■ 金衍豐 宓軼群 李維維 趙媛媛

普通門診預(yù)約號源管理與叫號策略優(yōu)化實證研究

■ 金衍豐①宓軼群①李維維①趙媛媛②

普通門診 門診預(yù)約 號源管理 叫號策略 流程優(yōu)化

目前大型三甲醫(yī)院人滿為患，在專家門診等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給采取全預(yù)約已被患者廣泛接受的基礎(chǔ)上，普通門診預(yù)約就診成為大勢所趨。針對目前國內(nèi)普通門診預(yù)約率低、大力推行預(yù)約可能導(dǎo)致非預(yù)約患者等待時間長、患者滿意度下降等現(xiàn)狀，醫(yī)院以預(yù)約號源管理結(jié)合排隊叫號策略改進(jìn)為主，從時間段內(nèi)預(yù)約號源合理分配、預(yù)約時間段間隔設(shè)計、預(yù)約時間段內(nèi)絕對優(yōu)先叫號、預(yù)約補充號源結(jié)合自助推送4個方面研究了普通門診預(yù)約管理。在門診實踐中，同時通過多種策略組合、優(yōu)化預(yù)約流程、大力宣傳預(yù)約掛號等方法，明顯提升了普通門診預(yù)約率，有效減少患者等候時間，同時極大促進(jìn)門診自助機(jī)器使用率，明顯提升了患者滿意度，取得了良好的效果。

預(yù)約就診大大縮短了患者的等待時間，方便患者合理安排行程，是優(yōu)化就診流程、改善患者就醫(yī)體驗、改變患者就診習(xí)慣的重要環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)階段，在三甲醫(yī)院專家門診等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給有限，采用全預(yù)約方式已成為患者普遍認(rèn)可的現(xiàn)狀下。如何提升普通門診的預(yù)約率，從而提高患者綜合滿意度，是當(dāng)今醫(yī)院門診管理者的一大難題。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2016年醫(yī)院門診量達(dá)394余萬人次，其中普通門診診量占75%左右。為更好地解決普通門診患者看病“三長一短”的困局，我院積極推行普通門診預(yù)約。從2009年迄今，不斷實踐普通門診預(yù)約和預(yù)約優(yōu)先的理念，不斷從理論和實際中吸取教訓(xùn)，積累經(jīng)驗，改進(jìn)門診預(yù)約的管理策略，在普通門診預(yù)約率及患者滿意度提升方面取得了一定的成績，普通門診預(yù)約率達(dá)到42%，在上海市三級醫(yī)院中名列前茅。

1 普通門診預(yù)約就診現(xiàn)狀

國外普通門診預(yù)約服務(wù)已較為成熟，患者主要通過預(yù)約進(jìn)行診療[2-3]，而國內(nèi)在多數(shù)醫(yī)院專家預(yù)約率已超過85%以上的情況下，占門診總量絕大多數(shù)的普通門診預(yù)約率仍不甚理想，患者綜合滿意度不高，其原因是多方面的。

醫(yī)院方面，國內(nèi)對門診預(yù)約起步晚且多限于理論研究，因顧及患者就診時滿意度下降，對全面實行普通門診預(yù)約改革意愿不足而造成了實踐經(jīng)驗缺乏。如：①門診醫(yī)生對患者診療時間的不確定性；②門診流量的不確定性；③存在患者誠信度不高，失約率居高不下等情況，提升了門診預(yù)約管理的難度。部分醫(yī)院將固定的預(yù)約體制應(yīng)用于院內(nèi)所有科室，導(dǎo)致預(yù)約系統(tǒng)僵化、效率低下、無法達(dá)到理想的效果。

