丁培堃 綜述 楊 林 審校

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院胸外科，深圳 518000)

·文獻(xiàn)綜述·

介入封堵治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的研究進(jìn)展*

丁培堃 綜述 楊 林**審校

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院胸外科，深圳 518000)

肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula，BPF)是肺切除術(shù)后肺各級(jí)支氣管與胸膜腔間相互溝通而形成的異常通道，其發(fā)生與合并糖尿病、術(shù)前應(yīng)用放化療、手術(shù)技巧、術(shù)后肺部感染、呼吸機(jī)輔助呼吸等[1,2]多種因素有關(guān)。雖然外科手術(shù)技巧和圍手術(shù)期管理水平較前有所提高，但發(fā)生率仍有2.6%～3.4%[1,2]，病死率達(dá)57.9%[3]。閉合BPF瘺口可防止胸液進(jìn)入肺內(nèi)引起肺部感染或窒息，亦有助于膿腔清除[4]。本文對(duì)介入封堵治療肺切除術(shù)后BPF的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期對(duì)肺切除術(shù)后BPF的治療提供幫助。

1 介入封堵治療的特點(diǎn)及適應(yīng)證

介入封堵治療大多可在局麻下完成，患者耐受性較好，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。對(duì)于一般情況較差或需行手術(shù)治療者，可通過介入封堵治療以控制BPF相關(guān)癥狀，為后續(xù)進(jìn)一步治療提供有利條件[4～6]。介入封堵治療成功與否與瘺口大小、患者基礎(chǔ)疾病類型、支氣管殘端血供、胸腔感染等多種因素有關(guān)，尤其是瘺口大小，瘺口越大，治療成功率越低[6,7]。Cardillo等[7]對(duì)35例瘺口≤10 mm的肺切除術(shù)后BPF進(jìn)行介入封堵治療，成功封堵28例(80%)，其中30例瘺口<6 mm者成功封堵26例，而5例瘺口>6 mm者僅成功2例。然而，目前介入封堵治療的適應(yīng)證對(duì)瘺口大小并沒有統(tǒng)一要求，多數(shù)認(rèn)為介入封堵治療適用于瘺口≤8 mm[6,8]，瘺口≤1 mm者可取得最好的治療效果[6]。隨著介入技術(shù)及材料的不斷發(fā)展，臨床上亦有較多瘺口>8 mm者介入封堵治療成功的報(bào)道[9,10]。

2 介入封堵治療材料的特點(diǎn)

2.1 致炎癥性封堵材料

致炎癥性封堵材料包括乙氧硬化醇等硬化劑和石碳酸、硝酸銀等化學(xué)物質(zhì)，主要通過刺激瘺口周圍黏膜產(chǎn)生無菌性炎癥，引起肉芽組織生長封堵瘺口。葛棣等[11]應(yīng)用1%乙氧硬化醇對(duì)21例BPF行介入封堵治療，成功封堵15例。氣管黏膜下注射硬化劑可避免硬化劑流動(dòng)損傷正常支氣管黏膜，但黏膜下注射硬化劑對(duì)于支氣管殘端較短患者封堵效果不理想，因?yàn)檩^短的支氣管殘端限制硬化劑的充分注射[12]。王征等[13]通過在瘺口周圍滴注石碳酸治療12例BPF，最終均封堵成功。支氣管黏膜滴注石碳酸后黏膜變白，引起纖維細(xì)胞和小血管增生，無菌性炎癥反應(yīng)。Stratakos等[14]在11例直徑<5 mm的BPF瘺口周圍涂抹硝酸銀，并最終成功封堵9例。雖然石碳酸及硝酸銀在臨床上取得一定的治療效果，但這兩種材料為有毒材料，并帶有刺激性氣味，有引起刺激性咳嗽損傷正常黏膜的風(fēng)險(xiǎn)。

肉芽組織封堵強(qiáng)度大，但一次使用過多硬化劑或化學(xué)物質(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致組織壞死，所以常需多次介入治療。另外，肉芽組織生長緩慢，所以這類材料不適用于病情危重的BPF。Boudaya等[15]利用硝酸銀成功封堵治療16例瘺口平均直徑3 mm的BPF，每例平均治療5.9次，從治療開始至瘺口閉合的中位時(shí)間為14.5 d。Varoli等[12]利用乙氧硬化醇成功封堵23例BPF，但瘺口閉合所需時(shí)間長達(dá)2～8周，平均5.5周。

