吳小明

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

·學(xué)術(shù)探討·

慢性乙型肝炎病因病機(jī)的中醫(yī)學(xué)思考

吳小明

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

慢性乙型肝炎屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病概念，中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎的認(rèn)識(shí)一方面在病因病機(jī)上仍沿用傳統(tǒng)的“黃疸”“濕溫”“脅痛”等病證來(lái)分析指導(dǎo)，跟不上現(xiàn)代疾病譜的發(fā)展變化；另一方面又受“病毒”“細(xì)菌”等概念的表面影響，多用清熱解毒類(lèi)中藥治療，限制了中醫(yī)的辨證思維，沒(méi)有發(fā)揮出中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和用藥特色。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，重新界定中醫(yī)的病因病機(jī)，遵循劉完素提出的“肝氣本溫”思想，維護(hù)“肝氣溫”的體內(nèi)微環(huán)境，可能是抑制乙肝病毒(HBV)復(fù)制，提高臨床治療慢性乙型肝炎療效的鑰匙。

CHB；病因病機(jī)；中醫(yī)；肝臟；抗體

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染引起的慢性肝臟炎癥性疾病，可分為HBeAg陽(yáng)性CHB和HBeAg陰性CHB[1]。由于CHB為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病概念，在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)確切對(duì)應(yīng)的病證名稱(chēng)，很多研究者[2-3]認(rèn)為：該病可歸屬“濕溫”“黃疸”“脅痛”范疇。因此，在病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)上仍沿用中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的“濕溫”“黃疸”“脅痛”等病證來(lái)指導(dǎo)臨床治療，雖然取得一定療效，但在抗病毒方面并沒(méi)有得到確切認(rèn)可，反映出目前中醫(yī)學(xué)對(duì)CHB病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚不完全符合CHB的臨床實(shí)際。

1 關(guān)于病因的認(rèn)識(shí)

由于CHB是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，中醫(yī)學(xué)并無(wú)此病名，大多研究者[2-3]主張將其歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”“郁證”“痞滿”“臌脹”等范疇。因此，對(duì)CHB的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)并不一致。有研究者認(rèn)為：該病屬于“溫病”范疇[4]，也有研究者[5]對(duì)乙型肝炎臨床觀察和治療心得體會(huì)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，表明乙型肝炎的病因主要為感受濕熱和疫毒之氣，由于乙型肝炎在發(fā)病過(guò)程中可有黃疸等類(lèi)似濕熱的表現(xiàn)，而且本病可表現(xiàn)為傳染性，與中醫(yī)學(xué)“疫毒”的某些特征相似，因此，感受“濕熱疫毒”被認(rèn)為是乙肝發(fā)病的重要原因之一。

古人雖然對(duì)傳染性疾病早有認(rèn)識(shí)，但在闡述病因時(shí)總不能脫離外感六淫之束縛，雖然有醫(yī)家提出不同于“六淫”的“時(shí)行之氣”“疫癘之氣”或“乖戾之氣”，但均未形成病因?qū)W的新理論，直至吳有性在《溫疫論》中提出新的病原學(xué)觀點(diǎn)—雜氣論[6]。雜氣論的進(jìn)步是在沒(méi)有顯微鏡等可以觀察病原微生物的條件下認(rèn)識(shí)到了雜氣的物質(zhì)性，以及傳染性和特異性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)乙肝病毒的認(rèn)識(shí)顯然遠(yuǎn)超吳有性那個(gè)時(shí)代，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)如果還是把乙肝病毒建立在吳有性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，不是一種進(jìn)步，況且將現(xiàn)代病毒完全等同于中醫(yī)學(xué)的“疫”“毒”之概念，也不免有混淆之嫌[7]。所以，中醫(yī)學(xué)完全可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因?qū)W認(rèn)識(shí)。①CHB是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的。②HBV侵入的途徑不是吳有性認(rèn)為的“邪自口鼻而入”，即HBV不經(jīng)過(guò)呼吸道及消化道傳播，而是經(jīng)血(如不安全注射等)、母嬰及性接觸傳播[1]。③乙型肝炎病毒(HBV)在分類(lèi)上歸屬于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬[8]270，即該病毒進(jìn)入人體后，不是潛伏于吳有性所設(shè)想的“膜原”，而是很明確部位的肝臟。④大量研究表明：HBV不直接殺傷肝細(xì)胞，其引起的免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機(jī)制[1]，因此“疫毒”損傷說(shuō)是沒(méi)有依據(jù)的。⑤HBV的抵抗力較強(qiáng)，目前的治療目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生[1]。而HBV是耐寒不耐熱的病毒屬[8]226，所以清熱解毒類(lèi)藥并不能發(fā)揮其解除或中和乙肝病毒之“疫毒”的作用。

2 關(guān)于病機(jī)的認(rèn)識(shí)

目前，大部分研究者[9]認(rèn)為：HBV是與濕熱、疫毒緊密相關(guān)。濕熱毒邪蘊(yùn)于中焦，內(nèi)熏肝膽，伏于血分是CHB的基本病機(jī)。其中，“濕熱之邪”被認(rèn)為是病機(jī)的關(guān)鍵。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，但肝細(xì)胞的損傷并非病毒本身所致，而是主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答既可以清除病毒，亦可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，甚至誘導(dǎo)病毒變異[10]。這一免疫應(yīng)答與清除病毒的特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)把它稱(chēng)為“正邪相爭(zhēng)”。在抗病毒免疫和清除病毒的過(guò)程中，又會(huì)形成免疫復(fù)合物，類(lèi)似于中醫(yī)學(xué)“濕濁”“瘀血”等病理產(chǎn)物。在免疫應(yīng)答過(guò)程中，如果機(jī)體免疫功能低下或紊亂，免疫反應(yīng)只能將一部分病毒和感染的肝細(xì)胞殺死和破壞，殘留的病毒在肝內(nèi)反復(fù)復(fù)制和感染肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)損害而成慢性肝炎，慢性肝炎造成的肝細(xì)胞病變又可促進(jìn)纖維細(xì)胞增生，引起肝硬化[8]275。