患者方面，國內(nèi)大眾對門診現(xiàn)場掛號這種就診方式依賴性強(qiáng)，對預(yù)約掛號有諸多誤解。如：①預(yù)約掛號過程繁瑣困難；②預(yù)約掛號就診時間固定，不如現(xiàn)場掛號自由；③醫(yī)生對預(yù)約掛號患者投注更多精力，侵占了現(xiàn)場掛號患者的就診資源等，因此對預(yù)約優(yōu)先的理念抱有抵觸情緒。另外，老年人等社會弱勢群體始終擔(dān)心預(yù)約掛號學(xué)習(xí)成本太高，自己無法享受預(yù)約掛號的優(yōu)惠。

社會方面，盡管國家衛(wèi)生計生委從2009年開始提倡預(yù)約就診，但就預(yù)約理念在全社會人群中的推廣存在不足。如：①全民科普宣傳預(yù)約方法缺失；②提倡全民預(yù)約就診的措施和方法不接地氣；③未出臺相關(guān)政策大力支撐預(yù)約優(yōu)先理念的推廣。隨著全民健康意識的不斷提升及預(yù)約優(yōu)先的深入推行，預(yù)約就診將是大勢所趨。

2 普通門診預(yù)約管理策略

針對過去的普通門診預(yù)約方式可能導(dǎo)致非預(yù)約患者等待長、患者滿意度下降等不足，我們收集并分析了上海某三甲醫(yī)院普通門診患者就診滿意度關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上改進(jìn)號源數(shù)量分布，設(shè)計預(yù)約時間間隔、補充號源完善預(yù)約，并提出多種不同的排隊改進(jìn)方式，應(yīng)用Arena仿真軟件[4]建立預(yù)約就診流程仿真模型,根據(jù)不同預(yù)約號源管理方案和排隊規(guī)則下的管理策略，對各種不同方案進(jìn)行比較和驗證。

2.1 預(yù)約時間段優(yōu)先策略

預(yù)約排隊策略大致經(jīng)歷了預(yù)約優(yōu)先策略、交叉優(yōu)先策略、時間段優(yōu)先策略3個階段。預(yù)約優(yōu)先策略指無論何種情況下，預(yù)約患者優(yōu)先級最高，一旦預(yù)約患者到達(dá)，立即插入正在排隊其他預(yù)約患者隊列的最后、非預(yù)約患者的最前面。醫(yī)生為所有已抵達(dá)的預(yù)約患者診療完畢后才開始看現(xiàn)場掛號患者。該策略完全沒有兼顧現(xiàn)場掛號患者的等待時間，導(dǎo)致現(xiàn)場掛號患者滿意度下降明顯。為解決該問題，交叉優(yōu)先策略被提出。該策略固定醫(yī)生看診比例，醫(yī)生在接診一定數(shù)量的預(yù)約患者后，再接診一定數(shù)量的非預(yù)約普通患者，該策略建立在預(yù)約患者守時守信及醫(yī)生能準(zhǔn)確把握就診時間的基礎(chǔ)上。實際操作時不易控制患者的等候時間，預(yù)約和非預(yù)約患者滿意度波動大。以上2種方案其本質(zhì)是整時間段的預(yù)約，而時間段優(yōu)先的策略是將一整天的時間細(xì)分，力求做到預(yù)約患者及非預(yù)約掛號患者雙贏的局面。預(yù)約掛號的患者在預(yù)約時間段內(nèi)絕對優(yōu)先，一旦該時間段內(nèi)預(yù)約患者就診完畢，剩余的時間填補入非預(yù)約普通患者，直到下個預(yù)約時間段。這種方式確保了預(yù)約患者的最長等待時間小于預(yù)約時間段的間隔、放寬醫(yī)生看診時間限制的同時兼顧了現(xiàn)場掛號患者。

