王 寶 金鳳斌

（1 錦州市婦嬰醫(yī)院 病理科，遼寧 錦州 121000；2 錦州市婦嬰醫(yī)院 婦科，遼寧 錦州 121000）

子宮非典型性息肉樣腺肌瘤的臨床病理分析

王 寶1金鳳斌2

（1 錦州市婦嬰醫(yī)院 病理科，遼寧 錦州 121000；2 錦州市婦嬰醫(yī)院 婦科，遼寧 錦州 121000）

目的探討子宮非典型性息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adennomyomas，APA）的臨床病理特點(diǎn)、鑒別診斷及預(yù)后。方法對(duì)7例APA進(jìn)行臨床、大體、光鏡觀(guān)察并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果7例患者平均發(fā)病年齡為40歲（22～49歲），以不孕和陰道異常出血為主要臨床表現(xiàn)，組織學(xué)顯示結(jié)構(gòu)復(fù)雜的子宮內(nèi)膜腺體和來(lái)源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的平滑肌或（?。├w維母細(xì)胞的雙向增生，隨訪(fǎng)5個(gè)月～10年。結(jié)論子宮APA是非常少見(jiàn)的子宮體病變，大多數(shù)臨床經(jīng)過(guò)呈良性，部分病例具低度惡性潛能和潛在復(fù)發(fā)性，需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

非典型性息肉樣腺肌瘤；子宮腫瘤；病理分析

子宮APA是一類(lèi)呈息肉樣生長(zhǎng)的罕見(jiàn)的良性病變，由Mazur[1]在1981年首先對(duì)其報(bào)道。2014年版WHO女性生殖器官分類(lèi)中將APA描述為：一種由子宮內(nèi)膜腺體和肌纖維瘤樣間質(zhì)構(gòu)成的良性腫瘤。本文收集7例APA，對(duì)其形態(tài)學(xué)改變、診斷及鑒別診斷、臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以利于準(zhǔn)確的病理診斷和恰當(dāng)?shù)呐R床處理，對(duì)尚未有生育的不孕癥患者尤為重要。

1 材料與方法

收集錦州市婦嬰醫(yī)院病理科2000年～2015年7例子宮APA患者外檢標(biāo)本，使用4%中性甲醛固定標(biāo)本，常規(guī)石蠟包埋、切片、H-E染色。所有病例均由兩位有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師重新閱片確診.

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料：7例APA患者年齡分布為22～49歲，中位年齡為40歲。4例患者因不規(guī)則陰道流血而就診，2例患者因不孕癥而就診。腫物5例位于子宮下段，2例位于子宮體。6例于宮腔鏡直視下行腫物單純摘除術(shù)或診刮術(shù)，1例行全子宮切除術(shù)?；颊咝g(shù)后隨訪(fǎng)5個(gè)月～10年至今，情況良好。

2.2 眼觀(guān)：腫物呈息肉狀或球形突入宮腔，最大者直徑4.2 cm，最小者直徑1.2 cm。表面呈灰紅色，光滑，切面呈灰白色間灰黃色，質(zhì)地中等，其中一例切面可見(jiàn)大小不等囊腔。

2.3 鏡檢：腫瘤組織呈息肉狀增生，主要由內(nèi)膜腺體和間質(zhì)混合構(gòu)成。結(jié)構(gòu)復(fù)雜的內(nèi)膜腺體成群分布，可見(jiàn)背靠背或搭橋結(jié)構(gòu)。腺上皮可呈普通型增生，輕度-中度非典型增生。7例均可見(jiàn)鱗狀上皮化生，一例可見(jiàn)黏液上皮化生。間質(zhì)主要由平滑肌及纖維組織構(gòu)成，它們分割包繞內(nèi)膜腺體，局部間質(zhì)細(xì)胞增生活躍，可見(jiàn)核分裂象。

