李 偉 張文濤 江長青 陳 鵬 李九群 任時香 伍 曉

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，深圳 518036)

·臨床論著·

肩峰下鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合氟比洛芬酯用于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機對照研究

李 偉 張文濤 江長青 陳 鵬 李九群 任時香 伍 曉*

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，深圳 518036)

目的 評價肩峰下置羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合靜脈注射氟比洛芬酯用于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛效果。 方法2013年4月～2015年9月105例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后隨機分為3組進行鎮(zhèn)痛，分別為肩峰下置鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛組(S組)，羅哌卡因150 mg肩峰下置自控鎮(zhèn)痛泵；氟比洛芬酯組(I組)，靜脈給予氟比洛芬酯100 mg；肩峰下置鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合靜脈氟比洛芬酯注射鎮(zhèn)痛組(S+I組)，聯(lián)合前二者用藥，術(shù)后進行康復(fù)鍛煉。觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生及切口情況，進行術(shù)后8 h和1、3、14 d疼痛數(shù)字分級法(numeric pain intensity scale,NPIS)評分和肩關(guān)節(jié)功能評分(American shoulder and elbow surgeons scale, ASES)。 結(jié)果3組術(shù)后8 h和1、3、14 d NPIS評分有顯著性差異(P=0.000)，其中 S+I組明顯低于S組和I組(P<0.05)，S組明顯低于I組(P<0.05)。3組間術(shù)后8 h、1 d、3 d、14 d ASES評分有顯著性差異(P=0.000)，其中S+I組明顯優(yōu)于S組和I組(P<0.05)，S組優(yōu)于I組(P<0.05)。3組不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，發(fā)生率為16.2%(17/105))，S組明顯低于S+I組和I組(χ2=4.590，P=0.032；χ2=4.590，P=0.032)。術(shù)后2周隨訪患者肩關(guān)節(jié)切口無感染和紅腫。 結(jié)論 肩峰下置羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合靜脈注射氟比洛芬酯安全，肩外科手術(shù)后及早期康復(fù)鍛煉鎮(zhèn)痛效果好，無感染，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

肩峰下； 自控鎮(zhèn)痛； 氟比洛芬酯； 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者清醒時常劇烈疼痛，不敢進行早期康復(fù)鍛煉，使患者關(guān)節(jié)囊攣縮或粘連，影響手術(shù)效果。因此，如何緩解術(shù)后早期疼痛對于肩外科術(shù)后患者顯得尤為重要[1]。臨床上采取各種方法進行鎮(zhèn)痛，如自控靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服藥物或靜脈藥物治療，都取得一定效果，但在手術(shù)創(chuàng)面局部直接鎮(zhèn)痛可以減少藥物用量，達到更好效果。針對肩關(guān)節(jié)術(shù)后患者疼痛特點及鎮(zhèn)痛藥物的特點，我們采用肩峰下置鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合氟比洛芬酯用于肩關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會批準(批文號：20130406)。病例選擇標準：①診斷為原發(fā)性凍結(jié)肩或肩峰撞擊征，經(jīng)過嚴格非手術(shù)治療半年以上癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，需要進行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)中需要進行肩峰成形及肩峰下滑囊清理術(shù)；②自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①既往有肩關(guān)節(jié)病史及手術(shù)史；②就診前有長期服用鎮(zhèn)痛藥史、長期飲酒史、肝腎功能損傷或存在活動性消化道潰瘍等；③既往有糖尿?。虎芡瑫r接受其他治療，可能會干擾療效觀察者。選擇我院2013年4月～2015年 9月105例，按患者入院順序編號，采用隨機數(shù)字表分為肩峰下置鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛組(S組)，氟比洛芬酯組(I組)，肩峰下置鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合靜脈氟比洛芬酯注射鎮(zhèn)痛組(S+I組)，每組各35例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