2.2 預(yù)約時間段間隔設(shè)計

時間段優(yōu)先預(yù)約策略中，預(yù)約患者的最長等待時間與預(yù)約時間段間隔有關(guān)，短預(yù)約時間段間隔對醫(yī)生合理控制就診時間提出了非常高的要求，而長預(yù)約時間段使預(yù)約患者等候時間延長，滿意度下降，失去了預(yù)約的意義。不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室就診人次差異巨大，如何合理設(shè)計預(yù)約時間段間隔不能一并而論，應(yīng)根據(jù)實際情況不斷調(diào)整、實踐并優(yōu)化。北京一項對42所醫(yī)院普通門診預(yù)約的調(diào)查表明，醫(yī)院多傾向于將時間間隔設(shè)置在0.5～1小時[4]。

2.3 時間段內(nèi)預(yù)約號源設(shè)計

每個預(yù)約時間段內(nèi)預(yù)約號源的數(shù)量應(yīng)合理設(shè)計，設(shè)計時主要參考醫(yī)院時間段內(nèi)的最大診力及不同時間段患者的流量。在對醫(yī)院過去門診數(shù)據(jù)的統(tǒng)計得出這兩項數(shù)值后，最大診力可以得出預(yù)約號數(shù)量的上限，而患者流量變化則是不同時間段出預(yù)約號數(shù)量的比例的重要參考。借助Arena仿真軟件自帶的仿真優(yōu)化軟件OptQuest[5]工具建立相應(yīng)模型，遵循高峰時間段低預(yù)約比例，低峰時間段高預(yù)約比例的原則，即可設(shè)計出適合于不同醫(yī)院，不同科室的號源配置模式。

2.4 預(yù)約號源補充設(shè)計

鑒于國內(nèi)誠信體系的現(xiàn)況，患者失約率高，且缺乏有效的懲罰措施，預(yù)約號源的補充設(shè)計顯得格外重要。超量預(yù)約及補充加號是兩種常用的策略。根據(jù)患者的失約率、遲到率等情況綜合評估，超過醫(yī)院額定號源額外預(yù)約一部分患者的做法即是超量預(yù)約。這種方法有利于醫(yī)院提升預(yù)約量，但部分預(yù)約患者可能無法就診這一問題十分棘手。補充加號是指醫(yī)院預(yù)留一部分號源，當(dāng)天在門診開始前放出號源。這種做法可以有效防止患者的失約，但對診量波動較大的醫(yī)院提出了更高的要求，需要根據(jù)患者的多少及時更新補充加號比例。

3 普通門診預(yù)約管理實踐

3.1 多種預(yù)約策略的組合

醫(yī)院普通門診的實際情況各不相同，如同疾病的治療應(yīng)該因病施治，門診預(yù)約策略也應(yīng)因地制宜，靈活多變，緊密結(jié)合實際需求。我院為此擬定了3種不同的預(yù)約策略：全預(yù)約策略、時間段絕對優(yōu)先預(yù)約策略及混合預(yù)約叫號策略。在這些管理策略自2016年1月開始實行，普通門診預(yù)約數(shù)量及預(yù)約率均穩(wěn)步提升。

3.1.1 全預(yù)約策略。全預(yù)約策略適用于慢性病為主、病人診療方式較單一的科室。如內(nèi)科簡易門診，其特點為患者通常診斷明確，檢查單一，復(fù)診患者為絕對多數(shù)，以配藥為主；又如口腔科，診斷較簡便，以治療為主的科室。這些科室實行全預(yù)約的條件診療時間差異小，醫(yī)生便于控制，不容易出現(xiàn)患者與醫(yī)生長時間互相等待的情況。同時，這種預(yù)約策略多與補充加號的策略一同使用，以更好地降低診療時間的波動，常能取得良好的效果。

3.1.2 時間段優(yōu)先策略。時間段絕對優(yōu)先策略適用范圍廣，效果良好[6]。該策略下，醫(yī)院主要采取縮短預(yù)約時間間隔，使預(yù)約患者多批次、少批量到達(dá)，以降低預(yù)約患者候診時間，提升預(yù)約患者的滿意度。實踐中，我院將預(yù)約時間段的間隔從2013年的半天，到2014年的2小時，到2015年的1小時，直到2016年開始實行半小時間隔。統(tǒng)計所有患者等候時間的平均中位數(shù)，可見等候時間從49分鐘顯著下降至38分鐘，極大地方便了每位患者。

