王 強(qiáng)，張慶梅，蘇俊紅，倪 文，田 鋒

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·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

前臂尺神經(jīng)干動(dòng)作電位與短段傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定診斷肘管綜合征的價(jià)值研究

王 強(qiáng)1*，張慶梅2，蘇俊紅2，倪 文3，田 鋒1

目的 探討前臂尺神經(jīng)干動(dòng)作電位(NAP)與短段傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定(SSCT)診斷肘管綜合征(CTS)的臨床價(jià)值。方法 選取2014年6月—2016年6月石河子市人民醫(yī)院收治的CTS患者71例，其中典型癥狀50側(cè)(其中單側(cè)26例，雙側(cè)12例)，不典型癥狀38側(cè)(其中單側(cè)28例，雙側(cè)5例)。患者均進(jìn)行常規(guī)電生理檢查、NAP和SSCT。結(jié)果 典型癥狀常規(guī)電生理檢查異常36側(cè)(72.0%)，SSCT異常46側(cè)(92.0%)。SSCT異常率高于常規(guī)電生理檢查異常率(χ2=6.775，P=0.009)。常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常18側(cè)(69.2%)，NAP單側(cè)異常23側(cè)(88.5%)，SSCT單側(cè)異常23側(cè)(88.5%)。NAP單側(cè)異常率、SSCT單側(cè)異常率與常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.882，P=0.090；χ2=2.882，P=0.090)。不典型癥狀常規(guī)電生理檢查異常24側(cè)(63.2%)，SSCT異常32側(cè)(84.2%)。SSCT異常率高于常規(guī)電生理檢查異常率(χ2=4.343，P=0.037)。常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常16側(cè)(57.1%)，NAP單側(cè)異常24側(cè)(85.7%)，SSCT單側(cè)異常22側(cè)(78.6%)。NAP單側(cè)異常率高于常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常率(χ2=5.600，P=0.018)；SSCT單側(cè)異常率和常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.947，P=0.086)。結(jié)論 對(duì)于早期臨床癥狀不典型的CTS患者，通過(guò)行SSCT可提高臨床檢測(cè)異常率。如有條件對(duì)于單側(cè)尺神經(jīng)損害者可聯(lián)合行NAP檢查，可以提高CTS的早期診斷。

肘管綜合征；尺神經(jīng)；前臂尺神經(jīng)干電位 ；短段傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定

王強(qiáng)，張慶梅，蘇俊紅，等.前臂尺神經(jīng)干動(dòng)作電位與短段傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定診斷肘管綜合征的價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(23)：2915-2918.[www.chinagp.net]

WANG Q,ZHANG Q M,SU J H,et al.Value of forearm ulnar nerve trunk action potential and short segment conduction time for the diagnosis of cubital tunnel syndrome[J].Chinese General Practice,2017，20(23)：2915-2918.

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome,CTS)也稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，為肘段尺神經(jīng)卡壓所致，最早癥狀是小指及無(wú)名指尺側(cè)麻木或疼痛，后期逐漸出現(xiàn)骨間肌、小魚(yú)際肌、尺側(cè)蚓狀肌無(wú)力和萎縮，呈爪形手。在神經(jīng)卡壓性疾病中的發(fā)病率僅次于正中神經(jīng)腕部卡壓[1]。其臨床早期癥狀常不典型，不易引起重視，導(dǎo)致就診過(guò)晚，貽誤早期治療時(shí)機(jī)。應(yīng)用電生理檢查是診斷CTS的重要輔助方法。但發(fā)病早期應(yīng)用常規(guī)電生理檢查方法常不能檢出，造成漏診。為提高CTS的陽(yáng)性診斷率，本研究聯(lián)合電生理室開(kāi)展前臂尺神經(jīng)干動(dòng)作電位(nerve action potential,NAP)與短段傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定(short segment conduction time，SSCT)應(yīng)用于CTS患者，探討其檢測(cè)異常率，為臨床使用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]；精神正常；未安裝心臟起搏器；配合肌電圖檢測(cè)；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神??；其他原因引起患肢神經(jīng)癥狀(如腦部感染、神經(jīng)叢病等)；尺神經(jīng)腫瘤。

