——王 怡 段文利 龐 成 趙曉娟 陳 政

病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系的建立與實(shí)踐

——王 怡 段文利 龐 成 趙曉娟 陳 政

為進(jìn)一步提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，傳承北京協(xié)和醫(yī)院高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的病歷傳統(tǒng)文化，特聘資深臨床專(zhuān)家組成病歷內(nèi)涵質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，設(shè)定病歷內(nèi)涵質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)立不良拷貝單項(xiàng)否決。構(gòu)建了以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)、院科互動(dòng)的全程病歷質(zhì)量管理體系。病歷內(nèi)涵質(zhì)量?jī)?yōu)良率從64.95%提高至88.98%，使病歷內(nèi)涵質(zhì)控成為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。

病歷；內(nèi)涵質(zhì)量；管理；體系；實(shí)踐

First-author's address Peking Union Medical College Hospital,Beijing, 100730, China

病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療的系統(tǒng)記錄,病歷不僅能真實(shí)反映患者病情，也能直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。病歷既是醫(yī)教研管不可替代的寶貴資料，又是幫助判定法律責(zé)任的依據(jù)，也是醫(yī)保支付的憑據(jù)。

北京協(xié)和醫(yī)院建院96年來(lái)，對(duì)醫(yī)生的訓(xùn)練都是從寫(xiě)病歷開(kāi)始的。協(xié)和將病歷誕生的過(guò)程，視為培養(yǎng)醫(yī)師水平的重要途徑。將每位醫(yī)師寫(xiě)出規(guī)范、翔實(shí)的病歷作為臨床入門(mén)的基本功。內(nèi)涵豐富、高質(zhì)量的病歷是協(xié)和醫(yī)師引以為豪的光榮傳統(tǒng)。在協(xié)和，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求不是僅僅滿(mǎn)足于書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全即形式質(zhì)量這一層面，更強(qiáng)調(diào)的是病歷的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性及有豐富而較高的內(nèi)涵質(zhì)量。

新時(shí)期新形勢(shì)使病歷質(zhì)量面臨新的挑戰(zhàn)。隨著人民群眾日益增強(qiáng)的健康意識(shí)，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，在全國(guó)范圍內(nèi)臨床工作量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，住院日的逐步縮短，臨床快節(jié)奏以及電子病歷廣泛應(yīng)用，使病歷信息收集的方式發(fā)生變化，傳統(tǒng)的手工書(shū)寫(xiě)病歷逐步被電子病歷取代，這給病歷質(zhì)量帶來(lái)系列新問(wèn)題。拷貝導(dǎo)致的病歷內(nèi)容雷同及重形式質(zhì)量輕內(nèi)涵質(zhì)量的現(xiàn)象尤為突出[1]。這些問(wèn)題普遍存在，嚴(yán)重影響了病歷內(nèi)涵質(zhì)量，危及醫(yī)療質(zhì)量。為此，北京協(xié)和醫(yī)院未雨綢繆，組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專(zhuān)家組，創(chuàng)新性設(shè)定病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，從傳承協(xié)和要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀5個(gè)維度15個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)立不良拷貝單項(xiàng)否決；建立病歷內(nèi)涵質(zhì)控運(yùn)行機(jī)制，從而有效提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，傳承協(xié)和病歷傳統(tǒng)文化。

1 協(xié)和實(shí)踐

2010年以來(lái)，該院為強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，特聘請(qǐng)知曉協(xié)和傳統(tǒng)的主任醫(yī)師組成病歷內(nèi)涵質(zhì)控專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。通過(guò)7年的探索，構(gòu)建了以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)、院科互動(dòng)的全程病歷質(zhì)量管理體系，使病歷內(nèi)涵質(zhì)控成為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。

1.1特邀資深臨床專(zhuān)家組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專(zhuān)家組

2010年，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，特聘請(qǐng)?jiān)趨f(xié)和接受過(guò)系統(tǒng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)的資深臨床專(zhuān)家組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專(zhuān)家組，專(zhuān)業(yè)背景涵蓋內(nèi)、外、婦、兒等21個(gè)專(zhuān)科，共計(jì)28位資深專(zhuān)家。專(zhuān)家們以其專(zhuān)業(yè)性、權(quán)威性，高度負(fù)責(zé)、敢于管理的工作態(tài)度認(rèn)真履行檢查職責(zé)。

