楊 川 勾俊龍 毛 群 劉宗惠

(天津市第三中心醫(yī)院分院神經(jīng)外科，天津 300250)

·臨床研究·

立體定向手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓性腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的探討*

楊 川 勾俊龍 毛 群**劉宗惠①

(天津市第三中心醫(yī)院分院神經(jīng)外科，天津 300250)

目的 探討立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)治療基底核區(qū)高血壓性腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)。 方法 2003年1月～2016年1月我科采用立體定向手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血135例，根據(jù)發(fā)病后手術(shù)時(shí)間不同分為超早期組(≤7 h)45例，早期組(7～24 h)45例，延期組(24～72 h)45例，比較3組術(shù)后血腫清除時(shí)間，30 d病死率，30 d患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能和90 d格拉斯哥結(jié)果評(píng)分(Glasgow outcome score，GOS)。 結(jié)果 超早期組與早期組比較，超早期組血腫清除時(shí)間短[(4.5±0.8)d vs. (4.9±1.0)d，q=2.860，P<0.05]，術(shù)后30 d患肢肌力4～5級(jí)優(yōu)于早期組[82.2%(37/45) vs. 62.2%(28/45)，Z=-5.572，P=0.000]，90 d GOS 5分者優(yōu)于早期組[88.9%(40/45) vs. 71.1%(32/45)，Z=-6.836，P=0.035]。超早期組與延期組比較，超早期組血腫清除時(shí)間短[(4.5±0.8)d vs. (5.3±1.0)d，q=5.721，P<0.05]，術(shù)后30 d患肢肌力4～5級(jí)者優(yōu)于延期組[82.2%(37/45) vs. 40.0%(18/45)，Z=-5.566，P=0.000]，90 d GOS 5分者優(yōu)于延期組[88.9%(40/45) vs. 48.9%(22/45)，Z=-6.771，P=0.000]。早期組與延期組比較，早期組血腫清除時(shí)間短[(4.9±1.0)d vs. (5.3±1.0)d，q=2.860，P<0.05]，治療30 d患肢肌力4～5級(jí)者優(yōu)于延期組[62.2%(28/45) vs. 40.0%(18/45)，Z=-2.073，P=0.038]，90 d GOS 5分者優(yōu)于延期組[71.1%(32/45) vs. 48.9%(22/45)，Z=-3.595，P=0.000]。 結(jié)論 立體定向手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓性腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)在7 h內(nèi)。

基底核區(qū)高血壓性腦出血； 立體定向手術(shù)； 手術(shù)時(shí)機(jī)

高血壓性腦出血是危及生命的疾病，應(yīng)用立體定向手術(shù)技術(shù)治療高血壓性腦出血已得到廣泛認(rèn)同，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存有爭(zhēng)議[1]。本文回顧分析2003年1月～2016年1月我院應(yīng)用立體定向手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓性腦出血135例的臨床資料，根據(jù)發(fā)病后手術(shù)時(shí)間不同分為超早期組(≤7 h)45例，早期組(7～24 h)45例，延期組(24～72 h)45例，旨在探討立體定向手術(shù)治療高血壓性腦出血的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

135例出血到手術(shù)時(shí)間2～72 h，中位數(shù)15 h。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病；②既往有明確的原發(fā)性高血壓病史；③基底核區(qū)腦出血，出血量30～50 ml；④發(fā)病后無血腫擴(kuò)大和死亡；⑤術(shù)前無腦疝；⑥既往無腦血管疾病史，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑦隨訪資料完整；⑧不排除發(fā)病時(shí)合并糖尿病和冠心病者；⑨年齡45～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲或<45歲；②頭部CT掃描可見其他缺血性病變；③凝血功能障礙；④合并嚴(yán)重心、肝或腎臟疾病；⑤出血原因有可能為其他血管性疾病；⑥抗凝、溶栓治療后出血；⑦小腦、丘腦及腦干出血。入選135例，根據(jù)出血后(患者出現(xiàn)首次癥狀)到立體定向手術(shù)時(shí)間的不同分為3組(何時(shí)手術(shù)由患者家屬和醫(yī)生共同決定)：超早期組(≤7 h)45例，早期組(7～24 h)45例，延期組(24～72 h)45例。為增加結(jié)果的準(zhǔn)確性，其中超早期組以出血至手術(shù)時(shí)間3～4 h為中心向兩側(cè)選擇，早期組為15～16 h，延期組為48 h，每組選擇45例。3組性別、年齡、原發(fā)性高血壓病史、GCS評(píng)分、血腫量、合并癥、發(fā)病時(shí)肢體癱瘓程度等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 3組一般資料的比較

