肖厥明，孟慶云

(1.山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255000；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

【理論探討】

辨證論治發(fā)展歷程的思維演變

肖厥明1，孟慶云2

(1.山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255000；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

張仲景以《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)為理論基礎(chǔ)，因脈證而論治用方，理法方藥一線貫穿，稱“平脈辨證”，以此開(kāi)辨證論治先河。此后臨床辨證論治思維方式又有兩次突破，第一次是金元時(shí)代劉完素和李東垣把病機(jī)發(fā)展成病機(jī)學(xué)說(shuō)，使辨病機(jī)的理念運(yùn)用于辨證論治，提出病機(jī)辨證和氣化的升降出入；第二次是近代在引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名而同時(shí)辨證論治的實(shí)踐中，引進(jìn)微觀辨證、影像學(xué)等臨床技術(shù)，逐漸蘊(yùn)發(fā)了辨病與辨證相結(jié)合，使醫(yī)者的臨床思維方式得到變換提升。

辨證論治；病機(jī)辨證；病證結(jié)合；思維演變

辨證論治是在思維統(tǒng)領(lǐng)下的臨床操作系統(tǒng)[1]，其理論基礎(chǔ)在《內(nèi)經(jīng)》中已堪大備。張仲景在《傷寒雜病論》中運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》理論，以自己的經(jīng)驗(yàn)又博采眾方，因脈證而論治用方，理法方藥一線貫穿，稱“平脈辨證”，以此開(kāi)辨證論治先河。特別是其六經(jīng)辨證框架，成為外感熱病的辨證綱領(lǐng)之一，而其治療雜病的《金匱要略》也示人以規(guī)范。在他以后，辨證論治的思維方式主要有兩次大的突破，一次是金元四家特別是劉完素和李東恒等，從病機(jī)辨證和氣化升降出入的運(yùn)用，發(fā)展了張仲景的辨證論治而成為金元四家。第二次改變是在20世紀(jì)中葉以后，在辨證過(guò)程中引進(jìn)了西醫(yī)病名也包括辨證分型，這是以證候?yàn)橹鞯牟∽C結(jié)合思維。

1 “平脈辨證”開(kāi)辨證論治的先河

《傷寒雜病論》“平脈辨證”之“平”也是“分辨”之義。如《尚書(shū)·虞夏書(shū)》“平章百姓”之“平”即分辨之義?！捌矫}辨證”即是分辨脈證之義，又各條文均示以治法方藥為論治，總括為辨證論治。

疾病概念和治療思路是辨證論治思維的體現(xiàn)。據(jù)甲骨文考證，商代以疾首、疾目、疾鼻、疾身等稱謂疾病?！段迨》健泛汀秲?nèi)經(jīng)》主要是以癥狀和體征命名疾病，其治療也以針對(duì)性的藥物和選穴，這些都體現(xiàn)了唯象性的特點(diǎn)。《內(nèi)經(jīng)》中有如《靈樞·口問(wèn)》中的“中氣不足”“厥逆”等證候稱謂和論述，但絕大多數(shù)疾患的認(rèn)知單元是風(fēng)、咳、喘、痛、痿、痹、疝、嘔、瀉、腫、滿、伏梁、癲、耳鳴、偏枯、鼓脹等病象的癥狀體征，在辨識(shí)的時(shí)候從臟腑、從經(jīng)絡(luò)或從病因系統(tǒng)以“辨”之，體現(xiàn)了整體性思維范式。此整體的總框架是陰陽(yáng)五行，與陰陽(yáng)五行天人相應(yīng)的是五臟、六腑、十二經(jīng)絡(luò)，在病因上與之相應(yīng)的是五運(yùn)六氣之變的太過(guò)、不及。此陰陽(yáng)五行框架顯然具有預(yù)構(gòu)特征，這也為認(rèn)識(shí)病象帶來(lái)先驗(yàn)性，如有陰則必有陽(yáng)，有虛則有實(shí)。對(duì)具體癥狀或體征疾患的治療，首先得從它的所屬系統(tǒng)(臟腑、經(jīng)絡(luò)或病因)辨識(shí)而后為治。以此說(shuō)《內(nèi)經(jīng)》的辨證論治思維是整體觀唯象的辨證思維。

漢5張仲景之《傷寒雜病論》創(chuàng)“證候”一詞，并分條論治，每條下皆列證候和治法，把諸證分傷寒和雜病兩大體系，以六經(jīng)辨證統(tǒng)概證候，其分條和治雜病的藝術(shù)是對(duì)《周禮·考工記》思路的發(fā)展。據(jù)書(shū)中有“平脈辨證”之語(yǔ)，可把張仲景之辨證范式稱為平脈辨證。

張仲景最早用證候一詞概括同時(shí)出現(xiàn)的癥狀、體征和脈象。證候在《傷寒例》中凡兩見(jiàn)，有“錄其證候”和“此以前是傷寒熱病證候也”等語(yǔ)。同篇中也有“病證”和“證”的稱謂，但皆以證候?yàn)橐?guī)范，以致王叔和在《脈經(jīng)·序》中強(qiáng)調(diào)“聲色證候，靡不賅備。”證候是有組群特征的癥狀體征的概括，脈也包括在內(nèi)。張仲景又認(rèn)為切脈之脈是“效象形容”(《平脈法》)，脈為醫(yī)家的判據(jù)，將脈列于證之前稱脈證，以此又將張仲景以脈證為核心的辨證論治稱為平脈辨證思維，其辨證論治有如下特征。

