張 敏 王 彬 崔文鵬 周文華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130041)

腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)式及比較

張 敏 王 彬1崔文鵬 周文華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130041)

腹膜透析；腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)

目前，終末期腎臟病(ESRD)的治療方法主要有血液透析、腹膜透析和腎移植。腹膜透析(PD)因具有操作簡便、減少血源性疾病傳播、保護(hù)殘存腎功能等特殊優(yōu)點(diǎn)，越來越得到廣大的醫(yī)學(xué)工作者及患者的認(rèn)可。有研究統(tǒng)計(jì)全世界已超過19萬例ESRD患者選擇PD〔1〕；在墨西哥和香港，80%以上的ESRD患者選擇PD做為腎臟替代方式〔2〕。傳統(tǒng)的PD導(dǎo)管置入術(shù)主要有3種：盲穿法、解剖法和腹腔鏡法。盡管傳統(tǒng)術(shù)式是科學(xué)的，但仍有一定的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這些并發(fā)癥約占PD患者轉(zhuǎn)為血液透析原因的20%〔3〕。為減少PD導(dǎo)管置入術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)學(xué)者在傳統(tǒng)術(shù)式上進(jìn)行改良。由于盲穿法已逐漸被淘汰，本文將從解剖法和腹腔鏡法這兩種術(shù)式上探討如何通過技術(shù)上的改良減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 解剖法

1.1 傳統(tǒng)解剖法置管 采用恥骨聯(lián)合上 9～13 cm，左側(cè)或右側(cè)旁正中切口。消毒、局麻，縱行切開皮膚3～4 cm，鈍性分離皮下組織，剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌至后鞘及腹膜，在腹膜上作0.5 cm切口，在切口邊緣0.5～1.0 cm處行荷包縫合，暫時不結(jié)扎。通過導(dǎo)絲引導(dǎo)將PD導(dǎo)管送達(dá)Douglas腔，拔出導(dǎo)絲。向透析管內(nèi)注入200 ml生理鹽水，當(dāng)引流液呈線狀流出或流出的液體量大于注入液體量的1/2，可將荷包扎緊打結(jié)?？稍俅魏砂p合并進(jìn)行引流通暢試驗(yàn)。在確定導(dǎo)管周圍無滲出后，固定深Cuff于腹直肌內(nèi)。確定導(dǎo)管在皮膚出口位置，淺Cuff距出口2～3 cm，沿皮下隧道向外下方引出PD導(dǎo)管，外接鈦接頭和腹膜透析短管，依次縫合各層組織。

目前國內(nèi)外最常用的PD導(dǎo)管置入方法仍是解剖法置管，此方法由于均在直視下手術(shù)操作，腹壁各層解剖結(jié)構(gòu)清楚，未使用尖銳的器械，腸穿孔和出血的危險性較??；正確的腹膜口荷包結(jié)扎極少發(fā)生管周漏液現(xiàn)象。但該法難以明確PD管在腹內(nèi)段的位置，需要靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及感覺置管，其導(dǎo)管移位率高達(dá)10%～22%〔4〕；并且手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長，術(shù)后傷口疼痛、恢復(fù)慢，患者可因術(shù)中反復(fù)調(diào)整PD管的位置而感到不適；對于肥胖患者手術(shù)難度較大。因此要求操作者技術(shù)嫻熟，有一定的外科基本功〔5〕。

1.2 解剖法置管+透視或超聲 基本步驟與解剖法置管相同，在結(jié)扎荷包前行X線或超聲檢查，明確PD管末端位置。如導(dǎo)管末端位于真骨盆內(nèi)，無扭曲，提示位置準(zhǔn)確；當(dāng)導(dǎo)管末端位置不佳時，需要重新調(diào)整PD管，直到導(dǎo)管位置良好。

解剖法置管聯(lián)合透視或超聲，可在一定程度上定位PD管在腹腔的位置，避免PD液雖引流通暢，但導(dǎo)管位置偏差的情況發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中透視被認(rèn)為是當(dāng)前最佳放置PD管的方法之一〔6〕。術(shù)中透視與傳統(tǒng)解剖法相比具有降低導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹及腹膜炎發(fā)生率的特點(diǎn)，但因術(shù)中需多次調(diào)整PD管的位置而易增加術(shù)后腹腔出血的風(fēng)險。蔡得漢等〔7〕報道了62例透視下PD置管術(shù)，1個月內(nèi)無1例發(fā)生導(dǎo)管移位，但術(shù)后1年內(nèi)導(dǎo)管移位率與傳統(tǒng)解剖法置管無明顯差異。在X線引導(dǎo)下，應(yīng)用超滑加硬導(dǎo)絲對PD管進(jìn)行復(fù)位，可避免再次手術(shù)〔8〕。

