王進(jìn)忠，鐘世杰，楊榮源，馮維斌

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510120; 2.香港東華醫(yī)院，香港)

【臨證驗(yàn)案】

岑鶴齡溫病思想對(duì)現(xiàn)代衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論之完善?

王進(jìn)忠1，鐘世杰1，楊榮源1，馮維斌2△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510120; 2.香港東華醫(yī)院，香港)

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證揭示了溫病發(fā)展的一般規(guī)律和治療原則。但長(zhǎng)期以來(lái)諸多醫(yī)師將衛(wèi)、氣、營(yíng)、血理解為病位的固定更易，且忽視溫病發(fā)展過(guò)程中的正邪相爭(zhēng)，對(duì)疾病后期的正氣虛衰缺乏足夠重視。嶺南名醫(yī)岑鶴齡結(jié)合現(xiàn)代溫病臨床實(shí)踐，參考溫病發(fā)展過(guò)程中的正邪相爭(zhēng)及疾病后期正氣虛衰的普遍現(xiàn)象，提出“犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽(yáng)”的現(xiàn)代溫病辨證綱領(lǐng)，其中入血傷陰是熱病證候的分水嶺。針對(duì)其在衛(wèi)者創(chuàng)立青柴靈口服液，為扭轉(zhuǎn)和預(yù)防傷陰、亡陽(yáng)危候，創(chuàng)立岑氏涼血救陰方。故結(jié)合現(xiàn)代研究進(jìn)展，認(rèn)為岑鶴齡溫病思想較為符合當(dāng)前溫病的發(fā)展規(guī)律，其理法兼?zhèn)?，是?duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論在新時(shí)代背景下的完善，有益于指導(dǎo)現(xiàn)代溫病診治，值得進(jìn)一步深入研究。

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證；現(xiàn)代；岑氏涼血救陰湯；岑鶴齡

岑鶴齡(1920- 1995)是廣東省中醫(yī)院已故廣東省名老中醫(yī)，其學(xué)貫中西，勤奮好思，在嶺南溫病、肝病以及中醫(yī)養(yǎng)生方面皆有獨(dú)到心得。我院2014年建立嶺南岑氏雜病流派工作室，以系統(tǒng)整理其學(xué)術(shù)思想。

在溫病方面，結(jié)合現(xiàn)代溫?zé)岵∨R床診治實(shí)踐，從營(yíng)血病機(jī)相同以及正邪相爭(zhēng)兩個(gè)方面，對(duì)傳統(tǒng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論提出了新見(jiàn)解，確定了“犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽(yáng)”的現(xiàn)代溫病辨證綱領(lǐng)，其中入血傷陰是熱病證候的分水嶺，也是扭轉(zhuǎn)和預(yù)防傷陰、亡陽(yáng)危候出現(xiàn)的治療重點(diǎn)。并針對(duì)熱邪犯衛(wèi)創(chuàng)立青柴靈口服液，針對(duì)入血傷陰創(chuàng)立岑氏涼血救陰方。岑鶴齡溫病思想理論與臨床應(yīng)用兼?zhèn)?，結(jié)合近年來(lái)SARS、登革熱、禽流感以及流行性出血熱等傳染病的疾病演變規(guī)律和現(xiàn)代溫?zé)岵⊙芯窟M(jìn)展，發(fā)現(xiàn)其溫病思想貼近當(dāng)前臨床實(shí)際，是對(duì)傳統(tǒng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的有益補(bǔ)充，有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值，特進(jìn)行整理報(bào)道供同行批評(píng)指正。

1 “犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽(yáng)”現(xiàn)代溫病辨證綱領(lǐng)提出之背景