1.2制定病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

在病歷檢查工作中，檢查標(biāo)準(zhǔn)是重要的方向標(biāo)[2]。病歷內(nèi)涵質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立過(guò)程中幾易其稿，成功將協(xié)和病歷書(shū)寫(xiě)的傳統(tǒng)做法融入其中。病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，從傳承協(xié)和要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀5個(gè)維度，對(duì)主訴、現(xiàn)病史、查體、首次病程記錄、病程記錄、查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄等15個(gè)方面進(jìn)行“優(yōu)、良、中、差”評(píng)價(jià)。重點(diǎn)檢查：診斷是否有依據(jù)，診療措施是否符合診療常規(guī)，病情觀察及異常檢查結(jié)果有無(wú)分析及處理，上級(jí)醫(yī)師查房是否分析診治疑難病例及體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外診療進(jìn)展等；通過(guò)病歷內(nèi)涵評(píng)價(jià)，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維方法，關(guān)注病歷中有無(wú)個(gè)性化分析、觀察與處理，直視臨床診治過(guò)程，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識(shí)，查找問(wèn)題與不足。

此外，針對(duì)當(dāng)前電子病歷應(yīng)用中因不良拷貝或模板應(yīng)用，嚴(yán)重影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量的行為，設(shè)立單項(xiàng)否決項(xiàng)目。比如，病歷檢查發(fā)現(xiàn)：首次病程記錄病例特點(diǎn)與入院記錄現(xiàn)病史完全相同，擬診討論部分重復(fù)病例特點(diǎn)，主治醫(yī)師首次查房?jī)?nèi)容與擬診討論完全相同，兩次以上病程記錄完全相同，交接班記錄完全相同等。發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題之一時(shí)，病歷內(nèi)涵質(zhì)量單項(xiàng)否決為“差”評(píng)。 這類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，有力地管控電子病歷帶來(lái)的系列新問(wèn)題。

1.3建立科主任自查和質(zhì)控專(zhuān)家組督查的檢查模式

醫(yī)院建立并發(fā)布科主任主導(dǎo)的運(yùn)行病歷自查制度。明確科主任是病歷內(nèi)涵質(zhì)量第一責(zé)任人，規(guī)定每月科室對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查的具體任務(wù)為正/副主任1份，帶組教授2份，主治醫(yī)師4份，并要求按月提交自查報(bào)告，注明病案號(hào)。

醫(yī)院組織病歷內(nèi)涵質(zhì)控專(zhuān)家對(duì)科室自查過(guò)的病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)“差”評(píng)全院公示。此舉旨在充分發(fā)揮科室在提升內(nèi)涵質(zhì)量上的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)科室自查工作扎實(shí)有效。

每月有83位正副科主任、98位病房帶組教授、143位主治醫(yī)師參加科室運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量自查，年自查病歷7 000余份。

1.4科室質(zhì)控小組運(yùn)用PDCA進(jìn)行病歷質(zhì)控

科室運(yùn)用PDCA管理理念進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?？剖铱傋≡横t(yī)或質(zhì)控小組每周對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，并向科主任匯報(bào)檢查結(jié)果，每月總結(jié)后全科宣講，同時(shí)將問(wèn)題反饋至主治醫(yī)師，督促主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師及時(shí)修改病歷?？剖疫\(yùn)行病歷檢查也是變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控的重要舉措。此外，科室通過(guò)舉辦病歷書(shū)寫(xiě)講座、優(yōu)秀病歷表彰等綜合措施提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

1.5建立檢查結(jié)果反饋機(jī)制

1.5.1 分析討論檢查結(jié)果并公示病歷 病歷內(nèi)涵質(zhì)控專(zhuān)家組每月召開(kāi)分析總結(jié)會(huì)，討論全院病歷內(nèi)涵質(zhì)量存在的問(wèn)題，明確近期質(zhì)控重點(diǎn)，并將典型的優(yōu)秀病歷和有代表性的問(wèn)題病歷，以制作展板、院周會(huì)宣講、院內(nèi)網(wǎng)等多種形式進(jìn)行院內(nèi)公示。

