左新河，謝 敏，陳繼東，趙 勇，陳如泉,2(. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 43006； 2. 湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，武漢 430074； 3. 湖北省中醫(yī)藥研究院，武漢 430074)

【理論探討】

從伏邪論治橋本甲狀腺炎探討?

左新河1，2，謝 敏1，陳繼東1，2，趙 勇2,3△，陳如泉1,2
(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061； 2. 湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，武漢 430074； 3. 湖北省中醫(yī)藥研究院，武漢 430074)

橋本甲狀腺炎是最常見的甲狀腺炎性疾病。通過回顧伏邪理論的概念、理論淵源及伏邪的本質(zhì)、發(fā)病條件，從伏邪隱藏、起病隱匿，自我積聚、伺機(jī)而作，遺邪內(nèi)伏、纏綿難愈證實(shí)了伏邪致病與橋本甲狀腺炎發(fā)病的一致性，從而為橋本甲狀腺炎從伏邪論治提供了理論依據(jù)。伏邪理論在橋本甲狀腺炎的臨床防治中具有重要的指導(dǎo)意義，特別是重視治未病思想、補(bǔ)氣扶正法、宣肺透邪法及蟲類搜剔法的應(yīng)用。

伏邪；橋本甲狀腺炎；病因病機(jī)；臨床應(yīng)用

橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是一種器官特異性自身免疫性疾病，是甲狀腺最常見的炎癥性疾病。近年來，HT發(fā)病有增多趨勢(shì)，在人群中的發(fā)病率可高達(dá)22.5～40.7/10萬，西方國家HT占甲狀腺疾病的10%。我國學(xué)者報(bào)告其患病率為1.6%，發(fā)病率為6.9/1000[1]。HT好發(fā)于30～50歲女性，其起病隱匿，臨床表現(xiàn)繁雜多樣，典型癥狀為甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)韌如橡皮，峽部較甚，病理學(xué)以廣泛的淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤并形成淋巴濾泡為特征。本文從伏邪理論探討本病的發(fā)病機(jī)制，以對(duì)臨床診治HT提供指導(dǎo)意義。

1 伏邪理論

1.1 伏邪的概念

伏邪又稱伏氣，是指潛藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[2]。伏邪有廣義和狹義之分，狹義伏邪是指外邪侵入人體，正氣被束，不能托邪外出，使邪氣伏匿逾時(shí)而發(fā)，即伏氣溫病。廣義伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣，既指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素，還包括內(nèi)傷雜病所致的伏邪[3]。清·劉吉人在《伏邪新書》[4]中指出:“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！?/p>

1.2 伏邪的理論淵源

伏邪理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！睆牟∫虿C(jī)及病位等方面描述了伏邪致病的特點(diǎn)，為伏邪理論奠定了基礎(chǔ)。漢5張仲景首創(chuàng)“伏氣”之名，并指出伏氣致病的診斷方法?！秱摗て矫}法》云：“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之?！币虼嗣鞔郧岸挤Q為“伏氣”，直到明末吳又可才提出“伏邪”概念：“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發(fā)為瘟疫。”吳鞠通、柳寶詒等對(duì)伏邪的病因、病機(jī)及治則治法作了進(jìn)一步的闡述?！稖夭l辨》[5]：“長夏受暑，過夏而發(fā)者，名曰伏暑。霜未降而發(fā)者少輕，霜既降而發(fā)者則重，冬日發(fā)者尤重?！薄稖?zé)岱暝础穂6]：“治伏氣溫病當(dāng)步步顧其陰液?！焙笫泪t(yī)家多將伏氣致病用于溫病，但又不限于溫病之伏邪，不斷引申發(fā)揮，也進(jìn)一步豐富了伏邪理論的內(nèi)涵。

1.3 伏邪的本質(zhì)

伏邪的本質(zhì)是一種病邪，是中醫(yī)病因之一[7]?！堆蛎琳摗吩疲骸胺蛱斓刂畾猓f物之源也；伏邪之氣，疾病之源也?！碑?dāng)正氣不足，未能及時(shí)清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不宜祛除時(shí)，則導(dǎo)致邪氣留連，潛伏于體內(nèi)，侍時(shí)而發(fā)，侍機(jī)而作。伏邪致病有兩個(gè)重要因素，一是病邪侵襲，一是邪氣伏藏。病邪侵襲是邪氣伏藏的前提，又是引動(dòng)伏邪發(fā)病的誘因，邪氣伏藏則是伏邪致病的病理基礎(chǔ)[8]。有學(xué)者[9]將伏邪分為內(nèi)生伏邪、外感伏邪及先天伏邪三類。內(nèi)生伏邪包括痰飲、瘀血等。清·王燕昌《王氏醫(yī)存》[10]云：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！蓖飧蟹坝址Q六淫伏邪。外感之風(fēng)、寒、暑等六淫邪氣內(nèi)伏，久治不愈，邪氣纏綿，可致諸多頑癥、痼疾。先天伏邪即稟賦不足，或由于父母之邪內(nèi)遺，為先天遺傳所致。