術(shù)中超聲同樣有助于定位PD管末端及在腹內(nèi)段的位置，減少了因置管位置偏差導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，可應(yīng)用于多囊腎ESRD患者。多囊腎患者因腎臟體積增大，腹腔容積相對較小，應(yīng)用傳統(tǒng)解剖法置管易導(dǎo)致PD管定位不準(zhǔn)確、術(shù)中易損傷臟器、術(shù)后漂管發(fā)生率較高。有學(xué)者報道應(yīng)用超聲定位進(jìn)行PD導(dǎo)管植入術(shù)的11例多囊腎ESRD患者中，術(shù)后均未出現(xiàn)PD管移位、管周滲漏等并發(fā)癥，且導(dǎo)管功能良好，不影響對毒素的清除〔9〕。但對于膀胱空虛、氣腹、肥胖等患者，術(shù)中超聲存在盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及導(dǎo)管末端顯示不清，手術(shù)時間長，且需多科室合作等局限性〔7，10〕，可通過留置尿管充盈膀胱、反復(fù)抖動導(dǎo)管末端位置、利用超高清B超等方法克服這一局限性。

1.3 腹壁固定術(shù) 基本方法同解剖法置管法，在打開腹膜并行荷包縫合后，暫不結(jié)扎，在下切口處做一3～4 cm切口(以恥骨聯(lián)合上9～13 cm、右側(cè)旁正中線2 cm為上切口，上切口下約7～9 cm為下切口)，依次切開皮膚，分離至腹直肌后鞘及腹膜，作1 cm左右切口。將PD管從上切口放入，從下切口拉出，用7號線固定導(dǎo)管于腹直肌后鞘及腹膜上，再將PD管末端置入Douglas腔。腹壁固定術(shù)是將PD管固定于腹壁上，在一定程度上避免了由于腸道脹氣、蠕動、PD管腹壁段與腹腔段的彈性應(yīng)力等作用導(dǎo)致導(dǎo)管移位的情況的發(fā)生，由于導(dǎo)管末端不易移出真骨盆，因此也一定程度上避免了網(wǎng)膜包裹、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥。但該方法由于PD管腹壁段與腹壁的摩擦或放置位置過深等，可能會引起術(shù)后患者疼痛不適〔11，12〕。王惠明等〔12〕報道腹壁固定下切口位置位于上切口下側(cè)約2～3 cm處，觀察1個月內(nèi)導(dǎo)管移位情況，腹壁固定改良組無1例發(fā)生移位，而對照組導(dǎo)管移位發(fā)生率為15%。另有報道顯示腹壁固定術(shù)可將導(dǎo)管移位率降低83.8%〔13〕。

1.4 網(wǎng)膜懸吊法 基本方法同解剖法置管，切開腹膜約2～2.5 cm縱行切口，取出大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端游離部分，予以結(jié)扎，再將大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端游離部懸吊于切口上端處。

大網(wǎng)膜包裹是導(dǎo)致術(shù)后PD液引流不暢的主要原因之一，短期內(nèi)導(dǎo)管相對于腹膜來說仍是異物，加之部分患者網(wǎng)膜過于活躍或血脂水平較高，易引起網(wǎng)膜發(fā)生牽拉、甚至包裹導(dǎo)管，從而引起導(dǎo)管功能障礙。劉國勇等〔14〕研究30例大網(wǎng)膜游離端結(jié)扎懸吊的患者，全部導(dǎo)管功能良好，與傳統(tǒng)法相比減少了因網(wǎng)膜包裹引起的PD管堵塞現(xiàn)象，無術(shù)后滲漏及血性引流液發(fā)生，同時對毒素及水分的清除與未行網(wǎng)膜懸吊者無明顯差異。該方法因?qū)Υ缶W(wǎng)膜處理，延長了手術(shù)時間，使手術(shù)相對復(fù)雜化。