1.5.2 向科室反饋檢查結(jié)果，科室針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改 每月將病歷專(zhuān)家評(píng)價(jià)意見(jiàn)，匯總反饋至臨床科室。科室高度重視，一方面將意見(jiàn)傳遞給相關(guān)醫(yī)生；另一方面認(rèn)真總結(jié)專(zhuān)家意見(jiàn)并逐一分析整改，應(yīng)用PDCA形成閉環(huán)管理，持續(xù)改進(jìn)內(nèi)涵質(zhì)量。

1.5.3 病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤 病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查“差”評(píng)病歷，科室績(jī)效考核扣0.5分。這種院內(nèi)公示、科室反饋和績(jī)效考核相結(jié)合的管理模式，導(dǎo)向明確、獎(jiǎng)罰分明，提升了醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，督促并鼓勵(lì)科室及各級(jí)醫(yī)師主動(dòng)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

1.6運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控

利用信息技術(shù)在電子病歷中預(yù)設(shè)質(zhì)控規(guī)則，通過(guò)信息系統(tǒng)事前提醒、自動(dòng)識(shí)別、警示預(yù)警等提醒臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷質(zhì)量的缺陷，并將質(zhì)控結(jié)果實(shí)時(shí)反饋臨床醫(yī)師，從而提高病歷完成的及時(shí)性，督促醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行，減少終末病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量。

1.7將病歷書(shū)寫(xiě)技能培訓(xùn)作為住院醫(yī)師規(guī)培的重要內(nèi)容

在協(xié)和，培養(yǎng)病歷書(shū)寫(xiě)的基本功始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書(shū)寫(xiě)基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)是循序漸進(jìn)的系統(tǒng)工程，針對(duì)住院醫(yī)師的不同階段設(shè)置相應(yīng)的病歷書(shū)寫(xiě)技能培訓(xùn)課程。既有“三生”崗前培訓(xùn)的入門(mén)基礎(chǔ)課，也有具有專(zhuān)科特色的專(zhuān)科業(yè)務(wù)課，還有針對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量常見(jiàn)問(wèn)題和重點(diǎn)問(wèn)題的“提高課”。培訓(xùn)對(duì)象以一線(xiàn)住院醫(yī)師、臨床研究生、進(jìn)修生為主，還包括部分主治醫(yī)師。培訓(xùn)內(nèi)容不僅包含病歷的書(shū)寫(xiě)要求和技巧，還包括臨床思維的培養(yǎng)，以及病歷內(nèi)涵質(zhì)量的要點(diǎn)和難點(diǎn)等。

1.8舉辦病歷展進(jìn)行協(xié)和傳統(tǒng)教育

自1986年以來(lái)，迄今已成功舉辦6屆病歷展。第六屆病歷展于2011年開(kāi)展，分為病歷中的協(xié)和人成才之路篇、制度篇、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展篇、優(yōu)秀病歷篇4個(gè)部分。通過(guò)展示張孝騫、林巧稚等協(xié)和前輩撰寫(xiě)的病歷，不僅可以讓后人領(lǐng)略到醫(yī)學(xué)大家們治學(xué)從業(yè)的風(fēng)采，也提供了學(xué)習(xí)和效仿的途徑。“病歷中的協(xié)和醫(yī)學(xué)發(fā)展”為大眾清晰地呈現(xiàn)出了醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的脈絡(luò)與趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步在一份份病歷中得到了充分體現(xiàn)。通過(guò)病歷展，進(jìn)行協(xié)和文化傳統(tǒng)教育，使醫(yī)師銘記醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫教授這句至理名言：“病歷是有歷史意義的公共財(cái)富，不能看成個(gè)人的小事而漫不經(jīng)心，要對(duì)別人和后任負(fù)責(zé)”。這一系列舉措提高了醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重視程度，提升了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