1.2 一般資料 選取2014年6月—2016年6月石河子市人民醫(yī)院收治的CTS患者71例，其中男38例，女33例；年齡18～78歲，平均年齡(50.9±15.2)歲；病程1～48周，平均病程(16.4±11.6)周；單側(cè)病變54例，雙側(cè)病變17例；肘部創(chuàng)傷者8例，工人、農(nóng)民等從事體力勞動(dòng)者21例，長(zhǎng)期伏案、使用電腦者18例，糖尿病10例，無(wú)明顯誘因14例。典型癥狀50側(cè)(其中單側(cè)26例，雙側(cè)12例)，主要表現(xiàn)為尺側(cè)一指半麻木，骨間肌及外展小指肌癱瘓，不能屈掌指關(guān)節(jié)，尺側(cè)屈腕無(wú)力，小指與無(wú)名指不能并攏夾物，小魚(yú)肌及骨間肌萎縮呈爪形手，屈肘征(+)，肘部尺神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性。不典型癥狀38側(cè)(其中單側(cè)28例，雙側(cè)5例)，主要表現(xiàn)為尺側(cè)指尖麻木、尺側(cè)一指半麻木或疼痛、手部握力減弱。

1.3 方法 采用丹麥生產(chǎn)的Keypoint 8道肌電/誘發(fā)電位儀檢測(cè)，皮膚溫度維持在32 ℃以上。檢測(cè)如下：(1)順向法分別刺激由尺神經(jīng)支配的小指，于腕部記錄，測(cè)得感覺(jué)傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity,SCV)、波幅及遠(yuǎn)端感覺(jué)潛伏期(distal sensory latency，DSL)。(2)分別于腕部、肘下5 cm、肘上5 cm順序刺激尺神經(jīng)，表面電極分別于小指展肌肌腹記錄，獲得運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV)、波幅及遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期(distal motor latency,DML)。(3)前臂尺NAP：采用表面電極超強(qiáng)刺激腕橫紋處尺神經(jīng)干(陰極在近端)，以雙極盤(pán)狀電極置于尺神經(jīng)溝處(負(fù)極在近端)記錄尺神經(jīng)干動(dòng)作電位，接地置于前臂掌側(cè)中段。記錄并觀察NAP的潛伏期及波幅，并與健側(cè)肢體對(duì)照。(4)SSCT：對(duì)肘下5 cm～肘上5 cm尺神經(jīng)段即跨肘10 cm，每隔1 cm刺激，表面電極于小指展肌記錄，獲得各節(jié)段復(fù)合動(dòng)作電位(CMAP)的潛伏期、MCV及波幅。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]肘部?jī)?nèi)側(cè)疼痛不適、環(huán)小指感覺(jué)異?；蚵槟?、手握力或捏力減退等。體征：尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛，Wartenberg征陽(yáng)性、“爪形手”畸形、肘部Tinel征陽(yáng)性、Froment征陽(yáng)性、Jeanne征陽(yáng)性、Fowler試驗(yàn)陽(yáng)性、屈肘試驗(yàn)陽(yáng)性、Scratch-collapse試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.4.2 電生理標(biāo)準(zhǔn) 目前通用的是1999年美國(guó)電生理診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)肘上下的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)<50 m/s；(2)肘上下比肘下至腕的NCV慢>10 m/s；(3)肘上比肘下刺激引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅減少>20%(不能獨(dú)立診斷)；(4)肘上比肘下刺激引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位明顯離散(不能獨(dú)立診斷)；(5)局部神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和神經(jīng)傳導(dǎo)減慢：當(dāng)兩次動(dòng)作電位波幅下降>50%或潛伏時(shí)差>0.4 ms時(shí)，即認(rèn)為此處出現(xiàn)局部神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或局部傳導(dǎo)減慢，遠(yuǎn)端潛伏期>4.5 ms為異常，誘發(fā)電位波形離散度增加為異常，CMAP與感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(sensory nerve action potential，SNAP)消失為異常；(6)NAP波幅較健側(cè)下降>50%；(7)SSCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)參照2004年張凱莉等[4]的標(biāo)準(zhǔn)：兩點(diǎn)間潛伏期相差≥0.6 ms為異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例電生理檢查結(jié)果比較 典型癥狀50側(cè)(其中單側(cè)26例，雙側(cè)12例)，尺神經(jīng)常規(guī)電生理檢查(感覺(jué)傳導(dǎo)電位和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)電位)異常36側(cè)(72.0%)，其中感覺(jué)傳導(dǎo)電位異常31側(cè)(電位未引出5側(cè)，傳導(dǎo)速度減慢25側(cè)，波幅減低17側(cè))，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)電位異常30側(cè)(電位未引出3側(cè)，肘上下的NCV減慢26側(cè)，肘上下比肘下至腕的NCV慢>10 m/s 20側(cè)，肘上比肘下刺激引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅減少>20% 18側(cè))。SSCT異常46側(cè)(92.0%)。SSCT異常率高于常規(guī)電生理檢查異常率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.775，P=0.009)。常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常18側(cè)(69.2%)，NAP單側(cè)異常23側(cè)(僅做單側(cè)26例患者，88.5%)，SSCT單側(cè)異常23側(cè)(88.5%)。NAP單側(cè)異常率、SSCT單側(cè)異常率與常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.882，P=0.090；χ2=2.882，P=0.090)。