1.5 低位-改良隧道成型置管術(shù) 選取恥骨聯(lián)合向上6～8 cm右側(cè)旁正中1 cm處為導(dǎo)管置入點(diǎn)。常規(guī)分離并切開腹膜約0.5 cm，做荷包縫合，將導(dǎo)管末端剪去1.5～3 cm，送PD管到達(dá)Douglas腔，收緊荷包縫合，將深Cuff包埋于腹直肌中。在腹壁切口上端右上方(與前正中線夾角約15°～30°)5～6 cm處切開皮膚1～1.5 cm，以隧道針引導(dǎo)PD管從切口處穿出后折向右下方(與前正中線夾角約45°)穿出，出口到外Cuff的距離約2～2.5 cm。

低位-直管模擬鵝頸隧道成型置管術(shù)，由于PD管放置位置低，腹腔下端分布的大網(wǎng)膜較少，因此不易發(fā)生網(wǎng)膜包裹，且減少了因小腸蠕動而發(fā)生導(dǎo)管漂移的風(fēng)險。同時，皮下隧道呈倒U走行，加強(qiáng)了腹直肌對導(dǎo)管的固定，保持了腹內(nèi)段導(dǎo)管向下的作用力，降低了漂管的發(fā)生率。另外，導(dǎo)管因出口方向朝下，促進(jìn)了PD液引流，降低了出口感染率。

張莉等〔15〕對153例患者進(jìn)行了低位-直管模擬鵝頸隧道成型置管術(shù)，153例患者中漂管率僅為0.6%，無1例發(fā)生大網(wǎng)膜包裹，在出口及隧道感染方面也低于傳統(tǒng)解剖法置管。王曉明等〔16〕在改良置管方式中提出對過長網(wǎng)膜預(yù)切除、隧道針向上直行3～4 cm，模擬鵝頸管皮下走行，可有效減少導(dǎo)管漂移及導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，其發(fā)生率(4.1%)較傳統(tǒng)解剖法置管(18.2%)低。另有學(xué)者報道的低位-垂直隧道置管術(shù)(以切口上緣垂直向上約6 cm處作1 cm的橫行切口，用隧道針引導(dǎo)導(dǎo)管作一垂直的隧道)，其導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率比傳統(tǒng)置管術(shù)降低15.3%，兩者在術(shù)后出血、PD液滲漏、外滌綸套膨出外露、灌液或放液疼痛等發(fā)生率以及腹膜炎、隧道炎或出口感染發(fā)生次數(shù)等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔17〕。

低位置管法因術(shù)中需對導(dǎo)管末端減去一段長度，因此會存在由于修剪末端粗糙而導(dǎo)致患者PD液進(jìn)出時疼痛的可能，我們可以通過生產(chǎn)不同長度規(guī)格的PD管解決這一問題。同時，導(dǎo)管末端被減去幾個側(cè)孔是否影響PD液引流速度及效率，有待進(jìn)一步研究。

2 腹腔鏡法

2.1 傳統(tǒng)腹腔鏡法 全麻后，在臍下做一個10 mm切口，使用10 mm的Trocar穿刺腹腔，注入CO2氣體使氣腹達(dá)12 mmHg，置入腹腔鏡。在腹直肌左(右)側(cè)外緣臍下2～3 cm處，使用5 mm的Trocar穿刺腹腔，經(jīng)此處放置PD管。在其左(右)側(cè)距切口約7～8 cm 處，使用5 mm穿刺套管穿刺腹腔，插入操作鉗，在鏡下將PD管放入Douglas腔，抽出PD管內(nèi)的導(dǎo)絲，將內(nèi)Cuff埋于腹直肌內(nèi)，間斷縫合腹膜孔并固定導(dǎo)管，行引流通暢試驗(yàn)。將操作鉗取出，重新插入穿刺器，皮下方向朝向?qū)?cè)切口，建立皮下隧道，將透析管遠(yuǎn)端沿隧道從對側(cè)引出。確認(rèn)PD管固定、導(dǎo)管在腹腔內(nèi)長度等，外接鈦接頭和腹膜透析短管，縫合各層組織。