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清代溫病大家葉天士提出的溫病辨證綱領(lǐng)。他在《外感溫?zé)帷诽岢觯骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！焙笫缹⒋藲w納為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，由吳鞠通進(jìn)行詳細(xì)論述，并配備相應(yīng)方藥指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證揭示了溫病傳變過(guò)程中的病機(jī)變化規(guī)律，對(duì)溫病診治起到指導(dǎo)作用，成為葉天士溫病思想的核心內(nèi)容和學(xué)術(shù)精華。長(zhǎng)期以來(lái)，諸多醫(yī)師認(rèn)為“衛(wèi)氣營(yíng)血”反映溫?zé)岵“l(fā)展的固定規(guī)律，代表邪氣侵入機(jī)體時(shí)病位的孤立變化，入氣則與衛(wèi)無(wú)關(guān)，入血?jiǎng)t與營(yíng)各異，將衛(wèi)氣營(yíng)血看作代表固定不變的病位，各自為營(yíng)。然而臨證中我們不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程并非如此呆板，往往各個(gè)階段共同出現(xiàn)，如衛(wèi)氣同病或營(yíng)血同見(jiàn)的病例不在少數(shù)。此外衛(wèi)氣營(yíng)血辨證綱領(lǐng)強(qiáng)調(diào)邪氣肆虐過(guò)程，而忽略疾病背后存在的正邪相爭(zhēng)，尤其在疾病后期患者也會(huì)出現(xiàn)傷陰、亡陽(yáng)或正虛邪戀的臨床表現(xiàn)，如此單純以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證難以囊括疾病全程。筆者在整理岑鶴齡溫病學(xué)術(shù)思想中發(fā)現(xiàn)，他從現(xiàn)代溫?zé)岵∨R床表現(xiàn)和正邪相爭(zhēng)角度入手，創(chuàng)立“犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽(yáng)”的溫病辨證綱領(lǐng)，并制定不同方藥進(jìn)行治療，對(duì)現(xiàn)代衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論進(jìn)行了完善。

2 衛(wèi)氣臨床多易鑒別，而營(yíng)血往往共存，其具體的分類方式需要重新梳理

岑鶴齡[1]認(rèn)為溫病初期由表而入，起初邪入皮表，表現(xiàn)為外感癥狀視為衛(wèi)分；及至病邪入里，濕熱交蒸，熱勢(shì)不退，肺、胃、腸腑、胸膈等多個(gè)部位均可受影響，甚至煩躁神昏譫語(yǔ)亦可出現(xiàn)，是為氣分。衛(wèi)分與氣分以表里分類，臨床容易鑒別。而對(duì)于營(yíng)分、血分，其病位關(guān)系歷來(lái)醫(yī)家沒(méi)有清晰描述，現(xiàn)代醫(yī)家[2-3]對(duì)此也多存在爭(zhēng)議，認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證在確定病位和病變臟腑上過(guò)于籠統(tǒng)，治療論述不詳盡。從古籍記載和臨床表現(xiàn)來(lái)看，多認(rèn)為斑點(diǎn)隱隱病在營(yíng)，而斑疹顯露則在血。但分析來(lái)看，營(yíng)血之證實(shí)均為邪氣入血，一為血中之氣，一為血中之血，只是病情程度不同。如心神不安、煩躁難耐在營(yíng)，而病情發(fā)展到神昏譫語(yǔ)則在血，實(shí)際均是病情的輕重有別。葉天士治療營(yíng)血證大法“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。 “透熱轉(zhuǎn)氣”之犀角、玄參、羚羊角等與“涼血散血”之生地、丹皮、阿膠、赤芍等均具有清熱涼血的功效。如此可見(jiàn)，入營(yíng)入血的治則均需要清熱涼血，而反證營(yíng)分血分之病機(jī)與邪氣入血均有一定關(guān)系。總體來(lái)看，營(yíng)分血分其臨床表現(xiàn)、病機(jī)特點(diǎn)與治療原則具有相似性，因此岑鶴齡認(rèn)為二者可同歸為“入血”。

當(dāng)代部分醫(yī)家對(duì)營(yíng)血兩證的病機(jī)關(guān)系研究反映二者均屬溫病傷陰、血分受損、病機(jī)相同，而病情程度有別。如楊進(jìn)[4]結(jié)合溫?zé)岵∨R床特點(diǎn)認(rèn)為，營(yíng)血階段較多出現(xiàn)熱瘀表現(xiàn)，其實(shí)質(zhì)在于溫邪傷陰，根據(jù)傷陰程度不同，表現(xiàn)為不同的斑疹及出血現(xiàn)象。概括而論，營(yíng)血可分為“瘀血傾向”與“瘀血形成”2個(gè)階段。此外正如葉天士所說(shuō)“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”。有學(xué)者[4-6]認(rèn)為，葉天士此言實(shí)則指衛(wèi)氣為陽(yáng)，營(yíng)血為陰，病及營(yíng)血對(duì)應(yīng)的應(yīng)是實(shí)質(zhì)臟器的損害，而營(yíng)分為入血之初，表現(xiàn)為入血的輕淺階段。同樣郭海[7]認(rèn)為，衛(wèi)分證與氣分證是人體功能障礙病變，而營(yíng)分與血分則以臟器實(shí)質(zhì)損害為主。

