1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

痤瘡的六經辨證

孫術寧1李東海2*

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

痤瘡為皮膚科常見疾病，且近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。筆者認為痤瘡為機體氣血陰陽失和的外在表現。借助六經辨證能執(zhí)簡御繁，明確了解痤瘡的寒熱虛實，從整體角度入手，結合皮膚科特色局部辨證進行治療。病機既已確立，則可施以相應方藥，因藥證一合，故可效如桴鼓。

痤瘡；六經辨證；《傷寒論》

痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥性皮膚病，好發(fā)于顏面、胸背等皮脂溢出部位，皮疹初起多為粉刺、丘疹和膿疤，嚴重時伴有結節(jié)、囊腫、疤痕及色素沉著，易反復發(fā)作。該病為損容性皮膚病，好發(fā)于青春期男女，而青中年女性座瘡患病率有增長的趨勢[1]。該病因其損容性的特點容易對患者的生活造成影響，甚至使患者產生焦慮、抑郁等心理問題。因此，痤瘡的治療日益成為人們關注的熱點。近年來，中醫(yī)藥在治療痤瘡方面以其安全性和無刺激性受到廣泛的關注。

痤瘡雖為局部病變，但從中醫(yī)理論來看，局部病變與整體變化密切相關，其病因病機符合《傷寒論》六經辨證學說?！秱摗防矸ǚ剿幰幻}貫通，除外感病外，于疑難雜證的辨治亦具有重要指導價值。其六經辨證雖是主要反映外感病發(fā)生、發(fā)展與變化，但由于外感與內傷常兼夾，且經絡與臟腑相連，故六經辨證體系是融經絡、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調護在內的綜合性臨床辨證論治體系[2]，是所有辨證體系的基礎，“六經鈐百病”，故六經辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。近年來，相關臨床研究將六經辨證方法運用于痤瘡的臨床治療上，取得了較好的效果[3-4]。筆者對痤瘡的六經辨證思路及病因病機進行探討。

1 辨證思路與方法

1.1 四診合參，首分陰陽 痤瘡雖為皮膚局部的病變，但亦與患者臟腑經絡的陰陽氣血失衡有關，正所謂“有諸內，必形諸外”。故痤瘡的治療不應局限于局部的癥狀，而要著眼于患者的整體表現。從整體上入手，同時兼顧局部的病變?！巴⒙?、問、切”為中醫(yī)傳統的四種收集患者信息的手段，四診所獲得的信息對于判斷患者的病情病因病機，指導臨床治療有至關重要的作用。

陰陽為辨證之總綱。辨證論治，首辨陰陽?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚醒裕骸瓣庩栒?，天地之道也。萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”?！豆P花醫(yī)鏡·表里虛實寒熱辨》中云：“凡人之病，不外乎陰陽。而陰陽之分，總不離乎表里、虛實、寒熱六字盡之。夫里為陰，表為陽；虛為陰，實為陽；寒為陰，熱為陽。良醫(yī)之救人，不過能辨此陰陽而已；庸醫(yī)之殺人，不過錯認此陰陽而已”。故在臨床辨證中，當首先根據患者的四診信息來辨別陰陽，如辨為陰證即可向“三陰證”考慮，陽證則可考慮“三陽證”：如望診中，若患者形體瘦削，面色晦暗，雙目無神，則多為陰陽氣血虧虛，病多屬虛證、寒癥，病性為陰；若患者形體壯實，面色紅赤，精神亢奮，則多為熱證、實證，病性為陽。在聞診中，當注意患者的聲音狀態(tài)，若患者語聲低微，有氣無力甚至斷斷續(xù)續(xù)，則病性多為陰；若患者語聲響亮，聲高有力，則病性多為陽。在問診中，除了常規(guī)的“十問歌”和針對痤瘡局部病變的問診外，還應結合《傷寒論》的提綱證和條文進行問診，以全面掌握患者的癥狀表現。切診可貫穿于看病的過程中，可分為切腹和切脈，若患者腹部按之柔軟，患者感覺舒適，則多為虛證，病性為陰；若患者腹部按之板硬，患者感覺不適，則多為實證，病性屬陽。切脈可以虛實為綱，四診合參，判斷疾病的病性，對疾病有一個最初的認識。

