鐘羽翔 麥 源 黃劍華 韋 巍 徐戰(zhàn)平

(廣東省佛山市中醫(yī)院泌尿外科，佛山 528000)

·臨床研究·

兩種路徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的比較

鐘羽翔 麥 源 黃劍華 韋 巍 徐戰(zhàn)平*

(廣東省佛山市中醫(yī)院泌尿外科，佛山 528000)

目的 比較兩種路徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。 方法 回顧性分析2015年6月～2016年10月47例輸尿管上段單發(fā)嵌頓性結(jié)石資料，結(jié)石長徑>1.5 cm。22例行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(laparoscopic ureterolithotomy，LU)，25例后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間。 結(jié)果 LU組22例手術(shù)均獲成功；RLU組手術(shù)成功21例，1例術(shù)中結(jié)石遷移到腎盂，后腹腔鏡下腎盂切開取出，3例輸尿管周圍炎導(dǎo)致嚴(yán)重粘連無法找到輸尿管而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。與RLU組相比，LU組手術(shù)時(shí)間短[(74.5±8.1)min vs. (87.3±9.9)min，t=-4.636，P=0.000]，但術(shù)后排氣晚[(2.4±1.2) d vs. (1.6±0.9)d，t=2.394，P=0.021]。2組出血量、住院時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 LU和RLU都是安全有效的，LU相對(duì)RLU手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)于位置偏低的輸尿管上段結(jié)石更有優(yōu)勢，二者均是理想的手術(shù)方式。

輸尿管結(jié)石； 腹腔鏡； 后腹腔鏡； 輸尿管切開取石術(shù)

大多數(shù)輸尿管結(jié)石通過體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)能取得滿意的療效。但對(duì)于輸尿管中上段較大的嵌頓型結(jié)石，尤其結(jié)石停留時(shí)間較長，結(jié)石被息肉包裹，ESWL、URL成功率不高，PCNL易出血、感染[1,2]，腹腔鏡及開放輸尿管切開取石術(shù)是主要術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)包括經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(laparoscopic ureterolithotomy，LU)和經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，基本能夠取代開放手術(shù)[3]，不但可以作為ESWL、URL及PCNL手術(shù)失敗的補(bǔ)救措施，也可以作為長徑>1.5 cm輸尿管嵌頓結(jié)石的常規(guī)手術(shù)方案[4]。本研究回顧性分析2015年6月～2016年10月我院47例輸尿管單發(fā)長徑>1.5 cm嵌頓性結(jié)石資料，其中行LU 22例，RLU 25例，比較2種入路的手術(shù)效果，為臨床選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)B超、IVP或CT檢查確診輸尿管上段單發(fā)嵌頓結(jié)石，長徑>1.5 cm。

腹腔鏡路徑由不同術(shù)者選擇。LU組22例中5例結(jié)石位置偏低，靠近髂嵴或低于髂嵴；2例腹腔鏡膽囊切除術(shù)史，2例剖宮產(chǎn)史。RLU組25例中，排除1例術(shù)中結(jié)石遷移到腎盂，后腹腔鏡下腎盂切開取出，3例輸尿管周圍炎導(dǎo)致嚴(yán)重粘連無法找到輸尿管而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，余21例完成手術(shù)，納入本研究與LU組進(jìn)行比較；剖宮產(chǎn)史1例。2組性別、年齡、結(jié)石大小等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

LU組：全麻，健側(cè)臥位，稍向后傾。平臍腹直肌外緣(A點(diǎn))置氣腹針，CO2氣腹壓力12 mm Hg，置10 mm trocar和腹腔鏡，檢查腹腔臟器有無損傷?；紓?cè)鎖骨中線離A點(diǎn)約10 cm處(B點(diǎn))置5 mm trocar，腹直肌旁A點(diǎn)上方(C點(diǎn))置10 mm trocar。也可根據(jù)結(jié)石部位不同而適當(dāng)調(diào)整trocar位置。切開腎結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸向?qū)?cè)游離。切開后腹膜、腎周筋膜，找到輸尿管和結(jié)石。游離周圍組織，于結(jié)石稍上方切開輸尿管，將結(jié)石取出。若有息肉予以剪除并送病理檢查。置入雙J管，可吸收薇喬線縫合輸尿管。置引流管。

