劉賽玲

315700浙江省象山縣第三人民醫(yī)院

1例胃管誤入氣管的原因分析

劉賽玲

315700浙江省象山縣第三人民醫(yī)院

留置胃管是臨床上常用的護(hù)理操作技術(shù)，適用于昏迷、氣管切開、腦梗死等不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，以此改善患者的營(yíng)養(yǎng)，提高他們的生存質(zhì)量。胃管插入氣管可能性很小，但一旦胃管誤入氣管，其并發(fā)癥致死率極高。筆者對(duì)本次護(hù)理事件進(jìn)行報(bào)告并分析原因，希望能引起各位同仁的重視，避免類似事件的發(fā)生。

胃管；留置胃管；護(hù)理

臨床資料

患者，男性，71歲，大面積腦梗死，神志模糊，偶有言語(yǔ)，陣發(fā)性咳嗽咳痰，痰液黏稠呈淡黃色，量多，鼻飼流質(zhì)飲食，查體不合作，左側(cè)肢體未見活動(dòng)，右側(cè)肢體可見活動(dòng)，曾多次自拔胃管。

此次操作事件發(fā)生在本院病房。2016年12月25日清晨6:00左右，家屬訴患者又自拔胃管，夜班護(hù)士馬上予以重置胃管，按照留置胃管常規(guī)護(hù)理操作，首先胃管插管長(zhǎng)度定為前額發(fā)際至劍突距離，此患者測(cè)得長(zhǎng)度為50 cm。插入過(guò)程中患者有輕度惡心癥狀，當(dāng)插至45 cm深時(shí)護(hù)士發(fā)覺插入困難，遂停止插管；觀察患者面色如常，口唇并無(wú)紫紺現(xiàn)象，就繼續(xù)嘗試插入，胃管進(jìn)入少許后又被彈回。護(hù)士心中疑慮，沒想太多就拔出了胃管，發(fā)現(xiàn)整根胃管壁上有很多黏稠的淡黃色痰液，當(dāng)時(shí)沒想太多，又重新置管一次，結(jié)果碰到了相同的問(wèn)題，胃管插入到45 cm時(shí)又插不進(jìn)去了，護(hù)士就叫來(lái)了另外一位夜班護(hù)士幫忙。為證實(shí)胃管是否在胃內(nèi)，護(hù)士向胃管內(nèi)注入10 mL空氣，由夜班護(hù)士幫忙聽氣過(guò)水聲并表示能聽到氣過(guò)水聲，但用50 mL針筒未能抽吸出胃內(nèi)容物，馬上請(qǐng)示主管護(hù)師，主管護(hù)師將胃管末端置于水杯中，見有氣體溢出，而且杯子里的水隨著患者的呼吸一上一下跳動(dòng)，再次向胃管末端注入10 mL氣體[1]，主管護(hù)師用聽診器置于患者左上腹部，并未聽到氣過(guò)水聲，遂斷定誤入氣管，馬上拔出胃管。

讓患者稍作休息，這次主管護(hù)師由患者的另一鼻孔插入胃管。為了提高插管的成功率，在插管前讓患者頭后仰，當(dāng)插到15 cm時(shí)，以左手將患者的頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使胃管順利通過(guò)會(huì)厭部到達(dá)胃內(nèi)。插入到50 cm時(shí)，見患者面色如常，未見有惡心癥狀，抽胃液時(shí)負(fù)壓存在，但未能抽出胃液，用聽診器置于胃部能聽到明顯的氣過(guò)水聲，再將胃管末端置于水杯內(nèi)，冒了幾個(gè)泡之后就停止了，并未見杯子里的水隨著患者的呼吸一上一下跳動(dòng)[2]，只有當(dāng)患者咳嗽腹壓產(chǎn)生時(shí)水柱才上下波動(dòng)，咳嗽停止，水杯無(wú)異動(dòng)。確定胃管已成功置于胃內(nèi)，做好胃管固定。