GCS評(píng)分：格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale)，13～14分輕度昏迷，9～12分中度昏迷，3～8分重度昏迷

1.2 方法

3組患者均采用立體定向手術(shù)治療[2]。局麻下手術(shù)，使用柱式立體定向儀，CT下定位確定靶點(diǎn)，超早期組吸除血腫量的20%以降低術(shù)中、術(shù)后再出血率[3]，早期組及延期組吸除30%～50%血腫量。3組術(shù)后均置入內(nèi)徑2 mm硅膠管，管內(nèi)注入尿激酶5萬U并閉管，術(shù)后2 h后開放低位引流，2次/d。術(shù)后視引流情況及患者恢復(fù)情況復(fù)查頭部CT，一般3～5 d，CT顯示血腫消散(術(shù)后頭顱CT復(fù)查顯示血腫基本消失或殘余血腫不能依靠引流管排出)后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后顱內(nèi)再出血或繼續(xù)出血情況；②術(shù)后生命體征變化；③有無顱內(nèi)感染、肺感染、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥；④采用肌力分級(jí)和格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)定效果，術(shù)后30 d癱瘓側(cè)肢體肌力恢復(fù)為4～5級(jí)為運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，術(shù)后90 d GOS評(píng)分5分標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。

1.4 隨訪

術(shù)后30、90 d以門診、電話和信件等方式隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

3組均無術(shù)中、術(shù)后再出血及死亡病例，均無顱內(nèi)感染，術(shù)后肺感染、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。3組術(shù)后血腫消散時(shí)間存在差異(P<0.05)。3組30 d患肢肌力4～5級(jí)和90 d GOS 5分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中超早期組和早期組術(shù)后30 d患肢肌力4～5級(jí)和90 d GOS 5分優(yōu)于延期組(P<0.05)，超早期組術(shù)后30 d患肢肌力4～5級(jí)和90 d GOS 5分優(yōu)于早期組(P<0.05)，見表3。

表2 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n=45)

表3 3組預(yù)后情況比較

3 討論

高血壓性腦出血在亞洲人群中的患病率高于其他種族[4]，嚴(yán)重?fù)p害腦組織，具有較高的病死率和致殘率。我們以前做過應(yīng)用立體定向手術(shù)治療中小量高血壓性腦出血與內(nèi)科保守治療的比較，手術(shù)治療能更好地改善患者預(yù)后[5]。腦出血早期血腫周圍組織水腫接近正常，氨及血腫腫脹后釋放的毒素很少，糖度增高，對(duì)腦組織毒害隨時(shí)間而加劇。如果早期清除顱內(nèi)血腫[6]，腦組織水電解質(zhì)相對(duì)正常，毒素少，神經(jīng)組織壞死則少，神經(jīng)功能恢復(fù)較快，因此，越早手術(shù)越早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，中止腦出血后一系列繼發(fā)改變的惡性循環(huán)，提高治愈率和生活質(zhì)量。Kaneko[7]最早提出以出血后6～7 h內(nèi)作為穿刺的最佳時(shí)機(jī)。Thiex等[8]指出腦出血不僅直接破壞腦組織，對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，而且血腫在凝結(jié)過程中及后來的液化分解過程中產(chǎn)生的毒性物質(zhì)可以引起繼發(fā)性的腦損傷。殷小平等[9]認(rèn)為出血3～6 h內(nèi)病灶周圍繼發(fā)神經(jīng)元凋亡，神經(jīng)元損失與代謝障礙較輕；6～7 h后血腫周圍正常的腦組織發(fā)生海綿變性、壞死、繼發(fā)出血和腦水腫等一系列病理改變；24～48 h這些改變明顯加重，手術(shù)過晚(>24 h)血腫壓迫已造成不可逆的神經(jīng)損害。因此，要求盡早手術(shù)清除血腫。許多臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證明[10]超早期(≤7 h)微創(chuàng)術(shù)治療優(yōu)于早期或延期手術(shù)，機(jī)制在于阻斷早期急性炎癥過程并阻斷血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，從而減輕占位效應(yīng)及灶周水腫和繼發(fā)性神經(jīng)元的損傷，病人的存活率及神經(jīng)功能均明顯提高。