傳統(tǒng)的PD導(dǎo)管置入術(shù)難以精確定位PD置管的位置，易損傷周圍臟器，置管失敗率高達(dá)10%～20%〔18〕。腹腔鏡法具有可視化操作，手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小(出血量少、疼痛度輕)、置管位置更準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，與解剖法置管相比，在PD導(dǎo)管移位、引流不暢等相關(guān)并發(fā)癥方面發(fā)生率較低，但在腹膜炎、PD液滲漏等方面的研究仍有爭議。Crabtree等〔19〕觀察的428例腹腔鏡置管術(shù)患者，僅3.7%的患者發(fā)生PD液流出不暢，明顯低于傳統(tǒng)解剖法置管。熊飛等〔20〕研究的257例患者，比較其導(dǎo)管移位率，腹腔鏡組比傳統(tǒng)解剖組降低85%。國外有學(xué)者研究顯示腹腔鏡置管可降低短期腹膜炎的發(fā)生率，但對術(shù)后長期腹膜炎的發(fā)生與傳統(tǒng)解剖法置管無明顯差異〔21，22〕。在Gadallah等〔22〕的隨機(jī)對照研究中，傳統(tǒng)解剖法置管組中漏液的發(fā)生率為11.1%，而在腹腔鏡置管組中滲漏的發(fā)生率為1.3%。但另有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡置管可因氣腹壓力高、內(nèi)卡夫固定不良、過早開始透析等因素，術(shù)后發(fā)生PD液滲漏率高達(dá)17.28%〔23〕。我們可以通過適當(dāng)降低氣腹壓力，逐漸增加PD液劑量或延遲PD開始時間降低PD液滲漏的發(fā)生。

腹腔鏡置管因具有手術(shù)費(fèi)用高、麻醉風(fēng)險大、對術(shù)者要求高等不足，故更適用于PD管復(fù)位、網(wǎng)膜包裹、腹部情況復(fù)雜的患者〔24，25〕。Harisis等〔26〕認(rèn)為采用腹腔鏡可以有效復(fù)位PD管。Goh〔27〕對18例PD管大網(wǎng)膜包裹患者行腹腔鏡下大網(wǎng)膜折疊術(shù)，僅16.7%患者再次發(fā)生大網(wǎng)膜包裹，較解剖法置管明顯降低。國內(nèi)學(xué)者也報道了腹腔鏡下復(fù)通阻塞PD管患者5例，隨訪3年僅1例患者出現(xiàn)再次堵管〔28〕。對既往有過腹腔手術(shù)或腹膜炎，尤其是腹腔粘連者，解剖法置管難以明確置管位置，應(yīng)用腹腔鏡置管在松解粘連的基礎(chǔ)上可以成功置管，有學(xué)者報道8例患者均置管成功〔29〕。

2.2 微型腹腔鏡置管 行硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉、消毒、鋪巾后，取臍下2～5 cm、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做0.3 cm、0.5 cm、0.3 cm手術(shù)切口，分別導(dǎo)入0.3 cm Trocar(A孔)、0.5 cm Trocar(B孔)和0.3 cm Trocar(C孔)，A孔置入3 mm 0°硬鏡，探查腹腔情況后，于PD管末端做一個直徑3 mm左右的圓環(huán)，B孔導(dǎo)入，置于Douglas腔，鈦夾穿過縫合的環(huán)將PD管固定于腹膜上，將深Cuff置入腹直肌前鞘深處。行引流通暢試驗(yàn)后，建立皮下隧道，將PD管引出。

與傳統(tǒng)腹腔鏡外科手術(shù)相比，微型腹腔鏡手術(shù)具有切口細(xì)微易愈合、術(shù)后疼痛輕、美容疤痕小，甚至不留疤痕等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于兒童腹膜透析患者〔30〕。應(yīng)用于腹膜透析置管方面，有文獻(xiàn)報道與傳統(tǒng)腹腔鏡相比其術(shù)后PD液滲漏率和漂管率明顯減低〔31〕。另有文獻(xiàn)報道，微型腹腔鏡技術(shù)對機(jī)體免疫力變化影響較小〔32〕。但該術(shù)式目前也存在一些不足，由于所用器械細(xì)微、抓持無力，夾持組織少，暴露相對困難，因而對手術(shù)者技術(shù)要求高。此外，微型腹腔鏡手術(shù)器械昂貴，且易損耗，因而手術(shù)費(fèi)用增加〔30〕。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微型腹腔鏡將會有更大的發(fā)展空間。