臨床發(fā)現(xiàn)，目前傳染病的演變與既往溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營(yíng)血進(jìn)展規(guī)律有所不同，其顯著特點(diǎn)即為營(yíng)血病機(jī)的同一性更為明顯。如在SARS的治療方面，曹洪欣[8]等認(rèn)為，SARS的初期、極期及恢復(fù)期的病因病機(jī)和證候要素分別對(duì)應(yīng)衛(wèi)分、氣分及(營(yíng))血分3個(gè)階段，提示營(yíng)血辨證作為同一階段出現(xiàn)。韓凡[9]對(duì)當(dāng)代12位名老中醫(yī)治療登革熱的辨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，其中確定的4種常見(jiàn)辨證中將營(yíng)血?dú)w為同一病機(jī)進(jìn)行分析，反映當(dāng)代名老中醫(yī)對(duì)營(yíng)血證之分并不完全明晰，營(yíng)血證病機(jī)存在一致性。

案1：患者黃某某，男，25歲，住院號(hào)6049839，于2014年10月7日以“發(fā)熱3天”為主訴急診就診?；颊?0月4日開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.7 ℃，頭痛惡寒，周身酸痛，口干口苦，咳嗽，舌紅苔黃膩，脈數(shù)?？紤]外感濕熱、衛(wèi)氣同病，選方銀翹散加減。2 d后患者高熱不退，煩躁，全身皮膚散見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，部分融合成片，口干口苦，遂急診復(fù)診。登革熱抗原檢查陽(yáng)性，明確登革熱診斷，胸片提示肺部感染，收入院進(jìn)一步診治。入院舌紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)，考慮熱毒內(nèi)盛、熱入血分、營(yíng)分血分二證共見(jiàn)，治以犀角地黃湯加味清熱涼血。2 d后患者熱退，皮膚出血點(diǎn)逐漸消退，后痊愈出院。

本病屬于登革熱輕癥，初起外感癥狀明顯，考慮外感濕熱，衛(wèi)氣同病，以銀翹散加減清熱祛濕解表。后迅速出現(xiàn)皮疹及皮下出血，臨床營(yíng)分、血分表現(xiàn)同在，均以邪入血分論治。

綜上分析，現(xiàn)代溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中，衛(wèi)分證、氣分證臨床表現(xiàn)分明，而營(yíng)分血分往往共同存在，當(dāng)前傳染性疾病臨床表現(xiàn)以及部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均可提供例證。營(yíng)血病機(jī)均為病入血分，臟器器質(zhì)性損害，只是入血之淺深、病情之輕重不同，但二者可同歸為“入血”。

3 正邪相爭(zhēng)貫穿溫病發(fā)展全過(guò)程，溫病演變不能忽略后期虛證

岑鶴齡認(rèn)為，正邪相爭(zhēng)是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵影響因素，傳統(tǒng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證關(guān)注到溫邪發(fā)展過(guò)程的邪氣肆虐，而對(duì)正邪相爭(zhēng)尤其是陽(yáng)氣受損的情況未能詳細(xì)述及。長(zhǎng)期以來(lái)，諸多醫(yī)家以溫邪傷陰的致病特點(diǎn)，總結(jié)出溫病發(fā)展過(guò)程中陰津耗傷的臨床表現(xiàn)，形成“傷寒傷陽(yáng)，溫病傷陰”的觀念。然而除傷陰之外，溫病后期傷陽(yáng)之證同樣廣泛存在，并且往往成為疾病的主要矛盾。究其原因，一則溫病治療過(guò)程中過(guò)用寒涼之品導(dǎo)致陽(yáng)氣受傷，二則汗出過(guò)多或者疾病后期陰損及陽(yáng)、陰液耗損、孤陽(yáng)上越，均可導(dǎo)致亡陽(yáng)之證。此外，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，溫?zé)岵∥Ｖ鼗颊呱嬷芷谘娱L(zhǎng)，較之以往更易發(fā)現(xiàn)疾病后期的正氣虛損現(xiàn)象。