全麻氣管插管，肩關(guān)節(jié)鏡檢查，行肩峰下滑囊清理及肩峰成形術(shù)。術(shù)后S、S+I組鎮(zhèn)痛泵藥物引流管由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中關(guān)節(jié)鏡視野下準確置入肩峰下間隙(圖1A)。鎮(zhèn)痛泵由麻醉醫(yī)師術(shù)后給S、S+I組患者配戴，由 100 ml生理鹽水、羅哌卡因150 mg，患者背景劑量2 ml/h(鎮(zhèn)痛泵每小時輸注入體內(nèi)的藥量)，自控鎮(zhèn)痛劑量0.5 ml，負荷劑量0.1 mL/kg，鎖定時間15 min，在手術(shù)結(jié)束后將泵的藥物通過引流管流入肩峰下(圖1B)；I組、S+I組在術(shù)后30 min內(nèi)由靜脈給予氟比洛芬酯100 mg，1次/d，使用3 d。

術(shù)后8 h 3組開始肩周肌等長收縮訓(xùn)練(聳肩、握拳、繃緊肌肉)，鐘擺練習(xí)，被動和助力活動度練習(xí)(仰臥位棍棒操)，每日多組訓(xùn)練(可忍受，不限量)，盡量擴展其活動范圍，使其盡可能達到正常范圍；同時逐漸進行主動活動度練習(xí)(前屈，外旋，手指爬墻)(圖1C)，抗阻力練習(xí)(彈力帶)；恢復(fù)完全活動后，保持肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，繼續(xù)上肢柔韌性和耐力訓(xùn)練，繼續(xù)等速肌力訓(xùn)練和測試，軀干和下肢的練習(xí)。訓(xùn)練3～5 d后視患者疼痛情況拔除鎮(zhèn)痛泵并出院。出院前確定病人和家屬已經(jīng)了解出院后的康復(fù)計劃，并能較好地執(zhí)行，指導(dǎo)病人根據(jù)康復(fù)手冊采取不同的康復(fù)方案。術(shù)后2周門診復(fù)查觀察切口情況，換藥拆線。

1.3 觀察指標

治療后8 h和1、3、14 d進行疼痛數(shù)字分級法(numeric pain intensity scale，NPIS)評分，方法為用一把刻有0～10分的標尺，0分代表不痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；治療前和治療后8 h和1、3、14 d進行肩關(guān)節(jié)功能評分(American shoulder and elbow surgeons scale, ASES)[2]；治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)及術(shù)后2周切口情況。

圖1 肩峰下鎮(zhèn)痛泵放置及使用情況 A.在肩峰成形及滑囊清理后將鎮(zhèn)痛泵置入肩峰下，可見在肩峰下置入的麻醉管；B.患者可以自控調(diào)節(jié)肩峰下鎮(zhèn)痛泵劑量；C.患者帶肩峰下鎮(zhèn)痛泵進行康復(fù)鍛煉

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 NPIS 評分比較

3組間術(shù)后8 h和1、3、14 d存在明顯差異(P=0.000)，其中S+I組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于S組和I組(P<0.05)，S組優(yōu)于I組(P<0.05)，見表 2。S、I組組內(nèi)不同時點兩兩比較P值均=0.000；S+I組組內(nèi)比較：術(shù)后8 h與術(shù)后1 d比較P=0.001，其余不同時點兩兩比較P值均=0.000。

表2 肩關(guān)節(jié)術(shù)后不同時間點疼痛NPIS評分比較 分

2.2 不良反應(yīng)

未發(fā)生局麻藥中毒癥狀及皮膚瘙癢，術(shù)后惡心、嘔吐17例，發(fā)生率16.2%(17/105)，其中I組8例，S+I組8例，S組1例，3組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=6.878，P=0.032)，I組與S+I組無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)，但2組不良反應(yīng)均明顯多于S組(χ2=4.590，P=0.032；χ2=4.590，P=0.032)。2周后門診復(fù)查，患者切口無紅腫、硬結(jié)、滲出，肩關(guān)節(jié)無感染癥狀。

