周 宇，陳仲杰，王 兵，張 寧，劉 春

(中國中醫(yī)科學院針灸研究所,針灸醫(yī)院，北京 100700)

【針灸研究】

吳中朝溫和灸皮膚距離等差推算及應用探析?

周 宇，陳仲杰，王 兵，張 寧，劉 春

(中國中醫(yī)科學院針灸研究所,針灸醫(yī)院，北京 100700)

探討吳中朝教授溫和灸皮膚距離等差推算及應用。以臟腑為本、解剖為據(jù)、經(jīng)絡為線、臨床為驗、生理為重、病理為察、治療為效諸觀點，從人體陽氣盛衰、氣血多少、臟腑屬性、肌肉厚薄及機體盛衰等方面述及溫和灸與皮膚距離的相關(guān)人體要素，進而推算溫和灸與皮膚距離數(shù)值的等差公式，使溫和灸皮膚距離臨床經(jīng)驗從感性認識上升理性認識與一般規(guī)律，使溫和灸與皮膚距離掌握有數(shù)可參、有據(jù)可依、有矩可循，以便于臨床應用。

艾灸；溫和灸；皮膚距離；等差公式；人體因素

吳中朝教授是第五批全國名老中醫(yī)，中央保健會診專家，長期從事中醫(yī)、針灸臨床工作，對診治疾病有自己獨特的經(jīng)驗與體會，也形成了一整套系統(tǒng)的診治方法，在理論與實踐方面卓有建樹。其中，他致力于艾灸傳承與弘揚，十分重視灸法應用與研究，除了在常見病中加以廣泛應用以外，還將其應用于疑難性疾病、頑固性疾病及養(yǎng)生保健、疾病預防等領域，主持多項省部級艾灸課題，其中“艾灸對老年人血液凈化作用研究”獲得省級科研一等獎，先后發(fā)表數(shù)十篇艾灸方面學術(shù)論文與艾灸專著。筆者作為吳中朝的學生，侍診于側(cè)多年，目睹和經(jīng)歷艾灸臨證應用，并聆聽許多艾灸學治案分析及較多學術(shù)講座，深受教誨與啟發(fā)?，F(xiàn)將其關(guān)于施灸距離等差推算及相關(guān)要素探討如下。

1 溫和灸與皮膚距離的相關(guān)要素

溫和灸是臨床最常用的艾灸方法之一。有學者[1-3]認為，艾灸治療疾病時產(chǎn)生溫熱效應是取得療效的重要因素。論及溫和灸的溫熱效應，就不能不涉及其與皮膚的施灸距離問題。但施灸時若距離過遠會產(chǎn)生溫熱感較低，過近時又可導致皮膚燒傷，故溫和灸與皮膚施灸距離涉及灸量問題。灸量即施灸的劑量，是指灸法達到溫熱狀態(tài)并保持一定的施灸距離與持續(xù)時間所達到的溫熱刺激的量，不同的灸量影響著灸效[4]?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》云：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈。”

灸量所涉及的因素較多，包括施灸距離、施灸強度、施灸面積、施灸時間、施灸材料、施灸方法等因素。本文所述及的溫和灸施灸距離，是指假定在相對固定其他施灸因素情況下而論，且僅僅論及施灸距離相關(guān)的人體因素。

《醫(yī)學入門》云:“針灸穴治大同，但頭面諸陽之會，胸膈二火之地，不宜多灸……惟四肢穴最妙，凡上體及當骨處，針入淺而灸宜少；凡下體及肉濃處，針可入深，灸多無害?！边@里就明確指出，人體部位之不同，肌肉有厚有薄，陽氣有強有弱，氣血有盛有衰，灸溫耐受程度有大有小。從施灸距離上講就要有所考慮，有遠有近。如頭面部為“諸陽之會”，陽氣旺盛，且皮薄肉少不易近灸；胸膈不但皮肉薄少，而且有內(nèi)重要臟器，生理上還是“二火之地“，顯然不宜近灸；下肢肉厚，又耐熱量，適宜近灸等。如此之說，其施灸距離有關(guān)的因素，就人體而方面大體涉及以下諸因素，如陽氣盛衰、氣血多少、臟腑屬性、陰陽經(jīng)脈和肌肉淺薄等。

1.1 施灸距離與陽氣盛衰有關(guān)

從人體部位上講，頭面部陽氣偏旺，胸部為二火之地，施灸距離要適當遠些，其余部位施灸距離要適當近些。

1.2 施灸距離與氣血多少有關(guān)