本研究3組患者由于手術(shù)時(shí)機(jī)不同而導(dǎo)致術(shù)后血腫的消散時(shí)間不同，直接影響患者的預(yù)后，超早期手術(shù)患者預(yù)后最好，當(dāng)然超早期的手術(shù)再出血或繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。有些高血壓性腦出血患者6 h內(nèi)易繼續(xù)出血[11]，或由于血腫抽吸易再出血。雖然立體定向手術(shù)不能解決患者再出血的問題，但恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可以減少再出血的發(fā)生。劉宗惠[12]認(rèn)為治療超早期高血壓性腦出血，血腫排空速度太快或太徹底是術(shù)中、術(shù)后再出血的重要原因之一。本研究中，為減少因超早期手術(shù)中血腫量抽吸過大而造成的術(shù)中再出血發(fā)生率，我們減少術(shù)中的血腫抽吸量，將血腫抽吸量降至20%(我們認(rèn)為的最小血腫抽吸量)以減少術(shù)中的再出血率，超早期組無術(shù)中、術(shù)后再出血發(fā)生。雖然超早期組僅抽出血腫計(jì)算量的20%，但是通過術(shù)后增加尿激酶的使用頻率來促進(jìn)血腫排空，依舊達(dá)到血腫充分快速引流的目的，不會(huì)影響患者的功能預(yù)后。術(shù)中應(yīng)用尿激酶是非常安全的，對(duì)于正常血液循環(huán)無任何影響，不會(huì)增加術(shù)后再出血幾率[3]。

超早期組在改善患者神經(jīng)功能預(yù)后方面明顯優(yōu)于早期組和延期組(P<0.05)，早期組明顯優(yōu)于延期組(P<0.05)。我們認(rèn)為立體定向手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓性腦出血的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)在7 h內(nèi)，最晚不能超過24 h。需要注意的是，治療超早期高血壓性腦出血，應(yīng)減少術(shù)中的血腫抽吸量，同時(shí)增加術(shù)后尿激酶的使用頻率，以減少再出血率，不影響患者的預(yù)后。

1 王建清，賈丕芳，沈健康，等.高血壓腦出血最佳手術(shù)時(shí)間窗研究.中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(12)：1001-1002.

2 毛 群，張建寧.立體定向手術(shù)抽吸與內(nèi)科綜合治療腦出血后血腫周邊水腫的療效及預(yù)后比較.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18(3)：100-102.

3 楊 川，勾俊龍，毛 群，等.立體定向手術(shù)治療超早期高血壓性腦出血手術(shù)方法探討.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(11)：484-486.

4 Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al. Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol，2010，9(2)：167-176.

5 楊 川，勾俊龍，毛 群，等.立體定向手術(shù)與內(nèi)科治療中小量基底核區(qū)高血壓性腦出血的對(duì)比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(5)：442-444.

