離開各自的椎間孔后，在肋弓處越過肋緣，然后穿入側(cè)腹壁的肌肉組織，經(jīng)過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間，感覺神經(jīng)分支在腋中線發(fā)出皮神經(jīng)側(cè)支后，繼續(xù)在此平面向前，進(jìn)入腹直肌鞘，支配肌肉和皮膚，遠(yuǎn)至正中線。

2 超聲引導(dǎo)下不同入路QLB

超聲引導(dǎo)下后路TAPB，是將超聲探頭置于腋中線水平，看清各層腹部結(jié)構(gòu)后，探頭往后移，直至看見腹橫肌淺面的腰方肌，在腹壁肌肉與腰方肌之間注藥，可見藥物沉積在腹橫肌筋膜與腰方肌之間。Blanco[1]指出腹壁肌后方與腰方肌之間存在潛在間隙，將局麻藥注射到胸腰筋膜中層，可阻滯肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。由于這個(gè)潛在間隙位于腰方肌外側(cè)，因而命名為QLB1或外路QLB[1]。操作如下：患者仰臥位，將高頻線陣探頭放在Petit三角區(qū)域(位于腰區(qū)下部，以髂嵴為下邊，腹外斜肌的邊緣為前邊，背闊肌邊緣為后邊圍成)，找到腰方肌，針尖穿刺到腰方肌前外側(cè)腰方肌和腹橫筋膜交界，在此處注藥(圖1)。Murouchi等[2]采用此種入路測(cè)出阻滯平面為T7～T12，Parras等[3]測(cè)出阻滯平面為T10～L1。

圖1 不同入路QLB的解剖圖像，淺藍(lán)色為前路注藥點(diǎn)：腰大肌與腰方肌之間；紅色為后路注藥點(diǎn)：腰方肌后緣；深藍(lán)色為外路注藥點(diǎn)：腰方肌外側(cè)。QL：腰方肌；PM：腰大肌；灰線提示腹橫筋膜

為使局麻藥擴(kuò)散到胸椎旁間隙，Blanco在尸體上進(jìn)行的染料擴(kuò)散的研究中觀察到，在腰方肌和背闊肌之間注藥可使藥物向頭端擴(kuò)散更為可靠。這個(gè)位置更靠近后方，因而命名為QLB2或后路QLB。操作如下：仰臥位，低頻凸陣探頭找到腰方肌后緣，將局麻藥注射到腰方肌后腰筋膜內(nèi)三角(圖1)。用此入路行QLB，腰方肌可將針尖與腹膜分隔開，從而減小腹腔穿刺及腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4]。Spence等[5]采用此入路測(cè)出阻滯平面為T7～L1。

將局麻藥注射到腰方肌和腰大肌之間，深達(dá)胸腰筋膜的前層，命名為經(jīng)肌肉QLB、QLB3或前路QLB。操作如下：患者側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭垂直放在髂嵴上方，針尖從探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)方向穿過腰方肌，直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間，然后將局麻藥注射于此處的筋膜(圖1)。注藥后超聲上可見局麻藥將腰大肌下壓。

Carline等[6]通過施行QLB1、QLB2、QLB3，在尸體觀察染料的擴(kuò)散情況，QLB1和QLB2主要擴(kuò)散至TAPB包含的神經(jīng)，有時(shí)能擴(kuò)散至腹側(cè)周圍皮膚組織以及背部深部肌肉。行QLB3時(shí)均能擴(kuò)散至L1～L3神經(jīng)根分布區(qū)域，且能擴(kuò)散至腰大肌及腰方肌，提示QLB3阻滯平面最廣。該實(shí)驗(yàn)在5例防腐尸體上進(jìn)行，要深入理解QLB的機(jī)制，研究者建議在更大數(shù)量的尸體上進(jìn)行染料擴(kuò)散的研究。