2.2 不典型病例電生理檢查結(jié)果比較 不典型癥狀38側(cè)(其中單側(cè)28例，雙側(cè)5例)，尺神經(jīng)常規(guī)電生理檢查異常24側(cè)(63.2%)，其中感覺(jué)傳導(dǎo)電位異常18側(cè)(傳導(dǎo)速度減慢12側(cè)，波幅減低8側(cè))，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)電位異常20側(cè)(肘上下的NCV減慢18側(cè)，肘上下比肘下至腕的NCV慢>10 m/s 17側(cè)，肘上比肘下刺激引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅減少>20% 13側(cè))。SSCT異常32側(cè)(84.2%)。SSCT異常率高于常規(guī)電生理檢查異常率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.343，P=0.037)。常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常16側(cè)(57.1%)，NAP單側(cè)異常24側(cè)(僅做單側(cè)28例患者，85.7%)，SSCT單側(cè)異常22側(cè)(78.6%)。NAP單側(cè)異常率高于常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.600，P=0.018)；SSCT單側(cè)異常率和常規(guī)電生理檢查單側(cè)異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.947，P=0.086)。

3 討論

CTS是僅次于腕管綜合征的上肢卡壓性周?chē)窠?jīng)病。尺神經(jīng)在肘部通過(guò)尺神經(jīng)溝后接著進(jìn)入由尺側(cè)腕屈肌與肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴的兩個(gè)頭組成的一個(gè)弓形通道，又稱Cubital管。當(dāng)由于創(chuàng)傷、長(zhǎng)期壓迫或者反復(fù)的伸屈肘等運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝內(nèi)或在肘管內(nèi)受到摩擦等影響時(shí)就容易產(chǎn)生慢性卡壓性尺神經(jīng)損傷。典型表現(xiàn)一般分三個(gè)階段：早期符合尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)異常：麻木、疼痛；中期出現(xiàn)骨間肌、小魚(yú)際肌無(wú)力、萎縮、手指夾紙無(wú)力，呈爪形手；晚期出現(xiàn)小魚(yú)際肌、小指發(fā)紺、皮膚干燥、無(wú)汗等自主神經(jīng)損害表現(xiàn)。常見(jiàn)誘因?yàn)閯?chuàng)傷、肘關(guān)節(jié)畸形、炎癥、長(zhǎng)期壓迫、糖尿病、缺血等。近年因長(zhǎng)期雙手支撐看手機(jī)、玩電腦，雙側(cè)CTS患者明顯增多。此類患者早期癥狀不典型，臨床診斷困難。如早期不積極治療，后期發(fā)展至手部肌肉萎縮時(shí)再治療，將明顯影響患者預(yù)后，部分患者遺留永久的功能障礙。目前治療以手術(shù)治療為主，輔予藥物及理療治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道尺神經(jīng)肘段卡壓急診、傷后1～3個(gè)月、傷后3～6個(gè)月手術(shù)治療的優(yōu)良率分別為90.6%、75.0%、50.0%[5]。也有報(bào)道：CTS癥狀出現(xiàn)1年內(nèi)開(kāi)始治療者，有88%的患者預(yù)后良好，1年后開(kāi)始治療者，僅有67%的患者癥狀改善[6]。因此，CTS早期診斷、治療尤為重要。

