劉金磊 張孟姝 張祥林 張文路

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射線科，遼寧 錦州 121000)

磁共振彌散加權(quán)成像在宮頸癌放療療效和預(yù)后評估中的應(yīng)用價值

劉金磊 張孟姝1張祥林 張文路2

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射線科，遼寧 錦州 121000)

目的探討磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)評估宮頸癌放療療效和預(yù)后的應(yīng)用價值。方法選擇在該院進(jìn)行化療的宮頸癌患者35例為觀察組，另選擇在該院接受盆腔磁共振成像(MRI)檢查的非宮頸癌患者30例作為對照組。在治療前后進(jìn)行MRI、DWI檢查，并將檢查圖像進(jìn)行處理后，測量表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，比較兩組ADC值，分析不同病理類型、不同療效患者的ADC差異。結(jié)果DWI檢查發(fā)現(xiàn)，對照組可見清晰3層結(jié)構(gòu)，平均ADC值為〔(1.60±0.26)×10-3〕mm2/s；觀察組病灶處呈現(xiàn)高信號，平均ADC值為〔(0.86±0.17)×10-3〕mm2/s，觀察組平均ADC值顯著低于對照組(Plt;0.05)。腺癌與鱗癌患者(Pgt;0.05)；低分化腫瘤患者ADC值顯著低于中、高分化腫瘤患者(Plt;0.05)；不同國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期患者ADC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；宮頸癌患者放療結(jié)束后，依據(jù)實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)：完全緩解(CR)19例，部分緩解(PR)16例；放療前CR與PR患者ADC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；放療后CR與PR患者ADC值均高于放療前，且CR組高于PR組(Plt;0.05)。結(jié)論DWI可以準(zhǔn)確地反映宮頸癌的組織特點，ADC值可以客觀評價宮頸癌惡性程度和放療療效。

宮頸癌；磁共振彌散加權(quán)成像；放療

宮頸癌位居我國女性生殖道惡性腫瘤的首位，目前，手術(shù)治療主要適用于早期宮頸癌患者，中晚期患者主要采用放療，而化療適用于晚期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者〔1〕。放療對宮頸癌治療的關(guān)鍵在于有效地檢測腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性和耐受性。宮頸癌患者經(jīng)過放療為主的綜合治療后可以獲得較理想的治療效果，但是目前放療后的療效評價方法還不夠及時、準(zhǔn)確〔2〕。彌散加權(quán)成像(DWI)可以很好地區(qū)分正常組織與宮頸癌，能夠突出病灶，并且能夠提示腫瘤分期，且可以通過表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)進(jìn)行量化〔3〕，其評估價值逐漸得到認(rèn)可。本研究主要探討DWI在評估宮頸癌放療療效和預(yù)后的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2014年1月至2015年1月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的原發(fā)性宮頸癌患者35例為觀察組，年齡55～75〔平均(65.3±7.3)〕歲，均經(jīng)宮頸活檢確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受放療治療，且無放療禁忌證；②入組前未接受其他任何形式的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤最大直徑lt;1.0 cm；②存在磁共振成像(MRI)檢查禁忌證，如宮內(nèi)節(jié)育器、幽閉恐懼癥等；③腺鱗癌、低分化癌及其他罕見腫瘤。選擇同期在我院接受盆腔MRI檢查的非宮頸癌患者30例作為對照組，年齡55～73〔平均(63.7±6.8)〕歲?；颊呔橥?。

1.2研究方法

1.2.1MRI與DWI檢查方法 放療前后對患者進(jìn)行MRI檢查，檢查前囑患者適量飲水以充盈膀胱，檢查時取仰臥位，雙手平放至頭以上，輕輕呼吸。采用GE 3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，從恥骨聯(lián)合開始向上掃描至子宮體結(jié)束，常規(guī)MRI檢查掃描序列：以盆腔為軸的矢狀位快速自旋回波T2加權(quán)(FSE-T2W1)和冠狀位FSE-T2W1，垂直于子宮縱軸的橫軸位快速自旋回波加權(quán)T1(FSE-T1W1)、FSE-T2W1。掃描參數(shù)為FSE-T1W1：重復(fù)時間700 ms，恢復(fù)時間20 ms，層厚4 mm，層間隔1 mm，視野30 cm×25 cm，矩陣256×256，激勵2次；FSE-T2W1：重復(fù)時間3 000 ms，恢復(fù)時間100 ms，層厚4 mm，層間隔1 mm，視野30 cm×25 cm，矩陣256×256，激勵3次。DWI檢查采用單次激發(fā)平面回波成像序列軸位成像，重復(fù)時間4 025 ms，恢復(fù)時間63.5 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，視野30 cm×25 cm，矩陣128×96，激勵8次，擴(kuò)散敏感值b值為0和800 s/mm2。