3 單次及連續(xù)QLB

單次QLB常用0.25%左布比卡因、0.125%布比卡因或0.25%羅哌卡因20～30 ml或0.2 ml/kg，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間18～24 h，或持續(xù)48 h以上[4,7～9]。通過放置導(dǎo)管可進(jìn)行連續(xù)QLB，延長(zhǎng)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。操作者多在置管前推注一定量的局麻藥，導(dǎo)管置管長(zhǎng)度超出針尖4～5 cm[10～12]，放置導(dǎo)管后可通過患者自控方式給藥。

4 臨床應(yīng)用

目前，QLB主要用于剖宮產(chǎn)、髖部手術(shù)、腹部手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。此外，還可以用于疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的治療。復(fù)合其他神經(jīng)阻滯的方法，可以進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。

4.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

此處討論的剖宮產(chǎn)手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉。Blanco等[4]在50例剖宮產(chǎn)術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照研究中，分為2組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下QLB，實(shí)驗(yàn)組給予0.125%布比卡因，對(duì)照組給予生理鹽水。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6 h(2.0 mg vs. 7.0 mg ，P=0.001)、12 h (8.0 mg vs. 14.0 mg ，P=0.002)患者自控靜脈嗎啡使用量明顯降低，術(shù)后6、12、24、48 h嗎啡需要量減少。實(shí)驗(yàn)組靜息痛較對(duì)照組在術(shù)后4 h(中位數(shù)：0分 vs.3分，P=0.0001)、6 h(中位數(shù)：0分 vs.4分，P=0.0001)、12 h(中位數(shù)：0分 vs.3分，P=0.0001)、48 h(中位數(shù)：0分 vs.0分，P=0.004)明顯減輕，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)痛在術(shù)后4 h(中位數(shù)：0分 vs.3分，P=0.0001)、6 h(中位數(shù)：0分 vs 4分，P=0.0001)、12 h(中位數(shù)：0分 vs.4分，P=0.0001)、24 h(中位數(shù)：2分 vs.4分，P=0.006)、48 h(中位數(shù)：0分 vs.2分，P=0.004)較對(duì)照組明顯減輕。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式可引起瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[13]，QLB可提供持續(xù)到術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛效果，且不引起相關(guān)不良反應(yīng)，有一定優(yōu)勢(shì)。Sebbag等[8]對(duì)3例剖宮產(chǎn)術(shù)后行QLB，患者術(shù)后最初24 h內(nèi)不需要額外的嗎啡，且NRS<6分。

TAPB可以在達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，節(jié)省嗎啡用量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛舒適度[14]。Blanco等[9]對(duì)76例剖宮產(chǎn)術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照研究中，實(shí)驗(yàn)組行QLB，對(duì)照組行TAPB，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后12、24、48 h嗎啡累積使用量少于對(duì)照組，2組術(shù)后4、6 h無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究觀察至術(shù)后48 h，認(rèn)為QLB較TAPB更能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈用嗎啡的使用量。

4.2 胃腸道手術(shù)后鎮(zhèn)痛

目前，尚無QLB用于胃腸道手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，只見個(gè)案報(bào)告。Cardoso等[15]報(bào)道1例化膿性腹膜炎行開腹胃切除手術(shù)，應(yīng)用QLB2可減輕術(shù)后疼痛而避免阿片類藥物的使用；Shaaban等[10]報(bào)道1例行直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)后因使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛引起呼吸抑制，后行雙側(cè)連續(xù)QLB補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，明顯減少阿片類藥物用量。此外，QLB還可用于疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的治療[16]。對(duì)阿片類藥物效果差、血小板減少癥的疝修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛患者，QLB擴(kuò)散范圍廣、安全可靠，可作為此類病人疼痛治療的一種選擇。胃腸道手術(shù)后疼痛不僅包括手術(shù)切口引起的皮膚痛，還包含內(nèi)臟痛。QLB后局麻藥擴(kuò)散廣泛，可能阻滯腹壁神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)傳入通路，因此，QLB對(duì)腹壁疼痛及內(nèi)臟痛可能有一定作用[17]。后續(xù)可進(jìn)行相關(guān)研究以明確QLB對(duì)胃腸道手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。