溫?zé)岵『笃谔撟C多見(jiàn)的現(xiàn)象在現(xiàn)代病毒性疾病發(fā)展過(guò)程中有突出表現(xiàn)，其病機(jī)特點(diǎn)也為部分醫(yī)家所重視。劉亞敏[3]在探討衛(wèi)氣營(yíng)血辨證不足時(shí)，也提出其對(duì)溫病后期認(rèn)識(shí)不夠全面，沒(méi)有概括和反映溫病后期肺胃陰虛、肝腎陰虛以及正虛邪戀的證候特點(diǎn)。2003年非典期間，顏德馨指導(dǎo)SRAS診治，提出“濕、熱、瘀、虛、毒”五大關(guān)鍵病機(jī)特征，其中虛證在SRAS后期病人中廣泛存在。陳俊、凃晉文[10]在中醫(yī)藥辨證治療流行性乙型腦炎的臨床觀察中同樣發(fā)現(xiàn)，疾病恢復(fù)期出現(xiàn)正虛邪戀辨證特點(diǎn)，這種臨床表現(xiàn)一定程度上與岑鶴齡的溫病思想相契合。

案2：患者黃某某，女，51歲，住院號(hào)6045783，于2016年2月27日因“高熱3天，加重伴氣促1天”入院?；颊?月25日出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，熱峰39.6 ℃，頭痛、周身酸痛、咽痛、咳嗽少痰，次日于我院急診就診。血常規(guī)示白細(xì)胞減少，癥見(jiàn)舌暗紅、苔黃膩、脈浮滑，考慮風(fēng)熱外襲給予銀翹散加減。西醫(yī)考慮病毒性發(fā)熱給予對(duì)癥治療，當(dāng)時(shí)熱退返家。26日患者仍有高熱且出現(xiàn)氣促，急診復(fù)診血常規(guī)血小板減少，胸片提示肺部感染遂收住院。入院后明確診斷流行性出血熱。入院4 d后患者仍有發(fā)熱，大便未解，血小板進(jìn)行性下降，陰道出血，咯血痰，氣促加劇，出現(xiàn)呼吸衰竭，給予輸血、呼吸機(jī)輔助通氣治療，查其舌淡暗、苔黃厚膩、脈滑數(shù)而邪在氣血，以承氣湯加減清熱通腑瀉濁降氣。治療2 d后患者熱退，其舌暗紅、苔薄黃、脈細(xì)、正虛邪戀、肺脾兩虛，以竹葉石膏湯加減益氣生津合胃，經(jīng)治療患者好轉(zhuǎn)出院。

以上患者為流行性出血熱重癥，起病邪在衛(wèi)，而后入氣血，疾病后期出現(xiàn)正虛邪戀、肺脾兩虛的表現(xiàn)，須以益氣生津，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，這與岑鶴齡主張關(guān)注正邪相爭(zhēng)在溫病演變過(guò)程中的作用、疾病后期需養(yǎng)陰益氣的觀點(diǎn)相符合。此外本文雖未舉例，但溫?zé)岵≈匕Y患者病情惡化，出現(xiàn)傷陰、亡陽(yáng)以致死亡的案例廣泛存在，同樣需要引起足夠重視。

4 溫病辨證綱領(lǐng)用藥經(jīng)驗(yàn)

岑鶴齡提出溫病辨證綱領(lǐng)，并針對(duì)不同階段制定治法方藥。其中針對(duì)“犯衛(wèi)”出現(xiàn)的惡寒發(fā)熱、疲乏骨痛、口苦咽痛等癥狀，創(chuàng)立了廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑青柴口服液(青蒿、牛蒡子、柴胡、威靈仙、黃芩)，其中威靈仙的應(yīng)用最具特色。威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痛、消骨鯁，現(xiàn)代研究[11]認(rèn)為其具有鎮(zhèn)痛、降低痛閾的作用，可改善頭痛、周身骨痛癥狀。此外威靈仙松弛平滑肌[12]，可緩解氣道平滑肌痙攣，減輕咽痛、咳嗽等不適。