2.3 肩關(guān)節(jié)功能ASES評分

3組間術(shù)后8 h和1、3、14 d ASES評分均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，見表3，其中S+I組術(shù)后ASES評分最高，明顯高于S組和I組(P<0.05)，S組高于I組(P<0.05)。S組組內(nèi)不同時點兩兩比較P值均=0.000；I組組內(nèi)不同時點比較：術(shù)前與術(shù)后8 h比較P=0.003，術(shù)后1 d與術(shù)后3 d比較P=0.001，其余不同時點兩兩比較P值均=0.000；S+I組組內(nèi)比較：術(shù)后1 d與術(shù)后3 d比較P=0.001，其余不同時點兩兩比較P值均=0.000。

表3 肩關(guān)節(jié)術(shù)后不同時間點ASES評分比較 分

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩部損傷的滑膜、軟骨和韌帶等組織引起局部血管擴張，通透性增加，組織水腫，白細胞增高，作用于周圍神經(jīng)疼痛感受器引起劇烈疼痛。肩關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物很多是口服阿片類強鎮(zhèn)痛藥物，對運動痛的療效較差，不良反應(yīng)多。

羅哌卡因是一種新型酞胺類長效局麻藥，獨特優(yōu)點為感覺與運動阻滯的分離、低心臟毒性與神經(jīng)毒性，體外神經(jīng)標本表明對于粗神經(jīng)纖維布比卡因和羅哌卡因具有相同的阻滯作用，但對于細神經(jīng)纖維的作用羅哌卡因更強[3]；羅哌卡因具有血管收縮作用，因而減少血漿吸收，延長麻醉藥的效能。因此，廣泛應(yīng)用于局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、分娩鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

在術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究中，羅哌卡因在胸腰椎手術(shù)的切口創(chuàng)面通過局部置泵給藥，與靜脈給藥一樣有良好的鎮(zhèn)痛效果，但明顯減少腹瀉、嘔吐等并發(fā)癥[4]。在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中，由于行肩峰下滑囊清理及肩峰成形術(shù)，在肩峰下有一定創(chuàng)面及空間，為局部給藥提供良好條件。Convery等[5]研究結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注入羅哌卡因100 mg與注射布比卡因的鎮(zhèn)痛效果相同，羅哌卡因150 mg提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Rokhtabnak等[6]研究顯示羅哌卡因在膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射不僅可以鎮(zhèn)痛，還有良好鎮(zhèn)靜作用。局部麻醉藥用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛效果確切，但由于作用時間較短，需要與其他藥物聯(lián)合使用以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛的目的。仍有單個病例顯示羅哌卡因若直接用于關(guān)節(jié)腔可能對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生一定細胞毒性，但比布比卡因和利多卡因要小得多[7]，但證據(jù)仍不確切。本研究將鎮(zhèn)痛泵置于肩峰下間隙，避免進入關(guān)節(jié)腔損傷關(guān)節(jié)軟骨，肩峰下封閉也常將此藥物注射于肩峰下間隙，因此，有良好的安全性。本研究單獨采用肩峰下置羅哌卡因泵鎮(zhèn)痛的病例中，無不良反應(yīng)。

氟比洛芬酯為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛機制是抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，減少前列腺素等的合成，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫，從而減少由此引起的疼痛刺激向中樞傳遞，以達到鎮(zhèn)痛效果，同時不抑制呼吸、不影響麻醉深度及術(shù)后蘇醒[8]。氟比洛芬酯也是一種非選擇性的環(huán)氧化酶抑制劑，在抑制環(huán)氧化酶-2活性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時對胃腸道可能有一定刺激作用，但惡心、嘔吐的發(fā)生率較低[9]，也因此靜脈注射氟比洛芬酯可單獨鎮(zhèn)痛，也常和利多卡因、舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用[10，11]，或者與靜脈自控鎮(zhèn)痛泵一起使用[12]，提高鎮(zhèn)痛效果。本研究就采用與局部創(chuàng)面自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合使用，用量少，副作用也少。

本研究結(jié)果顯示單獨局部采用羅哌卡因麻醉藥或單獨靜脈給予氟比洛芬酯，都有一定鎮(zhèn)痛效果，但S組仍比I組效果好，可能由于羅哌卡因直接作用于術(shù)后滑膜切除后的疼痛創(chuàng)面，局部藥物濃度大，同時是一種自控性，患者對鎮(zhèn)痛更有信心。

