劉 杰陳 鋒 俞 芳

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

·醫(yī)籍研析·

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》淺析真武湯中芍藥的作用*

劉 杰△陳 鋒 俞 芳

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

真武湯是臨床廣泛應用的方劑，但是對其方中芍藥的作用爭議較大。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論，我們認為芍藥在該方中通過瀉肝木減輕肝木對脾土的乘制，間接起到健脾土的作用。

黃帝內(nèi)經(jīng) 真武湯 芍藥

但是關于真武湯中芍藥的作用，眾說紛紜。我們通過對

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的研究，嘗試著對真武湯中芍藥的作用做簡單的闡釋。

1 歷來對于真武湯中芍藥的看法

1.1 芍藥利小便之說 很多醫(yī)家認為，真武湯為溫陽利水的方劑，芍藥具有利小便作用，可以加強真武湯溫陽利水的效果。持此論者的依據(jù)是古代多種醫(yī)書記載芍藥有利小便的作用，如《神農(nóng)本草經(jīng)》有“芍藥……除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”的記載。張璐的《本經(jīng)逢原》中記載“其利小便之功，赤白皆得應用”。近代的張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中記載“芍藥，性善滋陰，而又善利小便”。所以很多人認為芍藥有利小便的作用，真武湯中用芍藥就是加強利小便的功效［3］，王敏比較肯定地指出白芍在真武湯中的作用就是利小便［4］。喬成安則認為芍藥可通泄三焦之水飲［5］。臨床實踐中證實，重用生白芍有很好的利尿效果［6-7］，赤芍對于血中瘀熱所致的小便不利效果明顯［8］。

1.2 芍藥間接利小便之說 有些醫(yī)家認為芍藥利小便是間接作用，非直接作用。比如李杲在《蘭室秘藏》中指出“芍藥能益陰滋濕而停津液，故小便自行，非因通利也”。張璐在《本經(jīng)逢原》講“白芍藥酸寒斂津液而護營血……真武湯有用于利小便者，深得《本經(jīng)》之旨。蓋真武湯本治少陰精傷而證見虛汗，非太陽膀胱癃閉之候，以其能益陰滋血，培養(yǎng)津液，小便自行，非通利也”。持這種觀點的醫(yī)家基本都是認為，芍藥有滋陰益陰的作用，可使人體津液充盛，間接使小便增多。

1.3 芍藥疏肝之說 有醫(yī)家認為，小便通利與否，與肝臟疏泄有關。芍藥可緩肝之急，有疏肝和肝之用，肝臟疏泄功能正常，氣行則水行，水液則輸布得當［9］。張樹生認為，小便不利有因肝之疏泄失常而致者，白芍柔肝以斂橫逆，則疏泄正常，下達宗筋，小便暢利［10］。張錫純曰“為肝氣能上達，故能助心氣主宣通，為肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄，腎主閉藏，有肝氣以疏泄之，二便始能通”。

1.4 芍藥護陰之說 尤在涇在《傷寒貫珠集》中講真武湯方用白術、茯苓之甘淡，以培土而行水，附子、生姜之辛，以復陽而散邪，芍藥之酸，則人陰斂液，使汛濫之水，盡歸大壑而已耳。吳謙認為“真武湯……而尤妙在芍藥之酸收，仲景之旨微矣。蓋人之身陽根于陰，若徒以辛熱補陽，不少佐以酸收之品，恐真陽飛越矣”。近代名家胡希恕在《傷寒論通俗講話》中指出“附子辛熱，溫經(jīng)回陽以散寒水……芍藥和血脈，緩筋急，且能制約附、姜之辛燥，使之溫經(jīng)散寒而不傷陰”。許多醫(yī)家認為，真武湯中有附子、生姜、白術等辛溫燥烈之藥，白芍酸斂，可顧護陰液。

可見，關于真武湯中芍藥的作用，說法眾多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是《傷寒論》學術思想的重要來源，故可以通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關思想的挖掘來加深對《傷寒論》知識的理解。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對五味理論的闡釋