人體陽經(jīng)多氣多血，施灸距離適當要遠些；陰經(jīng)相對氣血不足，施灸距離適當要近些。陽經(jīng)循行于人體四肢外側(cè)，陰經(jīng)循行于四肢內(nèi)側(cè)，所以施灸時四肢外側(cè)距離可適當遠一些，而四肢外側(cè)要適當遠一些，但上下肢又有所差別。

1.3 施灸距離與臟腑屬性有關(guān)

人體以藏象學說為指導，臟腑居于內(nèi)，六臟屬于陰，六腑相對屬于陽中，對于臟腑病施灸距離要比經(jīng)脈病可以適當近些，特別是臟病施灸距離可更近些。

1.4 施灸距離與肌肉厚薄有關(guān)

人體頭面部、四肢末端、胸部等皮肉淺薄，而且對于灸熱敏感，所以這些部位施灸距離要稍遠；上臂、腰部、臀部、大腿等部位肌肉厚實，且對灸熱之敏感性下降，因此這些部位施灸要適當近些。

1.5 施灸距離與體質(zhì)強弱有關(guān)

人有男女老幼胖瘦，體質(zhì)也有所差別，這些都要考慮施灸距離問題。古代文獻中特別強調(diào)因人而異，《外臺秘要》:“凡灸有生熟，候人之盛衰及老幼也。衰老者少灸，盛壯肥實者多灸。”這就說明作為灸量的重要因素的施灸距離，對于體虛及老幼者，適當要遠一些，對于年輕壯實及實證者，要適當近一些。

《扁鵲心書》對于慢性疾病、軀干部疾病、下焦疾病多用大劑量施灸，即所謂大病多灸壯；而對于頭面部疾病、四肢疾病、中上焦疾病多用小劑量施灸，即小病少灸壯。上述也隱藏著施灸距離問題，其中也有施灸劑量問題。在將古代多用的麥粒灸改為懸提灸的今天，艾灸距離是要考量的重要因素。近年來“熱敏灸”的應用，要求有包括透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱、非熱覺等熱敏灸感，在臨床上運用熱敏灸治療疾病在保證灸療強度和面積不變的情況下，嚴格保證充足施灸時間都在1 h左右[5-7]。要如此長時間地處于施灸狀態(tài)，如果不在艾灸距離上有所調(diào)整是難以實現(xiàn)的。

以上不同部位的施灸距離，既有中醫(yī)針灸理論指導，臨床經(jīng)驗的積累，又有解剖學的知識，更有對人體生理病理規(guī)律的認識與總結(jié)。

本文中所提及的施灸與皮膚距離，主要是基于吳中朝關(guān)于以臟腑為本、解剖為據(jù)、經(jīng)絡為線、臨床為驗、生理為重、病理為察、治療為效諸觀點而論。

2 溫和灸與皮膚距離數(shù)值的等差推算

多種版本的《針灸學》教材一般都要求艾灸溫和灸距離皮膚2～3 cm施灸[8-12]。有研究報道，艾條溫和灸時，艾條點燃后的熱源點約距皮膚2～3 cm[13]，對于溫和灸或溫灸盒灸時，艾灸的熱源點到穴位皮膚的距離以3～4 cm 為宜[14]。

根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗，吳中朝將施灸距離2～3cm或3～4cm作為一個固定值是不太合適的，因為以此為施灸距離，有的部位因溫度偏低而灸量不夠而不能奏效，而有的部位又因溫度過度而易產(chǎn)生灼痛甚至灼傷。雖然施灸距離在臨證可因人因病因感而略有調(diào)整，但為施灸距離的調(diào)整提供必要的可參數(shù)字值或基準是必要的，且可對因病皮膚感覺減退甚至缺失的病人參考意義明顯。他特別強調(diào)，施灸距離是影響艾灸療效的主要因素之一。恰當?shù)氖┚木嚯x有助于艾灸溫度的控制與艾灸療效的提高。施灸距離有較好的規(guī)律可循。掌握這種規(guī)律就能舉一反三，提綱挈領。以懸提灸、灸盒灸等為例，其施灸距皮膚的距離可用等差數(shù)列公式推算，用其他艾灸方法施灸與皮膚的距離可酌情參照。

吳中朝總結(jié)出幾乎可用數(shù)字推算的施灸距離公式，其公式大體是等差數(shù)列公式，等差數(shù)列的通項公式：an=a1+(n-1)d an=ak+(n-k)d(其中a1為首項，ak為已知的第k項)當d≠0時，an是關(guān)于n的一次式，當d=0時an是一個常數(shù)。上述公式，結(jié)合施灸部位的表述，a1等于2.5，d等于0.5以下部位，即根據(jù)上述公式而推演其施灸距離依次漸近：