3.1.3 自助推送補充號源策略。預(yù)約優(yōu)先理念下，現(xiàn)場非預(yù)約掛號患者滿意度往往低于預(yù)約掛號患者。尤其在預(yù)約號源較多、預(yù)約患者就診率高的科室尤其明顯?？紤]一些對非預(yù)約現(xiàn)場掛號患者傾斜的補償措施，如在每日下午某一時間段后結(jié)束預(yù)約，全部開放現(xiàn)場號，宣傳告知現(xiàn)場掛號患者在該時間段后就診以有效降低患者的不滿情緒。同時，設(shè)計部分補充預(yù)約加號號源給非預(yù)約患者，通過自助機(jī)推送補充預(yù)約號源給自助掛號的現(xiàn)場患者，也是對醫(yī)院內(nèi)自覺使用自助設(shè)備患者的獎勵措施之一，讓這些患者能實實在在的體驗預(yù)約優(yōu)先便利的同時養(yǎng)成并強(qiáng)化預(yù)約的習(xí)慣。

3.1.4 混合叫號策略。混合叫號策略是指在預(yù)約時間段絕對優(yōu)先策略的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將診療資源向現(xiàn)場非預(yù)約掛號患者傾斜的排隊叫號模式。這種方法除了按時間段絕對優(yōu)先需求保證留出足夠的醫(yī)生外，會額外留出1～2位醫(yī)生按序接診現(xiàn)場非預(yù)約掛號患者。因為門診診療區(qū)的公開叫號顯示屏不斷有非預(yù)約患者號序的穿插，有效減少因預(yù)約患者大量插入導(dǎo)致的非預(yù)約患者的不滿，使現(xiàn)場非預(yù)約掛號患者的預(yù)期就診時間更穩(wěn)定，可以用于預(yù)約率低，接診醫(yī)生數(shù)量多的科室。此種策略常作為向全預(yù)約及時間段絕對優(yōu)先預(yù)約策略的中間過渡模式，可在患者滿意度無明顯下降的情況下幫助其養(yǎng)成預(yù)約就診的習(xí)慣。

3.2 預(yù)約流程優(yōu)化

預(yù)約流程優(yōu)化是提升預(yù)約滿意度的重要手段。預(yù)約流程要做到有效、便捷、多樣化兼顧?；颊呖呻S時隨地安排就診時間，減少空閑等待。要為老年患者等社會弱勢群體提供方便的預(yù)約渠道，做到廣大患者預(yù)約機(jī)會均等。醫(yī)院在現(xiàn)場預(yù)約、診間預(yù)約、出院預(yù)約、社區(qū)預(yù)約、電話預(yù)約，網(wǎng)上預(yù)約等預(yù)約渠道外，創(chuàng)新性地增加了自助預(yù)約、微信預(yù)約等符合時代發(fā)展潮流的預(yù)約方式。這些預(yù)約方式廣受患者歡迎，使用比例不斷上升，取得良好的效果。

3.2.1 門診自助預(yù)約。門診自助機(jī)是一種完全自主支配時間的服務(wù)手段，無需工作人員的幫助，便可獲得自己所需。我院開通自助機(jī)預(yù)約掛號功能后，不斷進(jìn)行功能改進(jìn)，如結(jié)合自助繳費、自助查詢等功能。門診區(qū)域內(nèi)自助機(jī)數(shù)量多、功能全、預(yù)約迅速，該服務(wù)自推出以來，廣受好評，自助預(yù)約掛號人次的爆發(fā)式增長同時帶動了自助繳費數(shù)額的穩(wěn)步上升，這有效降低了醫(yī)院的用人成本，很好地起到了分散人流、緩解患者排隊長龍的作用。此外，我院還在社會上招募志愿者，幫助老年患者使用自助機(jī)，幫助他們完成從現(xiàn)場掛號到預(yù)約就診習(xí)慣的轉(zhuǎn)變。