RLU組：全麻，健側(cè)臥位。腋中線髂嵴上偏內(nèi)側(cè)2 cm處(A點(diǎn))做約2 cm切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜，進(jìn)入后腹腔間隙內(nèi)，用手指將腹膜推向前內(nèi)側(cè)，置入自制乳膠手套氣囊，充氣600～800 ml，留置2～3 min后放氣拔除氣囊。在第12肋下腋后線處(B點(diǎn))切開皮膚，在手指引導(dǎo)下置入10 mm trocar，在腋中線切口處(C點(diǎn))置入5 mm trocar，A點(diǎn)置入腹腔鏡，CO2壓力14 mm Hg。后腹腔鏡下分離推開腹膜后脂肪，切開腎周筋膜，找到結(jié)石段輸尿管并游離，在結(jié)石稍上緣切開輸尿管壁，取出結(jié)石。置入雙J管，可吸收薇喬線縫合輸尿管。置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表2。與RLU相比，LU手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)后排氣晚，2組出血量、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LU組1例性腺靜脈血管損傷，結(jié)扎止血；RLU組未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后3天復(fù)查KUB+B超，2組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，2例雙J管未到膀胱，輸尿管鏡下調(diào)整。術(shù)后均無漏尿、嚴(yán)重血尿、低血容量休克。術(shù)后1～3個(gè)月拔除雙J管。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，無輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

表2 2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

大部分輸尿管結(jié)石都可以通過排石治療、ESWL、URL和PCNL處理，開放性手術(shù)和腹腔鏡取石術(shù)一般不作為首選術(shù)式。開放性手術(shù)和腹腔鏡取石術(shù)具有相同的適應(yīng)證：①ESWL、URL和PCNL失敗的輸尿管結(jié)石；②合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時(shí)處理；③長徑>1.5 cm，需行多次ESWL或URL治療，或輸尿管狹窄扭曲難以行ESWL或URL治療。目前，腹腔鏡取石技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢逐步取代開放性手術(shù)。

腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)有兩種途徑：經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后。我國絕大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生熟悉腹膜后途徑，更多選擇經(jīng)腹膜后途徑。但經(jīng)腹腔途徑在某些情況下更有優(yōu)勢，如腹膜后有手術(shù)史、過于肥胖、結(jié)石位置偏低等情況。

其實(shí)，熟悉腹腔內(nèi)解剖后，經(jīng)腹腔途徑操作相對(duì)經(jīng)腹膜后途徑更為簡單。因?yàn)榻?jīng)腹腔途徑手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志清楚；同時(shí)腹膜反光好，有良好的對(duì)比度，手術(shù)視野清晰，定位輸尿管容易；可同時(shí)處理輸尿管上、中、下段結(jié)石，也可以同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。再者，腹膜具有良好的吸收功能，可以吸收手術(shù)滲液。但經(jīng)腹腔手術(shù)干擾腹腔器官，有引起腸麻痹、腸管損傷、腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；并且一旦出現(xiàn)漏尿，后果較為嚴(yán)重。有腹部手術(shù)史或嚴(yán)重感染導(dǎo)致解剖變異、粘連，經(jīng)腹入路也應(yīng)慎用。腎、輸尿管是腹膜后位器官，經(jīng)后腹膜入路更近，對(duì)周圍臟器干擾小，即使出現(xiàn)漏尿，也不引起嚴(yán)重腹膜炎癥，漏出尿液局限在后腹腔，易于引流；但操作空間狹小，解剖標(biāo)志模糊，手術(shù)難度較高。

本研究主要針對(duì)輸尿管上段單發(fā)嵌頓型結(jié)石在經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種入路進(jìn)行比較。LU組手術(shù)時(shí)間短于RLU組，但排氣晚。2組出血量、住院時(shí)間差異無顯著性。考慮經(jīng)腹手術(shù)相對(duì)RLU簡單，是很多外科醫(yī)師開始學(xué)習(xí)腹腔鏡時(shí)的常規(guī)入路，所以手術(shù)用時(shí)短。田生平等[5]報(bào)道RLU取石手術(shù)時(shí)間55～200 min，平均90 min；李南南等[6]報(bào)道RLU取石手術(shù)時(shí)間50～180 min，平均80 min。一般來說，術(shù)后血尿、低血壓性休克出現(xiàn)的幾率很低，本研究僅LU組1例性腺靜脈血管損傷，術(shù)中結(jié)扎止血。腹腔鏡取石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是尿漏、輸尿管狹窄。本研究未出現(xiàn)漏尿。Skrepetis等[7]認(rèn)為規(guī)范放入雙J管、間斷縫合步驟后尿漏發(fā)生率可低至2%～3%。因此我們認(rèn)為對(duì)正處于腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)學(xué)習(xí)曲線期間的泌尿外科醫(yī)生，適合使用經(jīng)腹腔途徑，而對(duì)于技術(shù)嫻熟的醫(yī)生，無論是經(jīng)腹腔或者經(jīng)后腹腔途徑都適用。RLU手術(shù)失敗轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，只需加大切口，即可快速進(jìn)入已切開的腹膜后腔行輸尿管切開取石術(shù)，因此，在學(xué)習(xí)RLU手術(shù)時(shí)有較大的安全保障。