4.3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛

有研究[11，12，18]采用連續(xù)QLB3的方法，為全髖關(guān)節(jié)置換患者提供更長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不引起患者肌力減弱，在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景。由于L1、L2出椎間孔形成腰叢前亦在胸腰筋膜與腹內(nèi)筋膜之間走行，在此注藥，可以部分阻滯由L2分出的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)。因此，QLB作為一種軀干阻滯，能用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛[12]。目前，尚無此方面隨機(jī)對(duì)照研究說明QLB對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的影響，今后可進(jìn)一步完善。

4.4 下肢手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛

Ueshima等[19]報(bào)道1例QLB3用于股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉，認(rèn)為QLB3可能會(huì)阻滯腰叢從而完成手術(shù)。由于QLB的鎮(zhèn)痛范圍可達(dá)T10～L1，可完成股動(dòng)脈搭橋手術(shù)的麻醉[20]。對(duì)于椎管內(nèi)麻醉禁忌或穿刺失敗、全麻風(fēng)險(xiǎn)高的患者，此方法可減少相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，利于患者康復(fù)。

5 與TAPB的比較

作為新型的軀干阻滯，QLB較TAPB有一定的優(yōu)勢(shì)。Blanco等[9]對(duì)76例剖宮產(chǎn)術(shù)后隨機(jī)對(duì)照研究表明，至術(shù)后48 h QLB較TAPB更能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈用嗎啡的使用和需求量。Murouchi等[2]對(duì)11例全麻下腹腔鏡卵巢手術(shù)采用QLB，與既往對(duì)類似患者行TAPB的研究[21]相比，QLB患者術(shù)后第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間較TAPB延長(zhǎng)；大部分患者QLB平面為T7～T12，TAPB的阻滯平面僅為T10～T12。可見，使用相同劑量的羅哌卡因，QLB持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，阻滯平面更廣。

6 不良反應(yīng)

目前，有關(guān)QLB不良反應(yīng)的報(bào)道很少。Wikner[7]對(duì)1例婦科腹腔鏡手術(shù)行QLB1，術(shù)后出現(xiàn)髂腰肌可能還包括股四頭肌肌力的下降，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)大約18 h，可能是由于局麻藥擴(kuò)散到L2椎旁間隙或者腰叢，建議日間手術(shù)的患者在行QLB前應(yīng)權(quán)衡利弊。Sá等[22]對(duì)2例全胃、部分結(jié)腸切除行QLB2，阻滯后30～40 min出現(xiàn)明顯的血壓下降、心率增快，排除其他因素，認(rèn)為可能與局麻藥向椎旁間隙、硬膜外間隙擴(kuò)散引起交感阻滯相關(guān)，通過加快補(bǔ)液、應(yīng)用麻黃堿處理使循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)，提示QLB時(shí)應(yīng)警惕這一并發(fā)癥的發(fā)生。至今尚無QLB導(dǎo)致局麻藥中毒或感染等并發(fā)癥的報(bào)道?？偟膩碚f，QLB是一項(xiàng)較為安全的神經(jīng)阻滯技術(shù)。

QLB是一項(xiàng)新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，目前主要用于剖宮產(chǎn)、胃腸道手術(shù)后鎮(zhèn)痛及髖部手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。此外，QLB還可以用于慢性疼痛治療。復(fù)合其他神經(jīng)阻滯的方法，可以拓展QLB的臨床應(yīng)用范圍，與目前臨床上應(yīng)用較廣的傳統(tǒng)TAPB比較，QLB阻滯平面更廣，適用范圍更廣。因此，可以預(yù)期QLB將在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。

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(修回日期：2017-07-02)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A

1009-6604(2017)08-0725-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.015

2017-05-04)

*通訊作者，E-mail:liminanesth@aliyun.com