6 張劍寧，趙崇智，孫四方.早期應(yīng)用尿激酶吸引術(shù)治療高血壓腦出血的臨床實(shí)驗(yàn)研究.中華神經(jīng)外科雜志，1991,7(1):265-268.

7 Kaneko M. Trial of the operative treatment for hypeaensive intracerebral hemorrhage in peracute stage. Neurol Surg(Tokyo)，1974，2(7)：537-539.

8 Thiex R，Tsirka SE. Brain edema after intracerebral hemorrhage: mechanisms，treatment options，management strategies，and operative indications. Neurosurg Focus,2007,22(5)：E6-E7.

9 殷小平，張新江，王 葦，等.腦出血不同時(shí)機(jī)灶周損失的實(shí)驗(yàn)研究.中華神經(jīng)科雜志，2004，37(2)：101.

10 賀順龍，樸 煜.錐顱血腫穿刺引流術(shù)治療腦出血56例報(bào)告.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，27(6)：465.

11 Kanno T，Koba T. Early surgical treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage. J Neurosurg，1997，46(5)：579-583.

12 劉宗惠，主編.實(shí)用立體定向及功能性神經(jīng)外科學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.175-176.

(修回日期：2016-11-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Research on Time Window of Stereotactic Surgery for Basal Ganglia Hypertensive Cerebral Hemorrhage

Yang Chuan, Gou Junlong, Mao Qun, et al.

Department of Neurosurgery, Tianjin Third Central Hospital, Tianjin 300250, China

Mao Qun, E-mail: qunmao@hotmail.com

Objective To investigate the clinical efficacy of stereotactic surgery for basal ganglia hypertensive cebral hemorrhage at different time windows. Methods According to the time window of surgery, a total of 135 patients with basal gannglia hypertensive cebral hemorrhage were divided into three groups, including ultra-early group (n=45, surgery started within 7 h), early group (n=45, surgery started between 7-24 h), and delayed group (n=45, surgery started between 24-72 h). The differences in the hematoma clearance time, the 30-day mortality rate and motor function of the paralytic limbs, and the 90-day Glasgow outcome scores (GOS) were compared among the three groups. Results As compared to the early group, the ultra-early group had shorter hematoma clearance time [(4.5±0.8) d vs. (4.9±1.0) d,q=2.860,P<0.05], higher rate of diseased limb muscle of grade 4-5 on the 30th day [82.2% (37/45) vs. 62.2% (28/45),Z=-5.572,P=0.000], and higher rate of GOS scores of 5 points on the 90th day [88.9% (40/45) vs. 71.1% (32/45),Z=-6.836,P=0.035]. As compared to the delayed group, the ultra-early group had shorter hematoma clearance time [(4.5±0.8) d vs. (5.3±1.0) d,q=5.721,P<0.05], higher rate of diseased limb muscle of grade 4-5 on the 30th day [82.2% (37/45) vs. 40.0% (18/45),Z=-5.566,P=0.000], and higher rate of GOS scores of 5 points on the 90th day [88.9% (40/45) vs. 48.9% (22/45),Z=-6.771,P=0.000]. As compared to the delayed group, the early group had shorter hematoma clearance time [(4.9±1.0) d vs. (5.3±1.0) d,q=2.860,P<0.05], higher rate of diseased limb muscle of grade 4-5 on the 30th day [62.2% (28/45) vs. 40.0% (18/45),Z=-2.073,P=0.038], and higher rate of GOS scores of 5 points on the 90th day [71.1% (32/45) vs. 48.9% (22/45),Z=-3.595,P=0.000]. Conclusion The optimal timing of stereotactic surgery for basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage is within 7 hours.

Basal ganglial hypertensive cerebral hemorrhage; Stereotactic surgery; Optimal timing of surgery

天津市衛(wèi)生局基金課題(07KZ40)

A

1009-6604(2017)08-0710-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.011

2016-08-25)

**通訊作者， E-mail：qunmao@hotmail.com

①(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100037)