嚴格的術(shù)后功能鍛煉是保證手術(shù)效果的重要內(nèi)容[13]，尤其術(shù)后第1天[14]，但太多患者因術(shù)后疼痛或恐懼疼痛而不愿進行功能鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者早期康復(fù)鍛煉，因此，本研究特別關(guān)注鎮(zhèn)痛后帶來術(shù)后效果的評估。本研究結(jié)果顯示術(shù)后ASES評分S+I組明顯優(yōu)于S組或I組(P<0.05)，S組明顯優(yōu)于I組(P<0.05)，顯示肩峰下置泵鎮(zhèn)痛的良好效果，其中二者聯(lián)合使用效果最好?；颊哌€可以根據(jù)自己疼痛的情況控制羅哌卡因，使患者更有信心地減少疼痛恐懼，積極地進行早期功能鍛煉，滿意度提高。I、S組都有一定的鎮(zhèn)痛效果和利于早期康復(fù)鍛煉，但S+I組不僅可以達到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且還可以達到良好的早期康復(fù)效果，同時不良反應(yīng)發(fā)生率低，切口無感染，安全性高。

本研究不足之處在于病例數(shù)量少，只是選擇幾個常見肩關(guān)節(jié)病種且行肩峰下滑囊清除和肩峰成形術(shù)，沒有對復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)疾病進行進一步細化研究；同時，沒有對患者進行長期隨訪，沒有就藥物對肩峰下各組織或肩關(guān)節(jié)愈合過程產(chǎn)生的影響深入研究。

1 徐建國，主編.疼痛藥物治療學(xué).北京: 人民衛(wèi)生出版社，2007.264-266.

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14 陳啟明,主編.實用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.380.

(修回日期：2017-06-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Subacromial Patient-controlled Anesthetics with Intravenous Flurbiprofen Axetil for Postoperative Analgesia of Arthroscopic Shoulder Surgery: a Randomized Controlled Trial

Li Wei, Zhang Wentao, Jiang Changqing, et al.

Department of Sports Medicine, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

Wu Xiao, E-mail: szwx_2016@126.com

Objective To evaluate the effect of subacromial patient-controlled anesthetic pump with intravenous flurbiprofen axetil for postoperative analgesia of arthroscopic shoulder surgery. Methods A total of 105 patients were randomly divided into 3 groups with 35 cases in each group: the subacromial patient-controlled analgesic (S) group, the intravenous flurbiprofen axetil (I) group, and the subacromial patient-controlled analgesic with intravenous flurbiprofen axetil (S+I) group. In the S group, the patients were treated with subacromial patient-controlled anesthetics of 150 mg ropivacaine; in the I group, the patients were treated with intravenous 100 mg flurbiprofen axetil; in the S+I group, the patients were treated with subacromial patient-controlled anesthetics of 150 mg ropivacaine and intravenous 100 mg flurbiprofen axetil. The pain was regularly assessed by numeric pain intensity scale (NPIS) and the function of shoulder was regularly assessed by American shoulder & elbow surgeon score (ASES) at 8 h, 1 day, 3 days, and 14 days. Results The three groups had significant difference in the postoperative NPIS at 8 h, 1 day, 3 days, and 14 days after operation (P=0.000). The scores were lower in the S+I group than the I group and the S group (P<0.05), and lower in the S group than the I group (P<0.05). The three groups had significant difference in the postoperative ASES at 8 h, 1 day, 3 days, and 14 days (P=0.000). The scores were higher in the S+I group than the I group and the S group (P<0.05), and higher in the S group than the I group (P<0.05). The side effects included nausea and vomiting. The incidence was 16.2% (17/105). No infection or reddening welt was found. Conclusion The subacromial patient-controlled anesthetics of ropivacaine with intravenous flurbiprofen axetil has good analgesia effect and low incidence of side effects after arthroscopic shoulder surgery.

Subacromial; Patient-controlled analgesia; Flurbiprofen axetil; Arthroscopic shoulder surgery; Postoperative analgesia

A

1009-6604(2017)08-0691-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.005

2016-06-03)

*通訊作者，E-mail：szwx_2016@126.com