3 討 論

APA多發(fā)生于育齡期女性，平均年齡為40歲，偶爾也發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。多以異常子宮出血或不孕就診。腫物主要位于子宮下段，有時(shí)也位于子宮體及宮頸。多數(shù)呈有蒂的或廣基的息肉狀突入宮腔內(nèi)或突出于宮頸口，少數(shù)病變較小者息肉的特點(diǎn)不明顯。

APA的組織學(xué)特點(diǎn)為：腫瘤主要由形態(tài)異常的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)混合組成，子宮內(nèi)膜腺體分布不規(guī)則，局部成群密集排列，可見(jiàn)背靠背及搭橋結(jié)構(gòu)。腺上皮呈立方、矮柱狀或假?gòu)?fù)層。胞核通常呈圓形，核仁明顯，呈輕度到中度不典型增生。特征性的結(jié)構(gòu)是桑椹樣鱗狀化生，本組病例7例均出現(xiàn)鱗狀化生。偶爾出現(xiàn)纖毛上皮和黏液上皮化生，當(dāng)出現(xiàn)大量腺體融合、篩狀結(jié)構(gòu)、異性性增加和壞死時(shí)提示癌變。國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)者[3-4]報(bào)道APA合并子宮內(nèi)膜樣腺癌。間質(zhì)成分不僅是平滑肌的瘤樣增生，更確切的說(shuō)應(yīng)該是包含平滑肌、纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞的混合性增生。Longacre等[2,5]學(xué)者提出APA中的間質(zhì)在組織學(xué)上和免疫表型上類(lèi)似于肌纖維瘤性間質(zhì)，可同時(shí)表達(dá)SMA和Desmin，可以向平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞分化。局部間質(zhì)細(xì)胞可生長(zhǎng)活躍，通?？梢砸?jiàn)到核分裂象，一般情況不超過(guò)3個(gè)/10HPF。

APA最重要的鑒別診斷是具有肌層浸潤(rùn)或促結(jié)締組織增生的高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。顯著的細(xì)胞非典型性更支持子宮內(nèi)膜樣腺癌，而APA很少超過(guò)輕-中度非典型增生。APA的間質(zhì)為交錯(cuò)排列的肌纖維瘤樣間質(zhì)，并且在診刮或活檢標(biāo)本中常可見(jiàn)正常子宮內(nèi)膜碎片；相反在肌層浸潤(rùn)的腫瘤標(biāo)本中也會(huì)找到典型的內(nèi)膜樣癌的成分。此外，在診斷APA時(shí)還應(yīng)除外腺纖維瘤、腺肉瘤以及癌肉瘤。腺纖維瘤和腺肉瘤中的腺體均為良性而癌肉瘤中的肉瘤成分常由高度惡性的未分化肉瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組成，鑒別起來(lái)相對(duì)容易。

APA通常是一種良性病變，通過(guò)單純刮宮術(shù)或息肉摘除術(shù)治療APA有較高的復(fù)發(fā)率。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]其復(fù)發(fā)率高達(dá)45%。因此APA的治療原則是病變徹底切除及密切隨訪(fǎng)。宮腔鏡直視下腫物切除術(shù)是一種有效的治療方法，可以保留生育能力，對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)、腫瘤直徑＞4 cm、并且與周?chē)M織境界不清、組織學(xué)提示有癌變傾向的患者必須采取積極的治療措施，以免延誤病情[6]。

[1] Mazur MT. Atypical polypoid adenomoyoma of the endometrium[J].Am J Surg Pathol, 1981,5(5):473-482.

[2] Longacre TA,Chung MH,Rouse RV,et al.Atypical polypoid adenomyofibromas (atypical polypoid adenomyomas) of the utreus: a clinicopathologic study of 55 cases[J].Am J Surg Pathol,1996,20(1):1-20.

[3] 寧燕,周先榮,朱慧庭,等.子宮內(nèi)膜不典型息肉狀腺肌瘤5例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2006,22(3):312-314.

[4] 王昀,宋欣,郭超,等.14例子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤及癌變的臨床病理分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9):529-567.

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