1.1 辨證論治思考的單元是組群特征的證候而非單一的癥狀體征，由此開(kāi)始了醫(yī)家的模式思維。

1.2 以六經(jīng)為綱領(lǐng)，垂方法，立津梁

治病必求于本，本于陰陽(yáng)。六經(jīng)之三陰三陽(yáng)以與天地陰陽(yáng)一體的意義是“易六位而成章”，在熱病堪為病位、病期、病勢(shì)，在雜病以陰陽(yáng)多少審視病情，即如《靈樞·衛(wèi)氣》所言：“能知六經(jīng)標(biāo)本者，可以無(wú)惑于天下?！?/p>

1.3 經(jīng)驗(yàn)/案例的特征

《傷寒雜病論》是分條闡釋獨(dú)立證候治法經(jīng)驗(yàn)的書(shū)籍，每條都是一獨(dú)立的經(jīng)驗(yàn)，也堪為一則案例。張仲景重視這些條案，在《脈經(jīng)·卷五張仲景論脈第一》教導(dǎo)弟子：“為子條記，傳于賢人。[2]”以六經(jīng)為綱之下，又有以條列出的經(jīng)驗(yàn)/案例為目的著作有極大的實(shí)用性。

1.4 對(duì)《周禮·考工記》工程技藝思維方法

《考工記》是《周禮·冬官》亡佚后以相類著作的替補(bǔ)者，也是先秦著作，系以條文的方式傳授制造器械(如弓劍、服裝等)和工程施工(如建室、挖護(hù)城河等)的營(yíng)造法式和技巧方面的書(shū)籍[3]。張仲景把這些工程控制的思維用于臨床，如方劑運(yùn)用的迭加，利水及止瀉時(shí)的分流，斟酌藥量時(shí)的負(fù)反饋誤差調(diào)節(jié)思想，以及程序控制的“套路”思維等，不僅治療了很多難治病，還把辨證論治演為一種藝術(shù)[4]。

2 金元醫(yī)家開(kāi)創(chuàng)了病機(jī)辨證思維

金元醫(yī)家河間、易水的兩派四家，都精研五運(yùn)六氣并有所發(fā)揮，特別是魁首劉完素，深入研討《素問(wèn)·至真要大論》的“病機(jī)十九條”，把要點(diǎn)的176字充廓為277字，又立“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的一條，吸收了王冰注文的思想著《素向玄機(jī)原病式》，把病機(jī)發(fā)展成病機(jī)學(xué)說(shuō)，使辨病機(jī)的理念運(yùn)用于辨證論治。這種辨證論治的理路，可概括為病機(jī)辨證。特別是明5張介賓，尤為強(qiáng)調(diào)分析病機(jī)時(shí)“有者求之，無(wú)者求之；盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”16字的運(yùn)用，使之更為充實(shí)[5]。病機(jī)辨證是對(duì)平脈辨證的提升。

病機(jī)二字，除在《素問(wèn)·至真要大論》中有2次出現(xiàn)外，在《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》中也有“先察其源，先候病機(jī)”之語(yǔ)。此語(yǔ)在唐5孫思邈《千金要方·序例·診候》中精減為“候其病機(jī)”。劉完素對(duì)此吸收與繼承。

宋代理學(xué)家關(guān)于《易·系辭》中“幾”的發(fā)揮也啟發(fā)了劉完素?！兑住は缔o下》“知幾(機(jī))其神乎；幾者動(dòng)之微，吉之先見(jiàn)者也?！彼?張載在《正蒙·坤化》釋道：“機(jī)者，象見(jiàn)而未形也。”劉完素?fù)?jù)此引導(dǎo)下，提出了“根機(jī)于內(nèi)”的病機(jī)學(xué)思想，不僅五臟病機(jī)根于內(nèi)，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火也根機(jī)于內(nèi)，這是他對(duì)病機(jī)十九條的突破，拓寬了辨證論治的思路。如卒中，宋以前以外風(fēng)立論用小續(xù)命湯之類，金元以后才轉(zhuǎn)向于根機(jī)于內(nèi)用地黃飲子等。金元以后，學(xué)者們又對(duì)各種具體病的病機(jī)深入研究，把僅從五運(yùn)六氣宜發(fā)病、征兆、樞機(jī)的病機(jī)概念，發(fā)展為包括病因、發(fā)病、機(jī)理的病機(jī)概念，使病機(jī)辨證有了如下進(jìn)步。

2.1 機(jī)根于內(nèi)，更重視發(fā)病學(xué)的內(nèi)在規(guī)律性

2.2 “有者求之，無(wú)者求之”之論，使醫(yī)者在辨證時(shí)還要考慮“無(wú)是之證”的情況

早在張仲景的著作中就列出了關(guān)于“無(wú)發(fā)熱”“無(wú)惡寒”“無(wú)汗出”等條文。《素問(wèn)·至真要大論》在敘述十九條之后，繼以“有者求之，無(wú)者求之；盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”16字倚重于后，這是病機(jī)的切要，也是辨證須審視的內(nèi)容，使辨證論治的思維內(nèi)容更趨向全面。