總之，在輸尿管上段單發(fā)嵌頓型結(jié)石的處理中，LU及RLU都是行之有效的處理方案。RLU組雖然較LU手術(shù)時(shí)間更長，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，兩種途徑結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥等情況相當(dāng)。對(duì)于技術(shù)嫻熟的醫(yī)生，RLU不失為更好的手術(shù)方案。本研究例數(shù)較少，需要更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

1 Ferakis N，Stawopeulos M．Mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones：lessons learned from a review of the literature．Urol Ann，2015，7(2)：141-148．

2 Jeshi HN，Karmacharya RM，Shrestha R，et al．Outcomes of extra corporeal shock wave lithotripsy in renal and ureteral calculi．Kathmandu Univ Med J(KUMJ)，2014，12(45)：51-54．

3 Tugcu V,Simsek A,Kargi T,et al.Retroperitoneal Laparoendoscopic single-site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic ureterolithotomy.Urology,2013,81(3):567-572.

4 Wang Y，Hou J，Wen D，et al．Comparative analysis of upper ureteral stones (> 15 mm) treated with retroperitoneoscopic ureterolithotomy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy．Int Urol Nephrol，2010，42(4):897-901．

5 田生平,許漢標(biāo)，楊偉忠，等．后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療困難的輸尿管中上段結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(8):715-716．

6 李南南，汪志民，唐智旺，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)87例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(10)：933-934.

7 Skrepetis K,Doumas K,Siafakas I,et al.Laparoscopic versus open lithotomy.A comparative study.Eur Urol,2001,40(1):32-36.

(修回日期：2017-05-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparative Study of Laparoscopic Ureterolithotomy: Transperitoneal Approach Versus Retroperitoneal Approach

Zhong Yuxiang, Mai Yuan, Huang Jianhua, et al.

Department of Urology, Foshan Hospital of TCM, Foshan 528000, China

Xu Zhanping, E-mail: xuzhanping2004@163.com

Objective To compare the outcomes of laparoscopic ureterolithotomy (LU) and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU) as a primary treatment for a large impacted stone in the proximal ureter. Methods A total of 43 patients with a solitary, large (>1.5 cm), and impacted stone in the proximal ureter were selected and divided into two groups. The first group included 22 patients who were treated by LU, and the second group included 25 patients who were treated by RLU. Patient demographics and stone characteristics as well as the operative and postoperative data of both groups were compared and statistically analyzed. Results The operation was successfully completed in all the 22 cases in the LU group, and in 21 cases in the RLU group, with 1 case of stone moving to the pelvis receiving retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy and 3 cases of conversion to open surgery due to severe adhesion of peripheral ureteral inflammation. The mean operative time was significantly shorter in the LU group than in the RLU group [(74.5±8.1) min vs. (87.3±9.9) min,t=-4.636,P=0.000]. The bowel function recovery time was significantly longer in the LU group than in the RLU group [(2.4±1.2) d vs. (1.6±0.9) d,t=2.394,P=0.021]. There was no statistically significant difference between the two groups regarding the bleeding volume, postoperative hospital stay, drainage time, and complication rate (P>0.05). Conclusions Both approaches of laparoscopic ureterolithotomy are effective in treating large impacted stones in the proximal ureter. LU has significantly shorter operative time and is ideal for lower ureteral calculus.

Ureteral calculi; Laparoscopy; Retroperitoneal laparoscopy; Ureterolithotomy

A

1009-6604(2017)08-0707-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.010

2017-04-19)

*通訊作者，E-mail：xuzhanping2004@163.com