1.2 次辨六經，重視問診 《傷寒論》六經辨證是根據患者整體上的陰陽氣血變化而確立的辨證方法，六經提綱證則是辨清六經的重要依據。六經提綱證列于各篇篇首，起到提綱挈領的作用，是對各經病變相同特征的高度概括，對于臨床辨證有著指導性的作用[5]。如患者出現咽干、口苦、目眩等癥狀，可考慮少陽病；出現腹?jié)M、腹痛、下利等癥狀，可考慮太陰??；若同時出現兩經或三經的提綱證表現，則可考慮合病與并病。

問診是六經辨證中尤為重要的一環(huán)，其以患者的自主感覺為核心，是中醫(yī)“以人為本”的重要體現。但在實際臨床中，問診需要極高的技巧性，也是對醫(yī)者辨證水平的考驗。問診不是漫無目的的詢問，而是一種有體系、有邏輯的證據采集過程。在六經辨證中，問診首先當以前期對患者病性的判斷為基礎，以六經提綱證為綱領，確認患者病性為陽性、陰性或是陰陽錯雜，這對接下來的問診有極其重要的指引性作用；其次，當以“十問歌”為基礎，采集患者的全身癥狀表現；緊接著，當圍繞患者的主訴及最突出的癥狀，進行詳細的詢問以及辨別，并結合方證學說，對癥狀進行細致的辨別。

許多患者因為體質的不同，對于一些病理性的表現，往往認為是正常情況。如大小便，僅僅問“大小便正常否”，許多患者因為自己身體狀況長期如此，往往會忽視。醫(yī)者對此則需詳細問診，如“大便質地是軟還是硬”、“每日大小便的次數”、“小便的顏色是偏黃還是偏清”。前期的問診越詳細，對于后期的辨證則越有利。

1.3 方證對應 方證，即是方劑的適應證。辨六經是臨床辨證的第一步，辨方證則是為了能開出對應的處方而進行的辨證?！秱摗返?17條云：“病與方相應者，乃服之”。胡希恕先生曾言：“辨方證是六經八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就是在于方證是否辨得正確”。簡而言之，有是證用是方，證以方名，方隨證立，方與證之間存在著高度的契合對應關系。方證對應是臨證取效關鍵，方證對應則有效，反之則無效?？梢哉f方證對應是中醫(yī)學的核心所在[6]。由此可見，方證相對是臨床提高辨證準確性，進而提高療效的重要方法，“辨方證”可與“別陰陽”和“審六經”相輔相成，后兩者為前者的基礎，前者為后兩者的補充。方證是一首方劑的適應癥中最突出、最重要的癥狀表現，是其背后適應病機的最核心的外在表現。如小柴胡湯四大主癥，“寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，其中寒熱往來為邪氣居于少陽之所，邪正交爭，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，提示小柴胡湯證病位為半表半里；胸脅為肝經循行之處，胸脅苦滿為邪氣郁結于肝經，提示其具體病變臟腑為肝；肝主疏泄，主情志，肝氣疏泄不暢肝氣郁結，提示柴胡證與情志有重要關系；心煩喜嘔，為膽火上擾心神，膽火犯胃的表現，提示病性為熱。由此可見，方證中可具體體現出疾病的病位和病性，準確抓住方證，對于臨床辨證具有重要的意義。

1.4 整體與局部相結合 痤瘡為機體皮膚局部的病變，但仍與患者整體陰陽氣血的病變相關。中醫(yī)學的最根本特點是整體觀，將人體內臟和體表各組織、器官看成是一個有機的整體，彼此密切聯系，不可分割。同時外界自然氣候對人體生理病理亦有不同程度的影響，既強調人體內環(huán)境的統一，又重視機體局部與外界的統一性。在痤瘡的辨證當中，決不能“見皮治皮”，以局部皮損的辨證代替整體辨證。而應以整體辨證為主，在整體辨證的基礎上，結合對皮損的局部辨證加以用藥：痤瘡色紅為熱，色暗或有痘印提示有瘀，有感染或膿皰為熱毒盛，結節(jié)為痰瘀互結，囊腫疤痕說明痰郁血瘀嚴重，面油、白頭者多體內濕盛。如局部痤瘡有膿皰者，常加天花粉、生薏苡仁、皂刺、浙貝母托膿排毒、祛濕散結；對皮膚瘙癢者加苦參、地膚子、白鮮皮[7]；結節(jié)者加玄參、生牡蠣、浙貝母等[8]。

2 分經論治

2.1 太陽病 太陽病為表陽證，其病位在皮毛，在肺。肺主皮毛，主氣機通暢，若外邪襲肺，氣機升降失調，邪熱循經上犯于頭面，則發(fā)為痤瘡。若痤瘡患者屬太陽病者，整體上多表現為怕熱，咳嗽，痰少而黃，舌紅苔薄黃，脈浮數。局部皮損多表現為：顏面潮紅，粉刺焮熱，多伴有瘙癢，或有膿皰，多位于額頭、鼻部、胸背。臨床多以麻杏石甘湯、銀翹散等加減治療。