1.4 伏邪發(fā)病的條件

《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫?！绷鴮氃r《溫?zé)岱暝础穂11]：“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰?！比卫^學(xué)認(rèn)為：“伏邪即隱藏于人體之虛處?！睓C(jī)體正氣是伏邪發(fā)病與否的決定因素,一方面正虛可以導(dǎo)致外邪入侵和伏邪的潛伏，另一方面邪氣的積聚過程可以導(dǎo)致正氣的逐漸虛弱[12]。若正氣充盛則邪氣不能入侵，正氣存內(nèi)，邪氣不能伏藏，正能勝邪，邪氣伏而不發(fā)。

2 伏邪與橋本甲狀腺炎

2.1 伏邪潛藏，起病隱匿

伏邪致病有一個(gè)逐漸累積的過程，邪氣的量尚未達(dá)到發(fā)病閾值，正氣亦非過虛可暫不發(fā)病，或正邪交爭的程度較低不能彰顯于外，暫時(shí)無臨床癥狀。HT患者常常起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀及體征，通常在“無意中”或常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或TGAb、TPOAb滴度增高。臨床中甚至發(fā)現(xiàn)，育齡婦女因不孕癥或胎停、流產(chǎn)等而發(fā)現(xiàn)本病，或因合并白癜風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病而確診HT。雖然TPOAb、TGAb滴度顯著增高是HT最有意義的診斷指標(biāo)，但TPOAb、TGAb往往可伏藏而不即發(fā)病。如《瘦吟醫(yī)贅》所云：“病不發(fā)則相安于不覺?！?/p>

2.2 自我積聚，伺機(jī)而作

機(jī)體感受外感或內(nèi)傷邪毒伏匿于內(nèi)，雖然由于各種原因沒有立即表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，但對(duì)機(jī)體的影響依然存在。伏邪具有自我積聚的特征，即伏邪積聚到一定程度超過發(fā)病閾值就會(huì)發(fā)病[13]。如《醫(yī)門棒喝》描述：“如煙之漸熏，水之漸積?！盚T在發(fā)病之前需要經(jīng)歷一個(gè)長期隱匿積累的過程，因自身免疫因素而甲狀腺濾泡細(xì)胞不斷被破壞，甲狀腺激素分泌減少則出現(xiàn)橋本氏甲減?！皺C(jī)”是指伏邪的積聚、新感邪氣誘發(fā)及正氣虛弱。TPOAb具有抗體依賴介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用；TGAb具有酶活性，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞破壞。正氣虧虛者，若因情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜以及稟賦因素導(dǎo)致肝、脾、腎功能失調(diào)，氣滯、痰濁、瘀血互結(jié)則發(fā)為本病。還有研究發(fā)現(xiàn)[14]，HT在春季呈發(fā)病高峰，夏季的甲狀腺激素水平明顯低于冬季，這也體現(xiàn)了伏邪發(fā)病的時(shí)機(jī)。

2.3 遺邪內(nèi)伏，纏綿難愈

大多醫(yī)家認(rèn)為HT的基本病機(jī)以正氣虧虛為本，氣滯、痰濁、瘀血互結(jié)為標(biāo)[15-16]。痰濁、瘀血既是本病的致病因素，又是HT的病理產(chǎn)物。《丹溪心法》[17]云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！碧叼鼋Y(jié)成窠囊，猶蜂子之穴于房中，蓮子之嵌于蓬中，伏邪“難于剿伐”。邪伏臟損，多有內(nèi)生之毒蓄積，并與痰瘀相挾為患，痰瘀毒相互影響、相互滋生[18]。伏邪多為具有收斂、凝滯、沉降、潛藏之性的陰邪，更易伏藏難以清除[12]。HT發(fā)病之初以“氣滯”為主，氣郁日久化火，漸而影響津液、血液運(yùn)行通暢，形成“痰濁”“瘀血”的病理因素。痰瘀膠著，釀邪成“毒”，蓄積體內(nèi)損傷氣陰，形成了氣-火-痰-瘀-毒-虛由淺入深、由簡單到復(fù)雜的病理變化。HT在早期可能表現(xiàn)為“甲亢”且呈一過性，若用抗甲狀腺藥物治療能迅速緩解而遺邪內(nèi)伏，破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞易于形成甲減。橋本甲亢是指Graves病和HT并存。我們臨床中發(fā)現(xiàn)，橋本甲亢經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，甲狀腺功能可恢復(fù)正常，而甲狀腺自身抗體及甲狀腺腫往往難以緩解，一部分患者能停藥觀察，隨訪時(shí)抗體依然增高，而一部分患者卻難以停藥，反復(fù)復(fù)發(fā)或甲亢變?yōu)榧诇p。