結(jié)合西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)可以發(fā)現(xiàn)：①乙型肝炎病毒(HBV)并不直接損傷肝細(xì)胞，即疫毒致病并不能成立。②CHB的發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下或紊亂有關(guān)，即中醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的正氣不足，這是病機(jī)之根本。③“濕濁”“瘀血”等首先并不是致病因素，而是病理產(chǎn)物，可能和免疫應(yīng)答過(guò)程中形成的免疫復(fù)合物有關(guān)，也和肝細(xì)胞損傷(中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為傷肝體)后，肝功能也受到損傷(中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為損肝用)，以至肝用不足。肝用的作用主要是主疏泄，肝主疏泄的功能不足，不能及時(shí)排出此類(lèi)代謝產(chǎn)物，以致濕濁、瘀血停滯體內(nèi)，進(jìn)而成為新的致病因素。④這一過(guò)程中，有些證型會(huì)表現(xiàn)為熱，熱是正邪相爭(zhēng)的表現(xiàn)，同時(shí)也與代謝產(chǎn)物等蓄積致郁，郁而化熱有關(guān)。因此，清熱解毒類(lèi)中藥在改善癥狀、恢復(fù)肝功能、調(diào)整免疫等方面確實(shí)能取得一定的療效，其原因應(yīng)當(dāng)是寒涼藥在一定程度降低了正邪相爭(zhēng)的烈度，即抑制了機(jī)體對(duì)乙肝病毒的免疫應(yīng)答程度，尤其是過(guò)度應(yīng)答，從而減輕了肝細(xì)胞的免疫損傷，降低了酶學(xué)指標(biāo)，利濕藥則有助于排出濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物；但過(guò)用、久用寒涼，反而會(huì)損傷脾胃，損傷正氣。當(dāng)代著名老中醫(yī)李可[11]指出：“肝為人身元?dú)庵妊?，過(guò)用辛散攻伐、苦寒解毒等品，致傷肝氣……苦寒?dāng)闹薪箽饣倒詠y，濕濁不化，陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰，漸漸毒入血分而轉(zhuǎn)為肝硬化?！?/p>

3 肝氣本溫

金元時(shí)期著名醫(yī)家劉完素根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)理論，如木主春，在六氣為風(fēng)(溫)，在人體為肝等，指出肝的本氣是溫，“肝本溫，虛則清”(《儒門(mén)事親·劉河間先生三消論》)。金元醫(yī)家張?jiān)卦凇端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》苦欲補(bǔ)瀉理論的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)肝的苦欲和補(bǔ)瀉治療作了說(shuō)明，即“肝膽，味辛補(bǔ)，酸瀉；氣溫補(bǔ)，涼瀉”“肝苦急，急食甘以緩之，甘草”“肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛補(bǔ)之，細(xì)辛。以酸瀉之，白芍”(《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》)；“肝虛，以陳皮、生姜之類(lèi)補(bǔ)之”(《醫(yī)學(xué)啟源·五臟六腑除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法》)。正因?yàn)楦螝獗緶兀樒湫詾檠a(bǔ)，故溫?zé)釋?duì)肝來(lái)講屬補(bǔ)；逆其性為瀉，故寒涼為瀉肝。補(bǔ)肝之藥，辛溫為主，如川芎、細(xì)辛、陳皮、生姜之類(lèi)。維護(hù)“肝氣溫”的體內(nèi)微環(huán)境，不僅僅有助于肝氣的升發(fā)和條達(dá)，從而有利于肝細(xì)胞的修復(fù)，在醫(yī)學(xué)檢查上表現(xiàn)為中醫(yī)可以降低酶學(xué)指標(biāo)，同時(shí)也可能是抑制乙肝病毒(HBV)生存和復(fù)制的鑰匙。

4 小 結(jié)

近年來(lái)，中醫(yī)藥針對(duì)慢性乙型肝炎開(kāi)展了眾多干預(yù)研究，結(jié)果表明：其可以從抗病毒、改善肝功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、提高生活質(zhì)量等多方面發(fā)揮重要作用[12]，但并沒(méi)有得到普遍的認(rèn)可。究其原因，一方面CHB是西醫(yī)學(xué)疾病，中醫(yī)學(xué)在病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)上已經(jīng)落后于西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，如果不能很好的借鑒過(guò)來(lái)，仍沿用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，得不到認(rèn)可也是情理之中的事；另一方面，受“病毒”“細(xì)菌”說(shuō)的表現(xiàn)影響，中醫(yī)學(xué)對(duì)CHB的治療，過(guò)用、長(zhǎng)用清熱解毒類(lèi)中藥組方治療，或用西醫(yī)學(xué)“抗病毒”藥理研究來(lái)指導(dǎo)中藥用藥，這些影響了中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮和中藥作用的特點(diǎn)。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病認(rèn)識(shí)，重新界定中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)，遵循劉完素提出的“肝氣本溫”思想，維護(hù)“肝氣溫”的體內(nèi)微環(huán)境，可能是抑制乙肝病毒(HBV)復(fù)制，提高臨床治療CHB療效的鑰匙。

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1001-6910(2017)09-0003-03

R512.6+2

:A

2017-06-15；

2017-07-24

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.02