岑鶴齡在溫病“入血”“傷陰”階段救治過(guò)程中，遵循“留得一分津液，便有一分生機(jī)”“陰液得補(bǔ)，脈復(fù)于?！钡挠^點(diǎn)，認(rèn)為危重病人一旦熱入血分，即熱灼耗陰而導(dǎo)致亡陽(yáng)的危候。故在多種感染性疾病的急救中，時(shí)刻注意護(hù)陰、養(yǎng)陰這一提高溫病療效的重要環(huán)節(jié)。他結(jié)合臨床心得，提出入血傷陰是熱病證候的分水嶺，清營(yíng)湯、犀角地黃湯是熱入血分的主要方劑，生脈散、加減復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠丸是常用治療傷陰主證的方劑。在臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)傷胃陰加重后出現(xiàn)腎陰損耗。護(hù)胃陰更是搶救的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)腎陰之大損則病情難以逆轉(zhuǎn)。岑鶴齡在繼承諸方的基礎(chǔ)上，總結(jié)創(chuàng)立岑氏涼血救陰湯：生牡蠣30 g，生鱉甲30 g，生龜板20 g，熟地黃20 g，石斛30 g，白芍15 g，麥冬15 g，丹皮15 g，阿膠10 g。該方3種動(dòng)物貝甲并用，其滋陰潛陽(yáng)之功能增強(qiáng)；阿膠補(bǔ)血助陰，重用石斛、麥冬護(hù)衛(wèi)養(yǎng)陰；熟地、丹皮、白芍雖曰清火而實(shí)滋陰，雖曰止血而實(shí)去瘀，瘀去新生，陰滋火息，可謂探本窮源之法。他常以該方參與廣州知名西醫(yī)醫(yī)院熱病危證搶救，極具療效。

綜上所述，當(dāng)前溫?zé)岵〉呐R床表現(xiàn)、演變規(guī)律及辨證分型與歷史記載并不完全相符，考慮與激素、抗生素、血液制品以及呼吸機(jī)、血液透析等藥物與技術(shù)應(yīng)用有一定關(guān)系。分析目前溫?zé)岵⊙葑円?guī)律，需要重新認(rèn)識(shí)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，不可呆板地認(rèn)為其僅僅反映了病邪侵入人體的病位變化，其主要矛盾也并非僅在邪氣肆虐，更要認(rèn)識(shí)到其背后存在的正邪相爭(zhēng)以及疾病后期的正氣虛損，盡早預(yù)防實(shí)證轉(zhuǎn)虛。岑鶴齡提出的“犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽(yáng)”溫?zé)岜孀C綱領(lǐng)，并針對(duì)性地制定青柴口服液和岑氏涼血救陰湯，是對(duì)現(xiàn)代衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論的完善，具有一定臨床指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步的深入研究。

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Discussion of the Improvement of Wei Qi Ying Xue Syndrome Differentiation by CEN He-ling Warmed Disease Thought

WANG Jin- zhong1, ZHONG Shi- jie1, YANG Rong- yuan1, FENG Wei-bin2△

(1.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120, China;2.Tung Wab Hospital Hongkong)

Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation reveals the general development rule and treatment principle of warmed disease. But for a long time many doctors view this as disease- bit shift，while ingnoring the struggle between vital energy and pathogenic factor during the disease development, and have lack sufficient attention on deficiency of the vital- qi at late disease. Lingnan famous doctor CEN He-ling combined clinical practice and referred to the struggle between vital energy and pathogenic factor during the disease development and the deficiency of the vital- qi at late disease, then proposed “invasive Wei” “in the Qi““Into the Xue““damage Yin” “Yang’s death” as modern warmed disease syndrome differentiation guiding principle. Which pathogenic factor into blood and damage Yin is the watershed in warmed disease. Also,CEN He-ling created Qingchailing oral solution for Wei stage and Cen’s Liangxuejiuyin formula in order to reserve and prevent damaging Yin even Yang depletion. Combined with modern experimental research and clinical survey，we found the syndrome differentiation is more in line with the current law of warmed disease development. It has theory and method and perfects the traditional Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation in modern time. It is useful to guide the diagnosis and treatment of modern warmed disease, and is worth further study.

CEN He-ling; Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation; Modern time; Cen′s liangxuejiuyin formula

廣東省中醫(yī)院青年中醫(yī)人才項(xiàng)目(E45212);廣東省中醫(yī)院嶺南岑氏雜病流派傳承工作室項(xiàng)目(E43602)

王進(jìn)忠(1982-)，男，山東人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合急診及嶺南中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)傳承研究。

R254.2

A

1006- 3250(2017)07- 1020- 03

2017- 01- 23

△指導(dǎo)老師