對(duì)于CTS的診斷，電生理檢查為客觀的手段，特別是對(duì)于早期臨床癥狀不典型患者尤為重要，可明確患側(cè)尺神經(jīng)受損的部位及程度。電生理室常用的檢測(cè)指標(biāo)為尺神經(jīng)SCV、波幅；尺神經(jīng)MCV、波幅及DML。常根據(jù)肘上下的NCV<50 m/s；肘上下比肘下至腕的NCV慢>10 m/s做出肌電圖支持診斷標(biāo)準(zhǔn)。但陽(yáng)性率常不高。

為提高CTS早期診斷電生理陽(yáng)性率，部分電生理室開(kāi)展短節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測(cè)定，鄒藝等[7]通過(guò)研究43例CTS患者發(fā)現(xiàn)進(jìn)行SSCT可將CTS電生理檢查陽(yáng)性率由58%提高至93%。本研究結(jié)果顯示，SSCT異常率高于常規(guī)電生理檢查異常率，與文獻(xiàn)結(jié)論一致。究其原因是因?yàn)榭▔盒陨窠?jīng)損害發(fā)展過(guò)程較緩慢，當(dāng)臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)，有部分神經(jīng)纖維處于正常功能狀態(tài)，正常神經(jīng)纖維如果超過(guò)神經(jīng)纖維總數(shù)的2/3，NCV和潛伏期并不表現(xiàn)為異常[8]。而且卡壓所致局限性脫髓鞘改變僅存在短段纖維(可能僅數(shù)毫米)，而MCV測(cè)定范圍(一般10 cm)相對(duì)長(zhǎng)得多(對(duì)局限性脫髓鞘而言)。局部的延遲可能被其余大段正常纖維傳導(dǎo)所“稀釋”，致MCV不夠敏感[9]。

田東等[10]和岳宏麗等[11]開(kāi)展NAP早期診斷CTS的研究，發(fā)現(xiàn)CTS患者NAP異常率可達(dá)98%，其中48.6%的患者NAP消失。NAP異常是診斷早期CTS的一項(xiàng)敏感可靠的指標(biāo)。其原理為：尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)纖維束位于其最表層，在慢性卡壓性損傷時(shí)最先受到累及，近卡壓段的前臂尺神經(jīng)干電位會(huì)表現(xiàn)得最為明顯和嚴(yán)重。

但NAP檢查臨床應(yīng)用較少。本研究也針對(duì)早期不典型CTS患者開(kāi)展此項(xiàng)操作，但此項(xiàng)研究需對(duì)照健側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅獲得數(shù)據(jù)，對(duì)于雙側(cè)CTS患者操作性不強(qiáng)，且如果對(duì)側(cè)尺神經(jīng)有損害(非尺神經(jīng)炎者)也不能獲得正確數(shù)值，造成假陰性率提高。因此本研究?jī)H對(duì)單側(cè)CTS患者進(jìn)行NAP檢查，結(jié)果顯示，NAP異常率高于常規(guī)電生理檢查異常率。