2.3 病機(jī)辨證使方證對(duì)應(yīng)的“有是證，用是方”理論進(jìn)一步朝向病機(jī)，而且在選方時(shí)可以如明5王應(yīng)震所述：“見(jiàn)痰休治痰，見(jiàn)血休治血，無(wú)汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生休耗氣，精遺不澀泄，明得個(gè)中趣，方是醫(yī)中杰”,擴(kuò)大了方劑用途，也使辨證論治更具藝術(shù)性。

2.4 通過(guò)病機(jī)聯(lián)結(jié)有關(guān)理論，增擴(kuò)治病能力

如氣化學(xué)說(shuō)以升降出入開(kāi)合為氣機(jī)，李東恒以補(bǔ)中益氣湯治目疾、以益氣聰明湯治耳聾等，都是提升中氣之功，朱丹溪?jiǎng)?chuàng)提壺揭蓋治水濕，在豐富治法的同時(shí)也深湛了對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)。

3 辨證論治的病證結(jié)合思維

近代以來(lái)，隨著西醫(yī)學(xué)的發(fā)展和西醫(yī)學(xué)的病名被中醫(yī)臨床使用，特別是先后經(jīng)歷了中西醫(yī)匯通學(xué)派和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)派的學(xué)術(shù)思潮之后，中醫(yī)臨床使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名已經(jīng)比較普遍。一方面現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名已經(jīng)普及為衛(wèi)生常識(shí)；另一方面不斷發(fā)現(xiàn)新的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名已達(dá)40000余種之多，中醫(yī)學(xué)對(duì)新病的辨證論治，如艾滋病、SARS等也無(wú)須再自行命名了。這樣，在引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名而同時(shí)辨證論治的實(shí)踐中，逐漸蘊(yùn)發(fā)了辨病與辨證相結(jié)合。朱良春先生在1962年《中醫(yī)雜志》率先發(fā)表“辨證與辨病相結(jié)合的重要性及其關(guān)系的探討”以后[6]，既導(dǎo)夫先路，又喚發(fā)醫(yī)者臨床思維方式的變換，由是而得到許多臨床醫(yī)生的贊同。十幾年來(lái)，辨病與辨證相結(jié)合在運(yùn)用中不斷發(fā)展，又有多種結(jié)合的模式，如在辨病確定病名作為診斷依據(jù)的同時(shí)，據(jù)三因制宜而辨得證候論治，也有辨病后辨證分型，還有辨識(shí)病名后分期論治，辨識(shí)病名后或守方或據(jù)不同治法為治等。其共同點(diǎn)是病證結(jié)合的思維方式，它有以下三個(gè)特點(diǎn)。一是全面性。有西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證，有中西醫(yī)共同認(rèn)知的普適性；二是有利于發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特點(diǎn)；三是診斷和治療都可實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)互補(bǔ)，總療效優(yōu)于單用中醫(yī)和單用西醫(yī)。

總而言之，病證結(jié)合的辨證思維，以運(yùn)用中醫(yī)藥為主吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷的創(chuàng)新，是當(dāng)代中醫(yī)學(xué)臨床的特點(diǎn)之一，這也表明當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)正處于轉(zhuǎn)型期。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)學(xué)的辨證論治自《內(nèi)經(jīng)》以降，其思維方式有三次驟變：第一次是張仲景《傷寒雜病論》的模式轉(zhuǎn)變，第二次是金元以后劉完素為代表的病機(jī)辨證，第三次是現(xiàn)代正在進(jìn)行著病證結(jié)合的思維方式。近年來(lái)，中醫(yī)藥發(fā)展又逢新的契機(jī)，那就是網(wǎng)絡(luò)傳遞信息和計(jì)算機(jī)處理大數(shù)據(jù)技術(shù)，它們與辨證論治思維有很多一致之處，期待中醫(yī)藥界學(xué)人能抓住機(jī)遇，吸收應(yīng)用，從個(gè)體化醫(yī)療層次躍升到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)層次。

[1] 孟慶云.生成論人體觀的蘊(yùn)義與機(jī)遇[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014,20(1):1.

[2] 福州市人民醫(yī)院.脈經(jīng)校釋[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1984:121.

[3] 阮元.十三經(jīng)注疏·四周禮注疏·卷三十九冬官考工記第六[M].北京：中華書(shū)局，1980:907.

[4] 孟慶云.祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治的控制藝術(shù)[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，1980，23(10)：11-13.

[5] 任應(yīng)秋.中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980:199.

[6] 朱良春.辨證與辨病相結(jié)合的重要性及其關(guān)系的探討[J]. 中醫(yī)雜志，1962，8(4):2.

R241

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1006-3250(2017)09-1199-02

肖厥明(1960-)，男，山東淄博人，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床及五運(yùn)六氣研究。

2017-02-23