白海光 蔣林哲 鐘秀紅

132001吉林省吉林市人民醫(yī)院普通外科1

132000吉林省吉林醫(yī)藥學(xué)院病理教研室2

老年人胃十二指腸潰瘍穿孔70例診治體會

白海光1蔣林哲1鐘秀紅2

132001吉林省吉林市人民醫(yī)院普通外科1

132000吉林省吉林醫(yī)藥學(xué)院病理教研室2

目的：探討老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床特點、治療方法以及影響預(yù)后的因素。方法：收治老年消化性潰瘍穿孔患者70例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：行穿孔修補(bǔ)術(shù)50例，胃大部切除術(shù)20例，治愈64例。結(jié)論：老年人消化性潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)不典型，潰瘍病史長，多合并慢性疾病。外科治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的術(shù)式，重視圍手術(shù)期處理和營養(yǎng)支持。

老年人；胃十二指腸潰瘍；穿孔；外科治療

胃十二指腸潰瘍穿孔是普外科中常見的急腹癥之一，它可短時間內(nèi)危及生命。隨著質(zhì)子泵抑制劑、抗幽門螺桿菌藥物的廣泛應(yīng)用，以及體檢的普及和人們保健意識的增強(qiáng)，胃十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病率略有下降。但是老年人組織器官機(jī)能衰退，免疫功能低，且老年人反應(yīng)能力低，臨床表現(xiàn)不突出，給診療仍然帶來一定困難，因此，我們對近3年來我院普外科收治的70例胃十二指腸潰瘍穿孔老年患者的臨床診療過程及影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

2014年3月-2016年3月收治老年消化性潰瘍穿孔患者70例，男49例，女21例，年齡60～88歲。其中胃潰瘍穿孔36例，十二指腸潰瘍穿孔30例，胃竇部惡性潰瘍穿孔4例。發(fā)病前有服用非類固醇抗炎藥(NSAIDs)史15例。急性發(fā)病后＜12 h手術(shù)16例，急性發(fā)病后12～24 h內(nèi)手術(shù)30例；＞24 h手術(shù)24例，最長4 d。合并冠心病13例，高血壓病12例，慢支、肺氣腫10例，糖尿病10例，腦血管病8例。術(shù)前突發(fā)上腹部疼痛33例(47.14%)，“板狀腹”體征35例(50%)；出現(xiàn)休克體征8例(11.42%)；X線顯示腹腔游離氣體40例(57.14%)。血常規(guī)WBC＞10×109/L 38例(54.28%)。術(shù)前明確診斷40例，誤診為急性膽囊炎1例，急性闌尾炎2例，急性胰腺炎2例。

治療方法：65例患者接受了手術(shù)治療，其中十二指腸潰瘍急性穿孔30例，胃潰瘍急性穿孔35例，經(jīng)過術(shù)后病理檢查，5例胃潰瘍診斷為胃癌。65例中行穿孔修補(bǔ)術(shù)45例(單純修補(bǔ)術(shù)38例，穿孔+胃腸吻合術(shù)7例)，胃大部切除術(shù)20例(胃潰瘍15例，胃部癌性潰瘍5例)。術(shù)后均行正規(guī)的藥物治療。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

結(jié)果

治愈64例(91.42%)，死亡6例，其中死于中毒性休克2例，多器官功能衰竭綜合征(MOFS)2例，肺部感染2例。術(shù)后并發(fā)癥19例，上消化道出血5例，肺部感染7例，切口裂開5例，膈下或腹腔殘余感染2例。