四肢近端施灸距離皮膚最近(a1) 2.5；

背腰部施灸距離皮膚次近(a2) 3.0；

胸腹部位施灸距離皮膚稍近(a3) 3.5；

陰經(jīng)循經(jīng)施灸距離皮膚續(xù)次遠(a4) 4.0；

陽經(jīng)循經(jīng)施灸距離皮膚再次遠(a5) 4.5；

四肢末端施灸距離皮膚次遠(A6) 5.0；

頭面部位施灸距離皮膚稍遠(a7) 5.5。

以上公式的創(chuàng)建既是吳中朝溫和灸皮膚距離臨床施灸的經(jīng)驗體現(xiàn)，又是其對溫和灸施灸距離認識上升到一般規(guī)律的總結(jié)。其公式中，溫和灸施灸距離從2.5～5.5 cm不等，較為符合臨床應用的實際情況，使溫和灸與皮膚距離掌握有數(shù)可參、有據(jù)可依、有矩可循。對于臨床艾灸距離的掌握及正確應用具有很好的價值。

3 溫和灸與皮膚距離數(shù)值等差推算應用分析

3.1 四肢近端施灸距離皮膚最近

施灸距離對于四肢近端施灸，因其這些部臨近軀干、皮肉豐厚，如肩關(guān)節(jié)相對于人體上肢、髖關(guān)節(jié)相對于人體下肢甚至全身都是肌肉最多之處，尤其是臀部肌肉之豐實，其他任何部位無可比擬。且位于大關(guān)節(jié)部位肩、髖關(guān)節(jié)其疾病又極易多發(fā)，因此施灸四肢近端部位必須達到足夠的溫度與灸量，才能取得好的療效。所以，其施灸熱源點與皮膚的距離要適當近一些。一般在施灸溫度穩(wěn)定后，保持2.5 cm左右較好。當然，每個人的皮膚耐受灸熱的臨界值、激發(fā)值、起效值、持效值、耐受的閾值等皆有所不同，故要有所適當調(diào)整，但總體的施灸距離推演原則不變。

3.2 背腰部位施灸距離次近

這是因為這些部位除了肌肉較為一般部位豐厚之外，還因為軀干部主要為膀胱經(jīng)、督脈循行所過。前者為六經(jīng)之蕃籬，肩負著顧護全身、防御外邪的重任，溫經(jīng)護陽是發(fā)揮其作用的重要條件。督脈總督諸陽，與手足三陽經(jīng)交會，只有在施灸時達到足夠灸熱以溫通、溫陽，才能發(fā)揮作用。更重要的是，位于背腰部五腑六腑的背俞穴，生理上是臟腑之氣輸注之處，病理上又是反映臟腑病變之所，治療上又矯正臟腑病變之所，臟腑居于里，施灸非達足夠的灸溫而無以調(diào)之，即要求透灸。因此，無論是從四肢近端肌肉偏于厚實而有較好的耐熱能力考慮，或是以分布于背腰部的經(jīng)脈其功能需要出發(fā)，還是與臟腑生理、病理、治療的相關(guān)聯(lián)系而言，皆要求近灸為宜。一般在施灸溫度穩(wěn)定后，保持3.0 cm左右較好。

3.3 胸腹部位施灸距離稍近

這是基于胸腹部肌肉稍薄而設。但胸腹屬陰，內(nèi)藏臟腑，又要求有一定的灸溫，故施灸時距離皮膚即不要太近，又不可太遠，太近易于傷及皮肉，太遠又不能灸而達效。然而，人體補益氣血、強壯保健的重要部位或穴區(qū)之一就在腹部，特別是在下腹部，需要較強灸溫以施治施調(diào)。以神闕穴為例，就是重要的灸治穴位。有科學家用“黃金律”來測量人體，結(jié)果驚奇地發(fā)現(xiàn)，從肚臍到腳的長度，與肚臍到頭頂?shù)拈L度比值恰好等于0.618。就是說，肚臍正位于人體的“黃金分割點”上。而現(xiàn)代科學研究表明，0.168在養(yǎng)生中起重要作用，所以“黃金分割點”應是調(diào)整人體功能的最佳作用點。實驗研究也證明，通過艾灸恰當而足量的熱刺激腹部神闕穴等，可有助于調(diào)節(jié)人體神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌活動，尤其是能顯著提高人體免疫功能，從而能起到守真氣、旺氣血、增體力、壯下元、潤面色、耳聰耳目、扶正氣、祛病邪、延年壽等作用，對于下腹部乃至全身的一些疾病，如腹痛腸鳴、水腫脹滿、脫肛瀉痢、中風脫證等也具有獨特的療效。神闕穴懸灸也因此所設。肚臍以下的其他穴位，用較近的距離施灸，多能起到養(yǎng)生保健、卻病延年的作用，所以適當稍近的距離施灸很有必要。一般在施灸溫度穩(wěn)定后，保持3.5cm左右為好。