2.3 單孔腹腔鏡 以恥骨聯(lián)合上11 cm處旁開2 cm為穿刺點(diǎn)，插入氣腹針，注入CO2，通過可剝鞘建立腹腔通道。通過腹腔鏡在直視下將可剝鞘遠(yuǎn)端放置Douglas腔，退出腹腔鏡，將PD管通過可剝鞘送入Douglas腔，將深Cuff置入腹直肌前鞘深處。建立皮下隧道，將PD管引出。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS)應(yīng)運(yùn)而生。1997年，Navarra等〔33〕報告了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著LESS技術(shù)在普通外科應(yīng)用的開始。Rane等〔34〕在2007年報道了首例LESS泌尿外科手術(shù)，并獲得成功。2008年Ashegh等〔35〕報道了利用LESS放置PD管。LESS應(yīng)用于PD導(dǎo)管置入術(shù)方面，國內(nèi)只有幾家單位開展實(shí)施，尚處于嬰兒期，但也取得了一定的成果。燕翔等〔36〕完成了13例利用LESS行PD導(dǎo)管置入術(shù)，均置管成功，隨訪1年，未見漂管、滲漏、感染等并發(fā)癥。楊印輝等〔37〕在2011年報道利用經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡技術(shù)成功放置PD管2例。

LESS應(yīng)用于PD方面，與傳統(tǒng)腹腔鏡法相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血及滲漏情況發(fā)生率低等特點(diǎn)，但操作更復(fù)雜、費(fèi)時，需要特殊設(shè)備，費(fèi)用較高〔26，35〕。LESS無操作三角，存在器械沖突、術(shù)者和助手沖突。可通過應(yīng)用加長型小口徑、帶彎角或有關(guān)節(jié)、單孔多通道器械等改良方法降低這一沖突〔38〕。

2.4 腹腔鏡建立腹直肌隧道 麻醉后，在臍下做一個5 mm切口，使用Trocar穿刺腹腔，注入CO2氣體，置入腹腔鏡。在恥骨聯(lián)合上9～13 cm、正中線旁開2 cm切開皮膚，分離至腹直肌前鞘。將1 cm圓錐套管針從該口垂直插入腹直肌。通過腹腔鏡觀察較鈍的針頭到達(dá)腹直肌鞘后層后形成的帳篷樣凸起，傾斜針身使其對著骨盆。在腹腔鏡下，使用套管針在腹直肌鞘后層與腹膜間滑行，滑行方向朝向Douglas腔。在到達(dá)預(yù)定位置后刺入腹腔，退出針芯。經(jīng)腹腔鏡和導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將PD管送至Douglas腔，退出導(dǎo)絲，深Cuff埋置于腹直肌前鞘下，荷包縫合腹直肌前鞘。用隧道針經(jīng)皮下隧道將導(dǎo)管引出。

腹腔鏡下腹直肌隧道法，在可視下將導(dǎo)管在腹直肌后鞘與腹膜層中潛行一段距離，能較好地將導(dǎo)管固定于盆腔內(nèi)，減少了網(wǎng)膜對導(dǎo)管的包裹，且降低管周PD液滲漏的發(fā)生。馮愛橋等〔39〕報道的30例行腹腔鏡腹直肌隧道法的患者中，導(dǎo)管機(jī)械性功能障礙發(fā)生率為3.3%，而傳統(tǒng)解剖法置管的發(fā)生率為16.6%，但在導(dǎo)管周圍滲液發(fā)生率方面無明顯差異。馮劍等〔40〕利用撕脫鞘管代替錐套管針，在腹直肌后鞘與腹膜層之間潛行，形成隧道，再通過撕脫鞘管內(nèi)腔將PD管置入Douglas腔，報道的33例患者中未出現(xiàn)漂管及PD管周圍滲液的情況。以上文獻(xiàn)說明該術(shù)式可有效降低導(dǎo)管機(jī)械性功能障礙。

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〔2015-12-19修回〕

(編輯 徐 杰)

吉林省科技廳項(xiàng)目(20150520034JH，20160414014GH)；吉林省衛(wèi)生計(jì)生委課題(2009Z039)；吉林大學(xué)白求恩計(jì)劃項(xiàng)目(2015214)

周文華(1964-)，女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腎臟病及腹膜透析的臨床研究。

張 敏(1989-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事腎臟病及腹膜透析的臨床研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)01-0235-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.103

1 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科