綜上所述，對(duì)于早期臨床癥狀不典型的CTS患者，通過(guò)行SSCT可提高臨床檢測(cè)異常率。如有條件對(duì)于單側(cè)尺神經(jīng)損害者可聯(lián)合行NAP檢查，可以提高CTS的早期診斷，避免因早期診斷不明，延誤治療而造成終身殘疾。

作者貢獻(xiàn)：王強(qiáng)、張慶梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王強(qiáng)、張慶梅、蘇俊紅、倪文、田鋒進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；王強(qiáng)撰寫(xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Value of Forearm Ulnar Nerve Trunk Action Potential and Short Segment Conduction Time for the Diagnosis of Cubital Tunnel Syndrome

WANGQiang1*,ZHANGQing-mei2,SUJun-hong2,NIWen3,TIANFeng1

1.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,ShiheziPeople′sHospital,Shihezi832000,China2.DepartmentofNeurology,ShiheziPeople′sHospital,Shihezi832000,China3.NerveElectrophysiologyRoom,ShiheziPeople′sHospital,Shihezi832000,China

*Correspondingauthor:WANGQiang,Associatechiefphysician;E-mail：zqm315@sina.com

Objective To investigate the clinical value of forearm ulnar nerve action potential(NAP) and short segment conduction time(SSCT) for the diagnosis of carpal tunnel syndrome(CTS).Methods The enrolled participants were 71 cases of CTS〔typical symptoms of CTS in 50 limbs(26 cases of unilateral,12 cases of bilateral),atypical symptoms in 38 limbs (28 cases of unilateral,5 cases of bilateral)〕 receiving treatment in Shihezi People′s Hospital from June 2014 to June 2016.The patients underwent the conventional electrophysiological examination.And the measurement of forearm ulnar NAP and SSCT were performed in them.Results For the patients with typical symptoms of CTS,the electrophysiological results were abnormal in 36(72.0%) limbs,SSCT was abnormal in 46(92.0%)limbs.The rate of abnormal SSCT was higher than that of the abnormal electrophysiologic results(χ2=6.775，P=0.009).The electrophysiological results were abnormal in 18(69.2%)unilateral limbs,forearm ulnar NAP was abnormal in 23(88.5%)unilateral limbs and SSCT was abnormal in 23(88.5%)unilateral limbs.The rate of abnormal forearm ulnar NAP of unilateral limb was not significantly different from that of abnormal electrophysiological results of unilateral limb(χ2=2.882，P=0.090).The rate of abnormal SSCT of unilateral limb was similar to that of abnormal electrophysiological results of unilateral limb(χ2=2.882，P=0.090).The electrophysiological results were abnormal in 24 limbs(63.2%)of atypical cases,SSCT was abnormal in 32 limbs(84.2%).The rate of abnormal SSCT was higher than that of abnormal electrophysiologic results(χ2=4.343，P=0.037).The electrophysiological results were abnormal in 16(57.1%)unilateral limbs,forearm ulnar NAP was abnormal in 24(85.7%)unilateral limbs,SSCT was abnormal in 22(78.6%)unilateral limbs.The rate of abnormal forearm ulnar NAP of unilateral limb was higher than that of abnormal electrophysiological results of unilateral limb(χ2=5.600，P=0.018).The rate of abnormal SSCT of unilateral limb was not significantly different from that of abnormal electrophysiological results of unilateral limb(χ2=2.947，P=0.086).Conclusion For CTS patients with atypical early clinical symptoms,the diagnostic rate increases by using SSCT.The rate of early diagnosis of CTS can be improved by the measurement of SSCT combined with forearm ulnar NAP for patients with unilateral ulnar nerve damage if available.

Cubital tunnel syndrome；Ulnar nerve；Forearm ulnar nerve trunk potential；Short segment conduction time

R 745

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y24

2016-10-23；

2017-05-23)

1.832000 新疆石河子市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 2.832000 新疆石河子市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 3.832000 新疆石河子市人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室

*通信作者：王強(qiáng)，副主任醫(yī)師；E-mail：zqm315@sina.com