五味是指：食物或藥物“酸、苦、辛、甘、咸”的五種基本滋味，在《尚書》《周禮》《左傳》等都有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五味學說內(nèi)容更加豐富詳盡?！端貑枴の暹\行大論》記載“酸生肝，肝生筋……苦生心，心生血……甘生脾，脾生肉……辛生肺，肺生皮毛……咸生腎，腎生骨髓”?？梢?，五味對人體的五臟有著重要的滋養(yǎng)和調(diào)節(jié)作用。此外，五味調(diào)節(jié)人體陰陽的平衡，參與陰陽的對立統(tǒng)一和消長轉(zhuǎn)化。因為五味各有自己的陰陽屬性，《素問·陰陽應象大論》記載“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”。食入食物或藥物五味的均衡與否，對人體陰陽的平衡以及臟腑的生理功能都有著明顯的作用?！端貑枴の迮K生成》“是故多食咸，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胝而唇揭；多食甘，則骨痛而發(fā)落。此五味之所傷也”。所以，《素問·生氣通天論》總結(jié)道“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶ǎL有天命”。人要想達到“陰平陽秘”的最佳狀態(tài)與五味攝入的均衡是密不可分的。可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對五味理論做了系統(tǒng)的歸納總結(jié)，后世醫(yī)家在此基礎上多有發(fā)揮，逐漸形成了現(xiàn)在中藥藥性理論之一的五味理論。梅明認為，五味最初是藥物本身的一種味覺刺激，隨后發(fā)展成為闡述藥物功能及方劑配伍的理論框架，且對傷寒論中方劑的配伍法度影響較大［11］。如果掌握五臟和五味之間的這種關系，對于中醫(yī)臨床具有重要的意義［12］。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對五臟補瀉理論的闡釋

從五味對人體陰陽平衡和五臟的的重要作用可以進一步推理，中藥之所以治病，就是因為中藥的四氣五味對人體的陰陽產(chǎn)生了影響，糾正了陰陽的偏差，平衡了五臟的功能，從而起到治病的效果。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中更詳細闡述了五臟補瀉和五味的關系。《素問·藏氣法時論》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之……心欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之……肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之……腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之”。而且《素問·至真要大論篇》記載“風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之”，這對方劑的配伍原則有著非常重要的指導意義。由于人體的差異有別，感受邪氣不同，所中臟腑、經(jīng)絡各不相同，所以疾病在人體的表現(xiàn)形式的復雜的。不過由于五味理論與人體的生理病理關系密切，五味入口后對所入的臟腑、經(jīng)絡、所發(fā)揮的補瀉作用各不相同，故而可以運用五味之性去糾正臟腑、經(jīng)絡的偏頗，達到治病的目的。這是中藥治療疾病的原因所在，也是方劑組方的重要原則［13-14］，后世醫(yī)家對此多有闡述和發(fā)揮［15］?？梢?，五味理論是指導中醫(yī)臨床實踐的重要組成部分。

4 真武湯方義及配伍芍藥的意義

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。從條文中可以發(fā)現(xiàn)，患者初為太陽病，采用發(fā)汗的方法治療，汗出后病沒有好，反而出現(xiàn)了變證。發(fā)汗一般采用的是麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯等方劑，該類方劑的共同特點是主要以辛溫藥物組成?！端貑枴げ貧夥〞r論》記載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，辛味藥物可加強肝木條達升散之性，為補肝之品。根據(jù)五行生克理論，肝木克脾土，肝木功能加強之后克制脾土的力量提高，形成肝木乘脾土的病理局面，從而抑制了脾土正常的生理功能。脾主運化水液，脾土的功能受損后運化水液能力減弱，便出現(xiàn)“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”等水飲泛濫的臨床表現(xiàn)?！毒霸廊珪分赋觥吧w水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其治在脾”。所以真武湯方中以茯苓淡滲利水、白術燥濕補中，兩藥均有健脾之功，脾旺則水有所制。附子溫補腎陽，使水有所主。生姜有散水氣之功效，一可助茯苓、白術健脾，二可助附子溫陽。上述四味藥均是通過補脾補腎來治療水飲泛濫的。之前已經(jīng)分析過，水飲泛濫的原因是在使用辛味的藥物后導致肝木乘脾土的病理局面，所以除了補脾補腎之外，還需要瀉肝，以減輕肝木對脾土的乘制。《素問·藏氣法時論》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。芍藥味酸，為瀉肝木之藥，通過瀉肝減輕了肝木對脾土的乘制，從而使脾土更好的發(fā)揮運化水液的功能，協(xié)助形成真武湯溫陽利水的功效?？梢?，瀉肝木可能是真武湯配伍芍藥的真正含義。