3.4 手足三陰經(jīng)位于人體四肢的內(nèi)側(cè)

手足三陰經(jīng)屬于臟，多陰寒為病或氣血相對不足，其施灸較之循于四肢外側(cè)的三足三陽經(jīng)，往往要求距離皮膚稍近，以保持有足夠的灸溫，溫經(jīng)散寒，溫通經(jīng)絡，補益氣血，調(diào)整五臟，一般在施灸溫度穩(wěn)定后保持4.0 cm左右較好。人體上半身屬陽，下半身屬陰。從上下肢的陰經(jīng)屬性來講，上肢內(nèi)側(cè)的陰經(jīng)為陰中之陽，下肢內(nèi)側(cè)的陰經(jīng)為陰之中陰。所以，吳中朝還強調(diào)在臨床要根據(jù)具體情況作適當?shù)木嚯x調(diào)整，上肢施灸距離適當微調(diào)遠些，下肢施灸距離適當微調(diào)近些，以更好地符合臨床實際。

3.5 陽經(jīng)循經(jīng)施灸距離皮膚再次遠

手足三陽經(jīng)位于人體四肢的外側(cè)，屬于腑，多陽熱為病或氣血不虛。其施灸較之于循行于四肢內(nèi)側(cè)的陰經(jīng)，往往距離皮膚稍遠，以泄熱袪邪、調(diào)暢經(jīng)脈、調(diào)整六腑為要。一般在施灸溫度穩(wěn)定后，保持4.5 cm左右較好。人體上半身屬陽，下半身屬陰。從上下肢的陽經(jīng)屬性來講，上肢內(nèi)側(cè)的陽經(jīng)為陽中之陽，下肢內(nèi)側(cè)的陽經(jīng)為陰之中陽。所以吳中朝認為在臨床還要根據(jù)具體情況作適當?shù)木嚯x調(diào)整。上肢施灸距離適當微調(diào)近些，下肢施灸距離適當微調(diào)遠些，以參應臨床實際病情需要。

3.6 四肢末端施灸距離皮膚次遠

四肢末端為諸陽之末，陽氣相對不足。四肢末端又為經(jīng)脈之根之本，經(jīng)氣始發(fā)之地，部位又很重要，本應近距離多予施灸。然四肢末端皮肉淺薄，不耐較大劑量灸溫，不承近距離灸灼。一般在施灸溫度穩(wěn)定后，與皮膚距離保持在5.0 cm左右為宜。

3.7 頭面部位施灸距離皮膚稍遠

頭面部雖屬遠端施灸，然頭面位與人體的上部、三陽經(jīng)脈、督脈等皆上會于頭面。面部又是陽明經(jīng)脈之分野，故較之人體其他部位，頭面部陽氣偏旺，即便有病如其傷于風者，上先受之，風為陽邪，其病性也多為熱。體內(nèi)郁熱，也多易循諸陽經(jīng)上炎于頭面而顯熱癥諸表現(xiàn)居多。還有心理上，面部涉及人體容顏最重要且最在意的部位，人們恐懼灸熱有傷于面部肌膚，而拒絕過近施灸，所以頭面部最不易近灸。

吳中朝還指出，本文主要是討論溫和灸的施灸距離與人體相關(guān)因素，并未述及諸如周圍環(huán)境溫度、濕度、施灸時間等對局部體表溫度的影響等而要調(diào)整施灸距離問題，這些問題有待進一步的討論。

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北京市自然科學基金研究項目(7162138)；中國中醫(yī)科學院針灸研究所自主選題研究項目(Zzkf07001)；國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)傳承工作站建設項目

周 宇(1980-)，女，北京人，副主任醫(yī)師，師從國家級名老中醫(yī)吳中朝教授，從事中醫(yī)針灸的臨床與研究。

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1006-3250(2017)04-0538-03

2016-08-17