2 取得成效

北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)以專(zhuān)家質(zhì)控為核心的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系推動(dòng)了病歷內(nèi)涵質(zhì)量的不斷提升。截至目前，專(zhuān)家組已完成了2萬(wàn)余份病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查和點(diǎn)評(píng)。病歷內(nèi)涵質(zhì)量?jī)?yōu)良率從專(zhuān)家質(zhì)控初期的64.95%提高至88.98%。通過(guò)全院的不懈努力，病歷內(nèi)涵質(zhì)控取得明顯成效：擬診討論能結(jié)合病例進(jìn)行個(gè)性化的討論分析；病程記錄能結(jié)合臨床問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；病歷中杜絕了低級(jí)拷貝錯(cuò)誤，較大篇幅的拷貝現(xiàn)象明顯減少；手術(shù)記錄能以示意圖展示手術(shù)所見(jiàn)；上級(jí)醫(yī)師查房、專(zhuān)業(yè)組查房?jī)?nèi)容豐富而詳實(shí)，涌現(xiàn)出大量注重臨床觀察、臨床思維邏輯性強(qiáng)的高水平、高質(zhì)量的優(yōu)秀病歷。

3 結(jié)論

病歷內(nèi)涵質(zhì)量應(yīng)成為每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室科學(xué)管理的方向與目標(biāo)[5]。特別在醫(yī)療體制改革不斷深入的今天，隨著分級(jí)診療、醫(yī)保跨省結(jié)算與DRG支付方式的改革，病歷診斷的準(zhǔn)確性和全面性、診療方案的適宜性的規(guī)范性這些病歷內(nèi)涵的重要內(nèi)容，將與醫(yī)院每一筆收入直接相關(guān)。因此需要醫(yī)院管理者高度重視，盡早推進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升。

提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量是一項(xiàng)涉及人員眾多、非一日之功的系統(tǒng)工程，需要全院醫(yī)務(wù)人員形成共識(shí)；需要醫(yī)院層打持久戰(zhàn)的決策、堅(jiān)定不移決心和信心；需要建立一支多學(xué)科共同參與的專(zhuān)家質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，而且其專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性是病歷內(nèi)涵質(zhì)控有效性的重要保證，對(duì)提升科室診療質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。

對(duì)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，寫(xiě)病歷的過(guò)程是仔細(xì)觀察、分析病情，總結(jié)提高的過(guò)程，也是臨床經(jīng)驗(yàn)積累、業(yè)務(wù)水平提升的過(guò)程。病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)過(guò)程，就是人才培養(yǎng)過(guò)程，既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平，臨床人才就是這樣一步一個(gè)腳印成長(zhǎng)起來(lái)的。

[1] 韓潤(rùn)芳.淺析電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的主要影響因素與對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，36(6)；55-56.

[2] 斐艷春.加強(qiáng)病案內(nèi)涵質(zhì)量管理 提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中醫(yī)藥管理雜志，2009，17(6)：565-566.

[3] 王 丹.建立專(zhuān)家評(píng)審制度提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的實(shí)踐[J].中國(guó)病案，2011，12(6)；14-15.

[4] 張文一.病歷內(nèi)涵質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23(1)；16-18.

[5] 韓晨光.談病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理的切人點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2009，25(12)；848-849.

To further enhance the connotative quality of medical records and inherit the traditional culture in Pecking Union Medical College Hospital on medical records writing with high standards and strict requirement, senior clinical experts were invited to participate in the expert team for medical record quality control. The evaluation criteria of the connotative quality of medical records were innovatively set, and the single veto for the plagiarism behavior of writing medical record was also involved. Using the connotative quality control of medical records as the core, a three levels framework of quality control had built with the full range of medical records quality management system between faculties and hospital. The excellent rate of connotative quality of medical records was improved from 64.95% in the early stage of quality control by experts to 88.98%, which made the connotative quality control of medical records become a significant measure for medical quality.

Medical Records; Connotative Quality; Management; System; Practice

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.11

王怡段文利龐成趙曉娟陳政北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100730

EstablishmentandPracticetheConnotativeQualityManagementSystemofMedicalRecords/WANGYi,DUANWenli,PANGCheng,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):32-34

王怡北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)控科主任

E-mail：wypumchi@163.com

2017-07-21

責(zé)任編輯：劉蘭輝