趙文韜，仝 尊，王志鵬，趙希云，張曉剛，2△

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000； 2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，蘭州 730000； 3. 云南中醫(yī)學(xué)院，昆明 650500)

慢性骨髓炎是一種慢性化膿性骨組織感染性疾病，屬于中醫(yī)骨傷科“附骨疽”“附骨癰”范疇，其病變特點是病程遷延、病情反復(fù)、纏綿難愈。一旦發(fā)病，患者病情可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，可以并發(fā)肢體殘疾、功能障礙甚至惡變。中醫(yī)外治法治療慢性骨髓炎具有其獨(dú)特的療效，同時具有完整的理論依據(jù)。本文根據(jù)臨床經(jīng)驗對辨證治療理論作簡要分析與總結(jié)。

1 病機(jī)特點

1.1 正虛邪不盛為本

慢性骨髓炎可由急性化膿性骨髓炎失治轉(zhuǎn)變而來，也可以通過直接感染或者是手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致。病情會因患者自身抵抗力的變化在急性發(fā)作期和慢性非發(fā)作期之間變化，而急性發(fā)作期在發(fā)作過程中多見膿出而痛減，對癥治療后再次轉(zhuǎn)為慢性非急性發(fā)作狀態(tài)。把握好慢性骨髓炎非急性發(fā)作期的病理變化特點，就能減少發(fā)作次數(shù)直至治愈。

該病在發(fā)病時即出現(xiàn)病變局限于局部，局部正氣虛衰、邪氣不盛；而非急性發(fā)作期內(nèi)全身癥狀往往不甚明顯，多表現(xiàn)為患肢局部竇道流膿、骨質(zhì)硬化、出現(xiàn)死骨、骨包殼形成、周圍組織變性，竇道、瘺孔、膿腫并存。患者病變局部“正虛邪不盛”是這種狀態(tài)的根本原因。而外傷等導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不通、氣血運(yùn)行不暢、局部氣血虧虛導(dǎo)致長期正邪相爭，正虛邪不盛的病理狀態(tài)。

1.2 膿瘍病變?yōu)闃?biāo)

關(guān)于膿液的來源，清·《外科全生集》記載有“毒之化必由膿,膿之來必由氣血”[1]。瘡瘍出膿是由于正氣載毒外出，氣血充足則膿出色黃、稠厚、量多,瘡口易于愈合；反之氣血虧虛則瘡口不易愈合，預(yù)后不良[2]。慢性化膿性骨髓炎的竇道及瘺管在非急性期可暫時性封閉，一旦體內(nèi)狀況發(fā)生變化即可再次破潰流膿。在非急性發(fā)作期間，膿液一般情況下較為稀薄、量少且色淡。這是由于肉腐才能成膿，而局部氣血不足，肌肉生長無源，故而無法生成足量的膿液。膿液分泌量大的情況分為兩種，一是外感邪毒，入里化熱，外淫肌膚，熱盛肉腐，化膿而出；二是病情趨向好轉(zhuǎn)，局部氣血充盈，邪正斗爭，損耗氣血，腐化為膿。第一種情況多伴有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，第二種情況全身癥狀較輕。治療的目的就是要通過藥物治療，人為地創(chuàng)造第二種條件，引導(dǎo)疾病向好的方向轉(zhuǎn)歸。

2 論治要點

慢性化膿性骨髓炎的病變特點，由上所述可以總結(jié)為“氣血虧虛、正虛邪不盛、本虛標(biāo)實、虛實夾雜”，針對這樣的病機(jī)，可以按照中醫(yī)外科“消”“托”“補(bǔ)”的治療原則施行治療。中醫(yī)瘡瘍治療“消”“托”“補(bǔ)”三法是結(jié)合瘡瘍病發(fā)生發(fā)展與邪正消長趨勢所確立的治療原則[3]。