3 對(duì)HT防治的指導(dǎo)意義

3.1 治未病思想

吳又可指出：“客邪貴乎早逐?！薄妒菀麽t(yī)贅》云：“識(shí)得伏氣，方不至見病治病，能握機(jī)于病象之先也?！庇捎贖T起病較為隱匿，積極借助現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)篩查其潛伏的病邪早期干預(yù)、早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，HT為甲狀腺癌的癌前病變，因此臨床中可以通過祛除伏邪達(dá)到既病防變，治療伏邪防止愈后復(fù)發(fā)。本病早期多見氣虛、陰虛, 病久多見陽氣虛衰之證, 尤以脾腎陽虛證多見。有些患者在病程早中期可并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥, 表現(xiàn)為氣陰兩虛證, 日久可轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退癥, 以脾腎陽虛為主。因此在疾病末期，以溫補(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié)為主,藥用黨參、熟地、鹿角片、麻黃、白芥子、防己、丹參、仙茅、仙靈脾、甘草等靈活加減、標(biāo)本兼治, 可有效預(yù)防本病向癌瘤發(fā)展[19]。

3.2 補(bǔ)氣扶正法

正虛是邪伏的病理基礎(chǔ)，病邪常常伏于正氣虧虛之處，正所謂正虛之處即是容邪之所[20]。有學(xué)者[21-22]采用補(bǔ)氣扶正為主的中藥方治療HT，能有效地降低血清TGAb、TPOAb水平，糾正和改善甲狀腺功能，并對(duì)甲狀腺腫大有效。藥理研究表明，補(bǔ)氣藥大多數(shù)含有多糖和皂苷成分，具有免疫調(diào)節(jié)的功效。但補(bǔ)之目的并不只是補(bǔ)虛，而是通過補(bǔ)益藥扶助正氣，正盛而能勝邪。

3.3 宣肺透邪法

《臨證指南醫(yī)案》[23]云：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾。”驅(qū)邪外出，因勢(shì)利導(dǎo)，必須暢通出路，可從腠理、諸竅達(dá)邪外出。陳如泉認(rèn)為，選用蘇葉、荊芥、防風(fēng)等宣肺透邪治療HT，一是能調(diào)暢全身氣機(jī)、透達(dá)病邪。如《臨證指南醫(yī)案》[24]中所說：“惟通則留邪可拔耳”；二是這類藥物多質(zhì)輕味辛，能向上向外宣透郁邪。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其高者因而越之”；三是風(fēng)氣通于肝，同氣相求，風(fēng)藥入肝經(jīng)而助其疏泄；四是《備急千金要方》[25]指出：“諸病皆因血?dú)廑杖保@類藥物還有活血行血之功，調(diào)節(jié)甲狀腺局部氣血、起消癭散結(jié)的作用。

3.4 蟲類搜剔法

葉天士認(rèn)為邪伏支絡(luò)往往疾病荏苒，認(rèn)為：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！薄堆C論》[26]云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，結(jié)為癥瘕。”本病病程日久，多為頑痰凝瘀，欲松動(dòng)病根，必當(dāng)除痰和瘀。吳鞠通言：“治療非一般草木所能達(dá)，當(dāng)用蟲類藥剔凝痰通經(jīng)絡(luò)?！比~天士亦指出：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻搜逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪?！标惾缛诩谞钕倬植枯^韌或硬、經(jīng)久難消者，常選用蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等，配伍活血化瘀、祛痰散結(jié)之品，以丸藥緩攻。

4 結(jié)語

伏邪理論在臨床中廣泛應(yīng)用，為很多棘手的疑難雜病的治療提供了嶄新的思路。橋本甲狀腺炎在臨床治療有很多難點(diǎn)，一是難于早期診斷，二是甲狀腺自身抗體難降，三是甲狀腺腫難消，四是可合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌、Graves病等甲狀腺疾病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等一系列免疫系統(tǒng)疾病，五是一旦出現(xiàn)甲狀腺功能減退多數(shù)情況需終身甲狀腺激素替代治療。因此從伏邪理論論治本病，借助現(xiàn)代檢驗(yàn)指標(biāo)，發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防、治療中的整體調(diào)節(jié)作用，治病求本，祛除伏邪，提高臨床療效。

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國家中醫(yī)藥管理局第一批全國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥辦人教函[2012]170)-湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室

左新河(1964-)，男，湖北監(jiān)利人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)內(nèi)分泌代謝疾病的臨床與研究。

△通訊作者：趙 勇，Tel：15972054959，E-mail：zhaoyongnfm@163.com。

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