2.2 直接封堵材料

直接封堵材料主要指封堵劑、支架和封堵器，通過物理封堵方式直接封堵瘺口。Mehta等[16]利用封堵劑封堵22例BPF，最終19例(86%)漏氣完全停止并拔除胸腔引流管。Scappaticci等[17]利用封堵劑封堵20例BPF，14例獲得成功。雖然封堵劑有一定的封堵效果，但封堵強(qiáng)度較低，因咳嗽而導(dǎo)致封堵劑脫落需再次介入治療時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)脫落的封堵劑可能會(huì)阻塞氣管或支氣管而引起窒息[16,17]。萬黎等[18]對(duì)封堵劑治療后患者常規(guī)使用中樞鎮(zhèn)咳藥，以減少咳嗽對(duì)瘺口閉合過程中的影響，取得不錯(cuò)的效果(21例中成功封堵17例，平均隨訪5.5月，未出現(xiàn)封堵材料脫落)。但對(duì)于合并肺部感染者，應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥可能會(huì)導(dǎo)致痰液排出障礙，加重肺部感染。注射封堵劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，封堵劑外溢會(huì)損傷正常支氣管黏膜，而且有損壞支氣管鏡等介入器械的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

支架封堵治療時(shí)常選擇覆膜支架，其主要通過支架與氣管黏膜間的摩擦力確保支架位于正確的位置以封堵瘺口。Dutau等[20]利用“I”形支架封堵7例BPF，漏氣癥狀均得到控制，但2例支架移位并出現(xiàn)漏氣癥狀?！癐”形支架與支氣管黏膜接觸面積較小，移位發(fā)生率較高，“L”形盲端覆膜支架[9]和“Y”形單子彈頭覆膜支架[21]可通過增加支架與氣管黏膜接觸面積降低支架移位發(fā)生率。但支架與氣管黏膜接觸面積增大可影響氣道黏膜纖維柱狀上皮細(xì)胞輔助排痰功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致痰潴留和肺部感染[22]。Andreetti等[23]通過植入具有倒刺的“I”形支架成功封堵6例BPF，并在71～123 d的隨訪中未出現(xiàn)支架移位、出血等并發(fā)癥。雖然氣管支架類型較多，但是仍無法避免支架引起氣管肉芽組織過度生長、支架斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生[20,22,24]。Madden等[24]對(duì)31例氣管良性病變植入氣管支架，出現(xiàn)肉芽組織過度生長11例、支架斷裂1例、口氣6例等支架相關(guān)并發(fā)癥。

既往應(yīng)用于心血管系統(tǒng)封堵治療的房間隔缺損封堵器、血管封堵器等先天性心臟病封堵器現(xiàn)亦應(yīng)用于BPF封堵治療，尤其房間隔缺損封堵器的使用[5,19,25]。房間隔缺損封堵器由超彈性的鎳鈦合金絲編織而成，為“兩盤一腰”結(jié)構(gòu)，可反復(fù)回收、釋放，有利于植入到最佳位置。封堵器圓盤直徑較腰部直徑大，可增加對(duì)瘺口的覆蓋面積，提升封堵效果，同時(shí)可降低封堵器移位的發(fā)生率。此外，封堵器具有較好的生物相容性，可促進(jìn)氣管肉芽組織生長，進(jìn)一步提升封堵效果及降低封堵器移位的發(fā)生率[25,26]。Klotz等[26]利用房間隔缺損封堵器成功封堵3例肺切除術(shù)后BPF，半年內(nèi)復(fù)查支氣管鏡可見封堵器周圍肉芽組織生長，并在平均21.7月的隨訪中未見漏氣復(fù)發(fā)。Fruchter等[25]利用房間隔缺損封堵器和血管封堵器封堵31例BPF，最終成功封堵30例，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查支氣管鏡可見封堵器表面覆蓋肉芽組織，且在平均17.6月(1～68個(gè)月)的隨訪中未出現(xiàn)封堵器相關(guān)并發(fā)癥。房間隔缺損封堵器、血管封堵器等先天性心臟病封堵器植入后無需取出，不會(huì)導(dǎo)致痰液排出障礙，但可能會(huì)出現(xiàn)瘺口擴(kuò)大、致死性大咯血、鎳鈦合金絲斷裂等封堵器相關(guān)并發(fā)癥[10,27,28]。

直接封堵材料的使用可即刻緩解BPF相關(guān)癥狀，尤其適用于BPF相關(guān)癥狀嚴(yán)重需即刻治療者。但該封堵材料最主要的不足在于封堵強(qiáng)度較低，封堵材料脫落或移位導(dǎo)致的漏氣復(fù)發(fā)時(shí)有發(fā)生[16,20]。直接封堵材料需長期植入體內(nèi)，材料的組織相容性亦是目前所面對(duì)的另一個(gè)問題。