1.2.2圖像分析方法 常規(guī)MRI檢查圖像由2名從業(yè)10年以上的影像科醫(yī)師獨立進(jìn)行分析，觀察病灶大小、宮頸基質(zhì)環(huán)完整度、有無周圍組織浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移等，依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年制定的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕對腫瘤進(jìn)行分期。DWI檢查得到的圖像用工作站中自帶的ADC軟件進(jìn)行分析，計算不同b值感興趣區(qū)的ADC=〔In(s1/s2)〕/(b2-b1)，其中s1、s2代表b1、b2時感興趣區(qū)的信號強(qiáng)度，感興趣區(qū)選擇盡量避免血管、偽影和壞死區(qū)，選擇病灶中央、信號均勻的位置，在宮頸的三層結(jié)構(gòu)上測量ADC并計算平均值作為圖像的ADC值。

1.3療效評價 依據(jù)實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)〔4〕評價放療的療效，①完全緩解(CR)：病灶完全消失，腫瘤標(biāo)志物正常，維持4 w以上；②部分緩解(PR)：病灶直徑減少≥30%，維持4 w以上；③穩(wěn)定(SD)：病灶直徑減少lt;30%，且病灶直徑增加lt;20%；④疾病進(jìn)展(PD)：病灶直徑增加≥20%，和絕對值增加≥5 cm或出現(xiàn)新病灶。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1觀察組病理學(xué)分型和FIGO分期 35例宮頸癌患者中，腺癌3例，鱗癌32例。32例鱗癌患者中，低分化17例，中分化14例，高分化1例。FIGO分期顯示：ⅠA 13例，ⅠB 9例，ⅡA 7例，ⅡB 2例，ⅢA 3例，ⅢB 1例。

2.2MRI與DWI表現(xiàn) 常規(guī)MRI檢查，對照組宮頸均未檢出病變，T1W1序列信號低而均勻，無明顯分層，T2W1序列呈現(xiàn)清晰3層結(jié)構(gòu)，其中肌層信號中等，結(jié)合帶信號低，內(nèi)膜層信號強(qiáng)度高；觀察組僅有2例T1W1信號不均勻，其余均勻低信號，T2W1序列可見不均勻高信號區(qū)域，邊界清晰，8例宮頸基質(zhì)環(huán)不完整，6例出現(xiàn)腫瘤浸潤，1例疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DWI檢查，對照組可見清晰3層結(jié)構(gòu)，平均ADC值為〔(1.60±0.26)×10-3〕mm2/s，觀察組病灶處呈現(xiàn)高信號，平均ADC值為〔(0.86±0.17)×10-3〕mm2/s；觀察組平均ADC值顯著低于對照組(t=13.336，P=0.000)。

2.3不同宮頸癌患者ADC值比較 腺癌與鱗癌患者ADC值〔(0.85±0.26)×10-3mm2/s、(0.88±0.32)×10-3mm/s〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.157,P=0.876)；低分化腫瘤患者ADC值〔(0.78±0.13)×10-3mm2/s〕顯著低于中、高分化腫瘤患者〔(0.94±0.19)×10-3mm2/s,t=0.809,P=0.009〕；不同F(xiàn)IGO分期患者ADC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔Ⅰ～Ⅱ期(0.86±0.05)×10-3mm2/s,Ⅲ期(0.85±0.07)×10-3mm2/s，t=0.573，P=0.614〕。

2.4宮頸癌患者放療前后ADC值比較 宮頸癌患者放療結(jié)束后，CR 19例，PR 16例，無SD和PD患者。放療前CR與PR患者ADC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔(0.93±0.12)×10-3mm2/s,(0.81±0.16)×10-3mm2/s,t=0.533,P=1.016〕；放療后CR與PR患者ADC值均高于放療前，且CR組〔(1.42±0.11)×10-3mm2/s〕高于PR組〔(1.20±0.13)×10-3mm/s,t=5.425,P=0.000〕。

3 討 論

宮頸癌的主要病理類型為腺癌和鱗癌，占所有宮頸癌類型的90%以上，腺癌和鱗癌的治療方案并不相同，腺癌對放療、化療不敏感，因此Ⅱb期以上的患者多建議手術(shù)切除更為穩(wěn)妥，而鱗癌對放療敏感，對于年輕、想保留生育功能的患者一般采取放療治療方案，尤其對于Ⅱb期以下患者，治療效果顯著。