3.2.2 社區(qū)預(yù)約與診間預(yù)約。對于長期慢性病隨訪的患者，醫(yī)生可為其進(jìn)行診間預(yù)約。社區(qū)簽約患者同樣可以通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)與所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心區(qū)域醫(yī)療平臺的對接，實現(xiàn)預(yù)約的全部過程由醫(yī)生在醫(yī)院醫(yī)生工作站系統(tǒng)中操作。醫(yī)生可根據(jù)患者的病情需要，合理控制患者預(yù)約時間的間隔，是最有利于患者治療的預(yù)約方式。這種預(yù)約方法不需要醫(yī)院花費精力來引導(dǎo)患者，只需要鼓勵醫(yī)生或進(jìn)一步對醫(yī)生診間預(yù)約患者實行獎勵機(jī)制即可取得良好的效果。

3.2.3 微信預(yù)約。微信用戶分布廣泛、使用頻率高，是理想的預(yù)約平臺。微信預(yù)約流程需要患者先在醫(yī)院登記個人信息，驗證身份證號及醫(yī)?？ㄌ栆苑奖銓崿F(xiàn)實名制掛號。隨后，患者便可在微信中綁定醫(yī)?？?，打開醫(yī)院微信公眾號便可隨時隨地完成預(yù)約。同一微信賬號通過核實認(rèn)證，還可綁定多張醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡，子女可以隨時遠(yuǎn)程為行動不便、無法獨立完成預(yù)約的父母或其他長輩預(yù)約掛號，在目前工作節(jié)奏快、壓力大的社會環(huán)境下方便子女照顧父母。

3.3 預(yù)約掛號宣傳

有效的宣傳是普通門診預(yù)約掛號實踐中重要的一環(huán)[7]。引導(dǎo)患者嘗試預(yù)約掛號，緩解對陌生事物的抵觸心理，最終養(yǎng)成自覺預(yù)約掛號習(xí)慣是宣傳的主要目的?；颊呔驮\時多有焦慮、恐懼的心理，在這種條件下，感知周圍事物的能力減弱，可能不會觀察到宣傳引導(dǎo)標(biāo)語。所以，醫(yī)院的宣傳工作必須內(nèi)容醒目，手段多樣。在不斷的門診實踐中，醫(yī)院也總結(jié)出了一些常用有效的宣傳方法。

①患者使用自助機(jī)時，注意力集中于屏幕，在自助機(jī)上增加宣傳屏，動態(tài)播放操作的演示畫面，可有效指導(dǎo)患者預(yù)約掛號。②在患者自助掛號時插入推送補充預(yù)約號源的推送，提醒患者就近時間段仍有空余的預(yù)約號，并建議其預(yù)約就診，常能取得良好的效果。③在掛號處患者排隊區(qū)域設(shè)置標(biāo)語牌，人流量高峰時舉牌提醒患者，不僅能引起患者注意，還可幫助疏導(dǎo)高峰期人流。④在病歷卡上粘貼預(yù)約掛號宣傳貼紙是另一種便捷有效的手段。相較于傳統(tǒng)的宣傳單、宣傳手冊，貼紙更不易被患者丟棄，病歷卡也是患者就醫(yī)前必須取出整理的物品，看見宣傳提示后，患者容易被引導(dǎo)嘗試預(yù)約掛號這種就診方式。

4 討論

在預(yù)約就診的發(fā)展中，普通門診預(yù)約管理的概念被不斷強(qiáng)化，其可在門診資源有限的基礎(chǔ)上，通過合理的分配不斷提升醫(yī)院診療質(zhì)量及效率。不同預(yù)約就診管理方式其獲益的人群各不相同，醫(yī)院門診管理者應(yīng)該從患者角度出發(fā)，邊研究邊實踐，并運用多種策略和方法，在保證普通門診效率的基礎(chǔ)上兼顧公平。