討論

老年胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床特點及診斷：①本組有6例誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎，有52.17%患者血白細(xì)胞計數(shù)＜10×109/L，病后超過24 h就診16例，最長4 d。上述表現(xiàn)一方面可能是由于老年人機(jī)體的各項功能退化，腹壁肌肉萎縮，痛感不靈敏，發(fā)生急性穿孔時腹痛或“板狀腹”的體征不典型，極易被合并癥的癥狀所混淆而出現(xiàn)誤診；另一方面，老年人炎性應(yīng)激反應(yīng)差，炎癥的程度與血白細(xì)胞升高一般不成比例。②并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高的原因：本組術(shù)后并發(fā)癥19例，上消化道出血5例，肺部感染7例，切口裂開5例，膈下或腹腔殘余感染2例。死亡6例，其中2例死因是中毒性休克，2例死于MOFS，2例死于肺部感染。③老年胃十二指腸穿孔的誘發(fā)因素：本研究中發(fā)生穿孔的老年患者大多無明確的潰瘍病史，老年女性患者更為多見。部分患者是為了治療心腦血管病及腰腿痛而反復(fù)服用NSAIDs。服用NSAIDs引起胃十二指腸出血，出現(xiàn)瘀點及淺表潰瘍，進(jìn)展為穿孔和出血等并發(fā)癥。由此可見，對于老年人發(fā)生的腹痛，除了詳細(xì)詢問病史外，應(yīng)仔細(xì)檢查和分析病情。腹部立位X線檢查是常用的胃十二指腸急性穿孔診斷方法，可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。當(dāng)X線檢查結(jié)果為陰性時，經(jīng)胃管注入空氣(胃充氣造影法)，然后進(jìn)行腹部立位X線二次檢查，以提高診斷的正確率[1]。此外，對于X線檢查無膈下游離氣體者，腹部B超是診斷上消化道穿孔的有效方法之一。

手術(shù)方式的選擇：老年人多合并有內(nèi)科疾病，上消化道穿孔后，胃內(nèi)容物漏出引起細(xì)菌性或化學(xué)性腹膜炎，因此，要搶占手術(shù)時機(jī)。穿孔修補(bǔ)術(shù)是目前國內(nèi)治療胃十二指腸潰瘍病穿孔的常用方法[2]，該手術(shù)不改變正常生理解剖結(jié)構(gòu)，并且操作簡單、安全，效果較好，尤其是年老、體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，因此，該手術(shù)方法值得在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。但是對于胃潰瘍穿孔較大及癌性穿孔原則上行胃大部切除術(shù)。唐廷勇等研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后配合藥物治療3～6個月[3]，潰瘍愈合率達(dá)95%，復(fù)發(fā)率明顯降低。

圍手術(shù)期處理：本組有合并癥57例(75.71%)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情變化，對老年人的合并癥做相應(yīng)處理，以保證手術(shù)安全，減少并發(fā)癥發(fā)生。如血壓高，要控制血壓；心肌缺血者，口服消心痛；如有快速房顫，給予抗心律失常藥物；如慢性支氣管炎急性發(fā)作，應(yīng)予抗感染。

綜上所述，老年人消化性潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)不典型，潰瘍病史長，合并的慢性疾病多，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及檢查，以免耽誤治療。外科治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的術(shù)式，術(shù)后均行正規(guī)的藥物治療。同時要重視患者的圍手術(shù)期處理，可使治愈率大大提高，病死率降低。

[1]曾錄萬.手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2016, 3(11):2003-2004.

[2]李春華.胃十二指腸潰瘍穿孔38例診療體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19(15):2045-2046.

[3]唐廷勇.十二指腸潰瘍穿孔單純縫合修補(bǔ)術(shù)的臨床療效觀察[J].中華普通外科雜志, 2009,18(1):116-118.

Diagnosis and treatment experience on 70 elderly patients with gastroduodenal ulcer perforation

Bai Haiguang1,Jiang Linzhe1,Zhong Xiuhong2
Department of General Surgery,the People's Hospital of Jilin City,Jilin Province 1320011
Pathological Staff Room of Jinlin Medical College,Jilin Province 1320002

Objective:To investigate the clinical features,treatment and prognostic factors of gastroduodenal ulcer perforation in elderly patients.Methods:70 elderly patients with perforation of peptic ulcer were selected,and then analyzed their clinical data retrospectively.Results:There 50 cases were treated with perforation repair,and another 20 cases were given subtotal gastrectomy, in which there 64 cases were cured.Conclusion:The peptic ulcer perforation in elderly patients has no typically clinical manifestations,the history of ulcer disease also long,and many of them combined with chronic diseases.Appropriate surgical procedures should be selected according to the patient's condition,and pay attention to perioperative management and nutritional support.

Aged;Gastroduodenal ulcer;Perforation;Surgical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.10