總之，《傷寒論》中的方劑，藥味少，配伍精當。對于方中每味藥的作用可以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系中進行挖掘，或許可以得到更為合理的解釋。

［1］ 陶毅強，李偉林，張君利．真武湯加味治療肺源性心臟病心力衰竭的臨床研究［J］．中國中醫(yī)急癥，2016，25（5）：900-902．

［2］ 周英．真武湯治療老年病舉隅［J］．中國中醫(yī)急癥，2012，21（12）：2051-2052．

［3］ 張鎖慶．芍藥利尿通便說［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2004，4（5）：79．

［4］ 王敏．真武湯用白芍析疑［J］.河南中醫(yī)，2005，25（9）：11．

［5］ 喬成安．仲景利尿法探析［J］．四川中醫(yī)，2001，19（1）：21．

［6］ 丁俊杰．再談白芍利小便［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1990，33（3）：40．［7］ 周益新，崔美英．白芍善利水消腫［J］．浙江中醫(yī)雜志，1996，41（11）：485．

［8］ 李明，尚力，郎卿，等．芍藥利尿效用考［J］．中國中醫(yī)急癥，2013，22（7）：1177-1178．

［9］ 宋迪梨．淺論真武湯中芍藥的功用［J］．中國民間療法，2011，19（8）：5．

［10］張樹生．百藥效用奇觀［M］．北京：中醫(yī)古籍出版社，1987：125．

［11］梅明．從張仲景組方法度談四氣五味配伍法［J］．河南中醫(yī)藥學刊，1996，11（2）：17

［12］湯爾群，黃玉燕．《黃帝內(nèi)經(jīng)》藥性論淺析［J］．江西中醫(yī)學院學報，2012，23（6）：17-19．

［13］湯爾群，黃玉燕，桑希生．《黃帝內(nèi)經(jīng)》組方理論探討［J］．安徽中醫(yī)學院學報，2012，31（1）：1-3．

［14］張聲生，朱培一，陶琳．《黃帝內(nèi)經(jīng)》五味理論淺析［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（3）：183-184．

［15］王春雷，王燁燃．《內(nèi)經(jīng)》方劑組方法則探討［J］．中醫(yī)藥學報，2010，38（1）：130-132．

The Effect of Peony in Zhenwu Decoction Based on Huangdi Neijing

LIU Jie，CHEN Feng，YU Fang.Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang，Jiaxing 314000，China.

The clinical prescription of Zhenwu decoction is often used，but regarding the role of peony，controversy arises.Based on the theory of Huangdi Neijing，we believe that the peony in the prescription alleviates the restriction of ganmu to pitu by Xie ganmu and plays the role of strengthening pitu function indirectly.

Huangdi Neijing；Zhenwu decoction；Peony真武湯為《傷寒論》中的名方，該方由茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩、白術二兩、炮附子一枚組成，具有溫陽利水的功效，因療效顯著廣泛應用于臨床各科［1-2］。

R289.5

A

1004-745X（2017）04-0639-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.023

2017-01-11）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃（2016ZA189）

△通信作者（電子郵箱：36458634@qq.com）