門診預(yù)約掛號的優(yōu)化不是依靠單個科室或職能部門就能完成，而是需要醫(yī)院所有醫(yī)技科室和職能部門共同參與的一項系統(tǒng)性工程，對醫(yī)院各科室的協(xié)同、醫(yī)院信息化建設(shè)、醫(yī)院對外宣傳都提出了較高的要求。各門診的臨床科室在普通門診預(yù)約不斷完善的過程中，常需每天預(yù)留一些醫(yī)生作為備班以應(yīng)對突發(fā)情況。一些學(xué)科領(lǐng)域互相交叉的科室可以在門診人流量大、醫(yī)生無法準(zhǔn)時叫號預(yù)約患者的情況下及時互相轉(zhuǎn)診，分散人流。醫(yī)院信息科要在完善院內(nèi)的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、為普通門診預(yù)約的改進(jìn)提供參考的同時，每天實時監(jiān)控門診流量，一旦病人候診時間超出限定范圍就自動及時上報處理并將信息反饋職能部門以協(xié)調(diào)處理。預(yù)約服務(wù)還應(yīng)緊跟互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的潮流，運用可利用的一切方法和手段，不斷升級遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)預(yù)約服務(wù)。

普通門診掛號預(yù)約的宣傳不應(yīng)只局限于醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行宣傳，應(yīng)在政府部門的指導(dǎo)和支持下，在全社會范圍進(jìn)行宣傳，讓預(yù)約就診的理念深入人心。應(yīng)廣泛運用各種媒體，如網(wǎng)絡(luò)新媒體、電視廣播及平面媒體進(jìn)行多維度、全方位的科普宣傳，使普通門診預(yù)約成為一種常態(tài)。

隨著分級診療制度的落地，大型三甲醫(yī)院的普通門診就診必定向不斷增加預(yù)約號源，甚至以全預(yù)約取代非預(yù)約現(xiàn)場掛號的方向發(fā)展。在大數(shù)據(jù)的背景下運用各種仿真技術(shù)模擬優(yōu)化號源及排隊叫號策略，實現(xiàn)更有彈性、實時監(jiān)控及智能提醒的預(yù)約號源模式是未來的發(fā)展方向，對其進(jìn)行理論研究和實證研究具有非常重要的現(xiàn)實意義。

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Empirical study on general outpatient reservation number source management and call number optimization strategy /

JIN Yanfeng, MI Yiqun, LI Weiwei, ZHAO Yuanyuan// Chinese Hospitals. -2017,21(12):7-9

general outpatient, outpatient reservation, number source management, call number strategy, process optimization

At present, large hospitals are overcrowded, on the basis of the expert outpatient and other high-quality medical resources taking full appointment has been widely accepted by patients, general outpatient appointment become the general trend. According to the problems of low rate of general outpatient appointment, long waiting time for nonappointment patients and low satisfaction rate, general outpatient reservation management mode includes reservation number source in time period, appointment interval, call number priority in the appointment period and additional reservation number source combined with self -push based on improving reservation number source management and queuing strategy were developed. Meanwhile, a variety of strategies which can be described as a combination of multiple reservations strategies, optimize reservation process, massive media campaign were carried out. Outpatient reservation rate has been significantly increased, patients’ waiting time has been shortened it also greatly improves the utilization rate of self-help machines and promotes patient satisfaction after implementing general outpatient reservation.

Author's address：The 6th People's Hospital, Shanghai Jiao Tong Hospital, No.600, Yishan Road, Shanghai, 200233, PRC

科技部創(chuàng)新方法工作專項項目(2015IM030200)；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC2016617 ）

①上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號

②上海中醫(yī)藥大學(xué)，201203 上海市蔡倫路1200號

宓軼群：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院門診部主任，主任醫(yī)師E-mail：miyiqun@126.com

2017-06-12](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)