2.1 祛腐生肌，外治外消

中醫(yī)治療慢性骨髓炎過程中，內(nèi)消的方法由于長期的竇道、瘺孔、周圍組織變性、死骨形成等原因，致患者局部組織遭到破壞，經(jīng)絡(luò)完整性受損，氣血津液運(yùn)行不暢，局部與臟腑失聯(lián)，藥力難以達(dá)到病所，導(dǎo)致該方法見效緩慢。而找到致病菌并使用敏感抗生素治療是慢性骨髓炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最主要治療手段之一。但實驗證實，竇道細(xì)菌培養(yǎng)確定致病菌靈敏度及特異度不高[4]，所以全身給藥或者局部給藥的抗生素治療同樣療效果不理想。內(nèi)托的方法由于同樣原理，通過口服藥物托里透膿難以迅速達(dá)到目的。因此，選擇治療方法遵循“外消、外托結(jié)合內(nèi)托、外補(bǔ)結(jié)合內(nèi)補(bǔ)”的治療原則，又通過臨床總結(jié)，進(jìn)一步升華為“外消、外托、消托補(bǔ)結(jié)合”的治療方法。

2.1.1 明確為何要祛腐 腐為朽爛、變質(zhì)之意。慢性骨髓炎病變過程中的腐，可以理解為病變局部感染、變性、壞死的骨骼、肌肉、皮膚等組織，同時還包括病變過程中形成的竇道、瘺管、死骨等。腐邪阻絡(luò)、營衛(wèi)不和，這些功能異常組織的存在，使得局部經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不暢，缺乏生機(jī)。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》中記載:“瘡口不斂,由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去。[5]”慢性骨髓炎病變局部由于細(xì)菌生物膜的形成，大大增強(qiáng)了細(xì)菌對抗生素的抵抗力，導(dǎo)致細(xì)菌難以徹底清除，骨髓炎反復(fù)發(fā)作感染[6]。祛腐是生肌的前提條件，祛腐之后局部可以重建新的利于生長的環(huán)境，使得經(jīng)絡(luò)重新恢復(fù)通暢，病變局部氣血運(yùn)行充盈，正氣變盛，邪氣必虛；經(jīng)絡(luò)通暢，氣血充盈，血肉生化有源，則疾病康復(fù)有望。

2.1.2 中醫(yī)祛腐生肌藥物的運(yùn)用原理 清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法·論消法》中記載:“消者，去其壅也。臟腑、筋絡(luò)、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平。[7]”針對中醫(yī)外治法中外消藥物，則是選擇具有一定腐蝕作用的祛腐生肌藥物作用于病變局部，使病變局部腐化組織變性、脫落，閉阻的經(jīng)絡(luò)恢復(fù)通暢，氣血得以到達(dá)局部，血化為膿，伴隨膿排出而病變內(nèi)邪毒得以排出。祛腐生肌藥通常是指具有祛除壞死組織，促進(jìn)新生組織生長的藥物，主要治療腐肉不去、新肉不生的疾病，治療過程中祛腐需徹底[8]。

2.2 煨膿托膿，治標(biāo)求本

2.2.1 創(chuàng)造煨膿托膿的環(huán)境 氣血充盈，組織生長良好是死骨排出、缺損愈合、竇道閉合的生理基礎(chǔ)。煨膿生肌是中醫(yī)外科治療瘡瘍的經(jīng)驗，創(chuàng)造慢性骨髓炎煨膿托膿的環(huán)境，前提是要讓氣血能夠到達(dá)病灶部位，充實局部抗?fàn)幮皻獾恼龤?，打破局部正虛邪不盛的狀況，人為創(chuàng)造邪盛交爭的環(huán)境，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)檎⑿疤?，正盛邪退，氣血充盛，骨肉生化有源，疾病治愈，具體表現(xiàn)就是祛腐、煨膿、托膿、生肌、肉實、骨健的過程。如前所述“膿之來必由氣血”，以祛腐的方法通過藥物將病變局部的竇道、瘺管、死腔內(nèi)的變性、壞死組織去除，打通閉阻的經(jīng)絡(luò)，讓血液可以達(dá)到病變局部，局部氣血充盈則為進(jìn)一步煨膿創(chuàng)造了條件，為膿液的生成提供材料和動力，方能起到煨膿托膿的作用。而煨膿托膿的目的在于讓膿液托毒外出，載毒外出，達(dá)到祛腐生肌的最后目標(biāo)，此法則謂之外托。