2.2 少陽病 少陽病屬半表半里，多于肝膽氣機疏泄失常有關。肝主疏泄，條暢人體一身之氣機。氣機不暢，臨床常有疏泄太過與疏泄不及兩種表現，疏泄太過者常表現為氣郁化火，疏泄不及者常表現為陽郁于內。氣郁化火者，肝氣疏泄不暢，郁而化熱，肝性主升，協熱上犯于頭面。甚者邪熱可擾及胃府，使胃失和降，腑氣不通。病人常表現為：咽干，口苦，心煩，胸悶噯氣，渴欲飲水，小便黃，大便偏干或秘結，情緒激動或易怒，舌紅苔薄黃，脈弦數。臨床多以小柴胡湯加減治療，若邪氣擾及胃腑，則為少陽與陽明合并，可以大柴胡湯加減治療。

陽郁于內者，肝氣疏泄不及，陽氣郁結于內，不能溫煦體表與四肢，日久郁而化熱，邪熱上蒸頭面。病人常表現為：口苦，咽干，四肢不溫，情緒抑郁或低落，愁眉不展，大便溏薄，形體較瘦，舌紅苔薄白，脈弦細。局部皮損多表現為面部散在丘疹或膿皰，結節(jié)，色暗紅。臨床多以四逆散加減治療。

2.3 陽明病 《傷寒論》陽明提綱證：“陽明之為病，胃家實是也”說明陽明病的本質，是里證、實證、熱證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸案吡恢?，足生大丁”若患者平素飲食辛辣油膩過多，致使脾胃濕熱，大腸積熱，邪熱上蒸，足陽明胃經起于顏面下行過胸，火性炎上，循經上行，壅于頭面、胸部。痤瘡屬陽明者多表現為整體的熱象及腸胃積熱：面色紅，油膩，咳黃色痰，口干，口臭，喜飲涼水，或渴不欲飲，心煩失眠，小便黃，大便秘結或溏薄臭穢，舌紅苔黃膩，脈滑數。局部皮損多表現為面部、背部散在皮疹，皮損多為炎性丘疹或膿皰、囊腫，紅腫疼痛。六經多屬陽明病，臨床多以白虎湯，白虎加蒼術湯、葛根芩連湯、甘露消毒丹加減治療。

2.4 太陰病 太陰病屬里陰證，患者多為脾胃虛寒。若患者素體脾胃虛弱，飲食不節(jié)，脾胃運化無力可導致體內水液代謝失常，機體水液積蓄，痰濕較盛，痰濕日久阻塞脈絡，使血行不暢，則可發(fā)為瘀血等癥，蘊而化熱，則發(fā)為痤瘡?；颊叨啾憩F為脾胃虛弱和痰瘀交阻的本虛標實、寒熱錯雜之象：患者體型多較瘦弱或肥胖，倦怠乏力，納差，口淡無味，腹脹，舌質談，苔白膩或黃膩，邊有齒印，脈滑或弱。局部皮損多表現為面部、胸背部丘疹、丘皰疹、粉刺或膿頭，色淡紅或與皮色相同，根底部堅硬，皮膚毛孔粗大，面部油脂多，病程長，纏綿難愈。臨床多以半夏瀉心湯加減治療，兼有瘀血者可合方桂枝茯苓丸。

2.5 少陰病 《傷寒論》少陰病提綱證：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”。提示少陰病是以患者陽氣虧虛為主要表現的病變。病人素體氣血虧虛，陽氣不足，又外受寒邪，阻遏陽氣，導致氣血流通不暢?！秲冉洝吩疲骸昂畡t澀而不通”。氣血運行不暢，則郁而化熱，火性炎上，上蒸于頭面，發(fā)為痤瘡。病人多出現整體的虛寒表現：如怕冷，倦怠乏力，形體瘦削，面色蒼白，腰膝酸軟，女性多見月經延期，量少色暗，或痛經，有血塊，舌暗淡，苔白，脈沉細無力。臨床常以年輕女性為多見，因女子以血為用，多見虛寒癥狀表現。局部皮損多表現為皮疹堅實，色暗紅，經久不愈，伴見皮膚粗糙，毛孔粗大，油脂泛溢。臨床多以四逆湯、當歸芍藥散、溫經湯加減治療。