各種封堵材料的相關(guān)報(bào)道見表1。

3 介入封堵材料的選擇

隨著介入封堵材料不斷發(fā)展，如何選擇封堵材料成為臨床上的一個(gè)棘手問題。目前，大多數(shù)研究認(rèn)為瘺口大小是封堵材料選擇的重要參考因素[4,6,7]。Varoli等[12]利用硬化劑乙氧硬化醇封堵35例BPF并最終成功23例，封堵失敗12例均為主支氣管或葉支氣管殘端完全裂開。Boudaya等[15]利用硝酸銀成功封堵16例BPF，其中僅1例瘺口直徑>5 mm。Scappaticci等[17]利用封堵劑封堵13例瘺口<5 mm的BPF，成功封堵12例，而7例瘺口≥5 mm者僅成功2例。可見，硬化劑、化學(xué)物質(zhì)和封堵劑等封堵材料對(duì)瘺口<5 mm的BPF封堵效果尚可，尤其是瘺口≤3 mm者，而瘺口>5 mm者封堵療效欠佳。對(duì)于瘺口>5 mm的BPF，有學(xué)者嘗試應(yīng)用多種封堵原理或封堵材料治療，但治療效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Ishikawa等[29]對(duì)3例瘺口5～6 mm的BPF植入膠原蛋白補(bǔ)丁并注入封堵劑治療，最終均封堵成功。Cardillo等[7]對(duì)5例瘺口>6 mm的BPF植入硬質(zhì)封堵材料后再注入封堵劑治療，僅僅成功2例。而萬黎等[18]在21例BPF瘺口處注入三氯醋酸，待支氣管黏膜變白后注入封堵劑，瘺口≤3 mm的15例均封堵成功，而瘺口>3 mm的6例僅成功2例，治療失敗4例瘺口均>5 mm。對(duì)于瘺口>5 mm的BPF，支架、房間隔缺損封堵器等有一定的治療效果[9,10,23]。Han等[9]利用支架封堵6例瘺口直徑≥7 mm的BPF，均封堵成功。Scordamaglio等[10]利用房間隔缺損封堵器成功封堵瘺口直徑6 mm、11 mm和12 mm的3例BPF。而Fruchter等[25]亦利用腰部直徑6 mm的房間隔缺損封堵器成功封堵18例BPF。

表1 介入封堵治療BPF的相關(guān)報(bào)道

對(duì)于瘺口<5 mm的BPF，尤其是瘺口≤3 mm時(shí)，硬化劑、化學(xué)物質(zhì)和封堵劑等材料可取得較好的治療效果；瘺口>5 mm時(shí)可選擇支架、房間隔缺損封堵器等治療。謝東等[4]亦認(rèn)為硬化劑、化學(xué)物質(zhì)、封堵劑等適合瘺口<5 mm者，瘺口≥5 mm者可選擇封堵器。但由于利用房間隔缺損封堵器治療BPF為超說明書使用，治療前需得到患者及家屬理解和同意。

4 介入封堵方式

不同封堵材料可通過不同方式封堵，支氣管鏡下封堵是最常用的方式[7,8,20]，在支氣管鏡直視下封堵可減少封堵材料對(duì)正常氣管黏膜的損害，同時(shí)可對(duì)支氣管殘端血供進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于支氣管殘端血供較差者，介入封堵治療效果較差，常需手術(shù)修補(bǔ)支氣管殘端并進(jìn)行自體組織覆蓋[7]。治療過程中導(dǎo)致的瘺口增大是支氣管鏡介入封堵治療較常見并發(fā)癥[8,14]。Hollaus等[8]對(duì)45例BPF行支氣管鏡封堵治療，8例封堵過程中瘺口增大而需行胸廓成形術(shù)等手術(shù)治療。Stratakos等[14]在支氣管鏡下利用硝酸銀治療11例BPF，雖然成功封堵9例，但另2例因瘺口增大導(dǎo)致全身狀況惡化，最終需行手術(shù)治療。支氣管鏡介入治療相關(guān)并發(fā)癥還包括治療過程中出現(xiàn)低氧血癥、血壓降低、支氣管痙攣等[30]。而在支氣管鏡下植入支架、房間隔缺損封堵器時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確、無法觀察遠(yuǎn)端封堵器膨脹情況影響封堵效果等問題。因常用的支架和房間隔缺損封堵器為金屬材質(zhì)，在透視下可顯影，所以有學(xué)者在透視下完成介入治療[9,21]。透視下介入治療可保證封堵器遠(yuǎn)端充分膨脹，但封堵過程中因無法直視氣管內(nèi)部，有盲目封堵導(dǎo)致氣管黏膜損傷可能。為避免單獨(dú)使用支氣管鏡或透視介入的不足，有學(xué)者聯(lián)合使用支氣管鏡和透視，或支氣管鏡、透視和胸腔鏡進(jìn)行BPF介入治療，取得不錯(cuò)的效果[10,26,27]。

因封堵劑、化學(xué)物質(zhì)、硬化劑等材料在透視下無法顯影，只能通過支氣管鏡完成封堵治療。封堵材料的充分膨脹及位置正確是成功封堵的關(guān)鍵，支架、封堵器等為金屬材料，聯(lián)合使用多種介入方式可能會(huì)取得更好的治療效果。

5 展望

介入封堵治療BPF在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，如身體狀況較差、不能耐受手術(shù)修補(bǔ)瘺口，介入封堵治療是一個(gè)很好的選擇。但介入封堵治療適應(yīng)證、封堵方式和封堵材料的選擇均無共識(shí)，有必要開展進(jìn)一步的臨床研究以探索合適的方案，并制定規(guī)范的診療流程。

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(修回日期：2017-04-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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