2.2.2 脫管生肌，雙散并用 為達(dá)到祛腐生肌的目的，同時能夠調(diào)節(jié)祛腐和生肌之間的動態(tài)變化，臨床通過脫管散和生肌散兩種外用藥的聯(lián)合使用以達(dá)到治療的目的。脫管散方名源于脫去慢性骨髓炎竇道、瘺管之意，其作用為祛腐成膿，打通氣血通道，煨膿生肌，創(chuàng)造有利于瘡瘍愈合的生理環(huán)境。生肌散則為祛腐生肌之方，病變組織化腐之后祛腐，成膿之后生肌。治療開始使用脫管散置入病灶，可出現(xiàn)大量膿液滲出，換藥后待膿液逐漸減少，創(chuàng)面生機(jī)良好，血運(yùn)豐富時換用生肌散，隨著竇道的愈合，逐漸減少用量直至竇道、瘺管閉合。

脫管散由輕粉、枯礬、宮粉、麝香、冰片5味藥制備[10]，功效為化腐生肌。其中輕粉、宮粉、枯礬皆具殺蟲功效，輕粉、宮粉具有輕度的腐蝕作用，雖有毒但加入枯礬可緩解其毒力，三藥合用以毒攻毒，殺蟲攻邪，生肌斂瘡。另加麝香通諸竅、開經(jīng)絡(luò)、透肌骨；冰片通諸竅、散郁火、生肌止痛，達(dá)到化腐生肌之功效。生肌散功效為祛腐生肌，方中煅寒水石生肌、斂瘡；煅石膏生肌、斂瘡、止血；煅龍骨生肌、斂瘡；黃丹解毒、生肌，輕粉解毒、生肌。諸藥合用達(dá)祛腐生肌之功。通過對兩方的靈活組合使用，可以到達(dá)臨床治愈慢性骨髓炎的目的，體現(xiàn)祛腐生肌之效。

3 典型病案

某男，45歲，因車禍致右側(cè)股骨近端粉碎性骨折，在某西醫(yī)醫(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定后即出現(xiàn)傷口流膿、傷口不閉合，多次清創(chuàng)后因骨折未愈合病情遷延至1年。竇道換藥可探及竇道直達(dá)骨骼表面，X線攝片提示骨骼周圍可見骨膜反應(yīng)和少量死骨，局部骨質(zhì)疏松明顯，拆除內(nèi)固定裝置、清除病灶，抗生素灌洗后2個月后再次出現(xiàn)局部竇道、流膿，治療后竇道閉合，但病情反復(fù)多次。后患者至我院就診，首先給予脫管散換藥以祛腐排膿，換藥1個月后患者自述換藥早期膿出如流，持續(xù)約2周膿液逐漸減少。1個月后到院復(fù)查，見竇道周圍肉芽生長良好、色紅、血運(yùn)豐富，改為生肌散換藥，之后竇道逐漸變小，約1個月后完全閉合。囑其加強(qiáng)營養(yǎng)、避風(fēng)寒。隨診3年未再復(fù)發(fā)，治療過程充分體現(xiàn)了祛腐、煨膿、生肌的治療要義。

本文對慢性骨髓炎外治的辨證要點及治療方法經(jīng)驗進(jìn)行了分析，其中的治療方法值得的研究和發(fā)揚(yáng)，而對該疾病診治的辨證思維方式師古而不泥古，也為中醫(yī)診治其他骨傷疾病提供了很好的啟發(fā)和借鑒。

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