宮頸癌診斷主要依據(jù)宮頸活檢和婦科檢查，但均受腫瘤特性和標(biāo)本質(zhì)量的影響，與手術(shù)中切片病理檢查相比仍有偏差，其他檢查如多普勒超聲、CT檢查、MRI檢查等均難以較好地顯示宮頸腫瘤的特點，其中MRI對軟組織有較高的分辨率，且具有多方位、多序列、多參數(shù)成像等優(yōu)點，可以清晰地顯示盆腔各器官的解剖位置，能夠較準(zhǔn)確地對宮頸癌進(jìn)行分期〔5〕，因而在臨床中比較常見。MRI就能夠清晰地辨別出患者有無宮頸基質(zhì)環(huán)缺損和腫瘤浸潤，但是常規(guī)MRI對放療后早期療效評估不敏感。近年來，DWI作為一種新型的成像技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床中，其檢測原理是在施加擴(kuò)散敏感梯度場強(qiáng)后，觀察人體組織中水分子在進(jìn)行擴(kuò)散運動時受到限制的方向及大小，再通過軟件分析來反映組織結(jié)構(gòu)、功能和代謝異常等一系列組織學(xué)變化〔6〕，比常規(guī)MRI更敏感，能夠更早發(fā)現(xiàn)病理改變，在產(chǎn)生器質(zhì)病變前就能及時發(fā)現(xiàn)組織的微觀結(jié)構(gòu)改變〔7〕。ADC是DWI的量化指標(biāo)，用來反映水分子擴(kuò)散程度。 已有研究表明宮頸的結(jié)合帶是由含水量較少的平滑肌纖維組成，會限制水分子的擴(kuò)散運動〔8〕。此外，由于癌細(xì)胞增殖迅速，導(dǎo)致相同體積的腫瘤組織比正常組織包含更多的細(xì)胞〔9〕。因此限制了細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散運動，導(dǎo)致宮頸癌患者ADC降低。ADC還與組織的形狀、大小、細(xì)胞種類、血管灌注狀態(tài)有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，ADC與宮頸癌分化程度相關(guān)，分化程度低的宮頸癌ADC值也較低。分化程度是腫瘤惡性的重要標(biāo)志，分化程度越低惡性程度越高，同時分化程度越低細(xì)胞越原始，具有更小的體積，細(xì)胞外間隙越小，水分子的運動越容易受到限制〔10〕，因此ADC值越低，這也提示DWI可以用于評價腫瘤的惡性程度。但是本研究并未發(fā)現(xiàn)ADC與腫瘤分期和分型的相關(guān)性，在以往的研究存在爭議〔11，12〕?？赡芘c本研究樣本量較小有關(guān)。腫瘤早期可以采取手術(shù)切除的方式，而對于中晚期患者，放化療成為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，對于腫瘤的局部控制和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移限制具有重要意義。DWI無創(chuàng)檢測體內(nèi)水分子的擴(kuò)散運動，因此可以在不進(jìn)行病理檢查的情況下更早發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤發(fā)展情況，亦可以用于驗證治療效果。本研究結(jié)果表明ADC能夠準(zhǔn)確反映治療效果。DWI可以準(zhǔn)確反映宮頸癌的組織特點，ADC值可客觀評價宮頸癌惡性程度及放療療效。

1崔 剛，楊麗娟，張云萍，等.磁共振彌散加權(quán)成像對宮頸癌放療療效及復(fù)發(fā)的評估價值〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013；7(16)：126-7.

2白雪蓮，武 云.中晚期宮頸癌放化療臨床療效評價方法的研究進(jìn)展〔J〕.癌癥進(jìn)展，2015；13(3)：277-9.

3童遠(yuǎn)和，倪曉雷，王 敏，等.磁共振彌散加權(quán)成像預(yù)測宮頸癌放射敏感性的應(yīng)用價值〔J〕.中國CT和MRI雜志，2015；13(1)：58-60.

4李 燕，王鑾虹，朱安娜，等.ⅠB1～ⅡB期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布特點及其對預(yù)后的影響〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志，2013；29(8)：598-602.

5覃 飛，車錦連，薛元領(lǐng)，等.MRI在宮頸癌診斷及分期中的應(yīng)用〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013；30(2)：258-60.

6郝曉寧，王 煊，郭興華，等.磁共振成像在宮頸癌新輔助化療療效評價的應(yīng)用〔J〕.中國藥物與臨床，2015；15(6)：802-4.

7段 陽，董 雪，羅婭紅，等.磁共振彌散成像對宮頸癌表觀擴(kuò)散系數(shù)的研究〔J〕.中國CT和MRI雜志，2013；11(2)：44-6.

8文 露，李飛平，周彥杰，等.3.0T磁共振彌散加權(quán)成像在鑒別早期宮頸癌小轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)價值的初步探討〔J〕.中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2015；21(4)：354-7.

9Bourgioti C，Chatoupis K，Moulopoulos LA.Current imaging strategies for the evaluation of uterine cervical cancer〔J〕.World J Radiol，2016；8(4)：342-54.

10Fu ZZ，Peng Y，Cao LY，etal.Value of apparent diffusion coefficient (ADC) in assessing radiotherapy and chemotherapy success in cervical cancer〔J〕.Magn Reson Imaging，2015；33(5)：516-24.

11Park JJ，Kim CK，Park SY，etal.Assessment of early response to concurrent chemoradiotherapy in cervical cancer：value of diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced MR imaging〔J〕.Magn Reson Imaging，2014；32(8)：993-1000.

12李建生，陳志軍，湯日杰，等.磁共振彌散加權(quán)成像在評估子宮頸癌放化療效果中的應(yīng)用〔J〕.腫瘤研究與臨床，2014；26(11)：729-32，736.

〔2017-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R73

A

1005-9202(2017)21-5340-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.055

遼寧省博士科研啟動基金計劃資助項目(No.20121095)

1 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形科

2 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科

張祥林(1966-)，男，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤影像診斷與技術(shù)治療研究。

劉金磊(1982-)，男，碩士，主管技師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究。