2.6 厥陰病 《傷寒論》厥陰病篇337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接也，便為厥”。厥陰病臨床認知難度較大，出現張仲景厥陰病提綱證所言“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”等典型表現者在臨床中較少，根據厥陰病的代表方烏梅丸以方測證，患者多表現為寒熱錯雜，上熱下寒。其上熱多為膽熱上蒸所致，邪熱發(fā)于頭面可表現為痤瘡。臨床常表現為口干口苦，耳鳴，心煩等上熱的表現與便溏，肢冷的下寒表現相結合。皮損局部多變現為面部散在皮疹，色暗紅。臨床多以烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯等加減治療。

3 典型病案

繆某，女，26歲，2016年9月17日就診，面部膿皰型痤瘡反復發(fā)作?？诳啵诟?，不欲飲水，易饑多食，腹痛，大便溏薄，四肢不溫，疲倦，月經量少，經期推遲，痛經。舌淡，苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈弦細。診斷：痤瘡。處方：柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散(柴胡12g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黃芩10g，牡蠣30g(先煎)，炙甘草10g，雞血藤15g，赤芍15g，川芎15g，茯苓20g，蒼術15g，澤瀉30g，浙貝15g)7劑，水煎服。7劑后復診，面部皮疹明顯減輕，膿皰部分消減。

按語：本案患者就診時倦怠，無精神，語聲低微，通過望診、聞診推斷其為陰證為主的三陰病，通過問診收集信息，面部發(fā)痤瘡、口苦、易饑多食為上熱的表現，腹痛、大便溏薄，月經量少衍期為下寒的表現，綜合四診判斷屬于上熱下寒的厥陰病?；颊呖诳啵哪?，便溏，脈弦，為柴胡桂枝干姜湯方證，屬半表半里虛寒證；同時患者口干不欲飲，舌體胖大，月經量少，經期推遲，舌淡，脈弦細，為陰血不足、水飲內停的表現，是因脾胃虛寒，陰血生成不足，運化水濕無力所致，故合以養(yǎng)血健脾利水的當歸芍藥散。同時結合局部辨證，加浙貝、天花粉以托膿散結。藥證相合，故收效明顯。

4 討論

痤瘡治療，不可過分依賴清熱解毒。過用寒涼則損傷正氣，郁遏陽氣，導致機體無力抵抗病邪，以致病邪深入，纏綿難愈。從臨床觀察來看，痤瘡病機以少陽樞機不利和太陰血虛寒凝為多見，合病并病亦多見，對臨床僅作參考。

痤瘡雖為皮膚局部病變，但仍是患者整體陰陽氣血失衡反應于外的表現，故其病因病機亦有寒熱虛實之分?！秲冉洝吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳”，痤瘡亦是此理。因此臨床治療痤瘡，必須從患者的整體情況出發(fā)，判斷整體與局部的病情緩急，整體氣血條暢，陰陽和合，則雖不治皮亦可不攻自破。因此在臨床辨證中，必須以整體為核心，先別陰陽，次辨六經，再尋方證，結合局部辨證，才能效如浮鼔。

柯韻伯言：“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節(jié)制”。《傷寒論》是中醫(yī)臨床的理論基石與指導源泉，臨床是中醫(yī)的生命所系。不論內外婦兒，只要辨證屬六經者，均可用之，藥證相應，則效如桴鼔。

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TheSixchannelSyndromeDifferentiationofAcne

SUN Shuning1LI Donghai2*

1.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;
2.The 1th Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China

Acne is a common disease in dermatology, and the incidence of acne has increased significantly in recent years. The author thinks that acne is the external manifestation of dysfunction of qiandblood. With the help of sixchannel syndrome differentiation, it can be used to understand the cold and heat of acne. From the whole perspective, it can be treated with local syndrome differentiation of dermatology. The pathogenesis has been established, and the corresponding prescription can be applied, because of the combination of the drug and the syndrome, the treatment can be very effective.

Acne;Six channel Syndrome Differentiation;Shanghanlun(TreatiseonFebrileDiseases)

R758.73+3

A

1007-8517(2017)19-0051-04

2017-08-06 編輯：程鵬飛)

2016年校級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練項目(No.201610572181)。

孫術寧(1996-)，男，漢族，本科在讀，研究方向為中醫(yī)學。E-mail：510696586@qq.com

李東海(1970-)，男，漢族，博士研究生，主任中醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向為經方治療皮膚病。E-mail：gztcmldh@163.com