原因分析

護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)少，插胃管技術(shù)不夠熟練，對(duì)胃管未能順利置入到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度缺乏認(rèn)知，沒有認(rèn)真去確定胃管是否在胃內(nèi)。當(dāng)?shù)?次拔出胃管時(shí)沒有去仔細(xì)思考，整根胃管壁上有這么多黏稠的淡黃色痰液也許就是插入氣管了。如護(hù)士有了以上這些認(rèn)知，第2次插胃管時(shí)就會(huì)考慮適當(dāng)調(diào)整患者的體位，以利于胃管順利插入胃內(nèi)，避免第2次的誤入。

對(duì)無(wú)典型癥狀的胃管誤入氣管患者缺乏判斷能力，本例患者神志模糊，不能清楚地表達(dá)不適，吞咽咳嗽功能減弱[3]，所以沒有出現(xiàn)典型的嗆咳，呼吸困難，口唇紫紺等不適，還有，患者痰液較多，聽氣過(guò)水聲時(shí)護(hù)士不能很好地判斷胃管是在胃內(nèi)還是在氣管內(nèi)。以上都是導(dǎo)致不能很好地判斷胃管是否誤入氣管的原因。

討論

患者曾多次自行拔管，護(hù)理上應(yīng)叮囑家屬加強(qiáng)看護(hù)，對(duì)患者有活動(dòng)能力一側(cè)的上肢適當(dāng)約束，以避免多次拔管、重復(fù)置管造成患者自身的痛苦，又可避免插管時(shí)習(xí)慣性誤入氣管的可能性。

有專家認(rèn)為，從解剖方面看，人體食管長(zhǎng)度約25 cm，咽喉部長(zhǎng)度在15～16 cm，總長(zhǎng)度40 cm，胃管有3個(gè)側(cè)孔，從頂端到第3個(gè)側(cè)孔的距離10 cm，表明胃管插管深度必須在50 cm以上。熟練掌握插胃管規(guī)范步驟，在插管前將患者頭后仰，當(dāng)插到14～16 cm時(shí)，以左手將患者的頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使胃管順利通過(guò)會(huì)厭部到達(dá)胃內(nèi)。通過(guò)食管的3個(gè)狹窄處時(shí)插管動(dòng)作要輕緩，以免損傷食管黏膜。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷胃管是否在胃內(nèi)的3種方法：①抽吸胃液：用50 mL注射器連接胃管末端，抽吸出大量淺褐色、黃綠色的胃液時(shí)一般可斷定已插入胃內(nèi)，如抽液困難或僅抽出少量的白色黏液，應(yīng)考慮是否不在胃內(nèi)。②聽氣過(guò)水聲：通過(guò)胃管末端注入少量空氣，同時(shí)置聽診器于患者左側(cè)上腹部，可聽到明顯的氣過(guò)水聲。但此種方法并不十分可靠，可受多種因素影響，如本例護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，分不清是腸鳴音還是氣過(guò)水聲，還有當(dāng)患者痰液偏多，又被誤插入氣管時(shí)，也能到氣過(guò)水聲，這樣就可使判斷偏離正確方向[4]。③看有無(wú)氣體溢出：把胃管末端置于水杯內(nèi)，如有氣體隨著呼吸運(yùn)動(dòng)持續(xù)溢出，或是水杯內(nèi)的水隨著呼吸運(yùn)動(dòng)上下波動(dòng)則表示誤插入氣管內(nèi)，如一開始有一連串氣體溢出，過(guò)一會(huì)兒就停止了，不隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化，應(yīng)考慮是胃內(nèi)殘留氣體。

正確識(shí)別胃管誤入氣管的不典型癥狀：一般情況下胃管誤插入氣管時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的刺激性咳嗽、呼吸困難、口唇紫紺等癥狀，但有些患者癥狀并不明顯，僅出現(xiàn)聲音嘶啞及輕度惡心癥狀，亦未見明顯的刺激性咳嗽、口唇紫紺等現(xiàn)象，所以護(hù)士在判斷的過(guò)程中應(yīng)提高責(zé)任心，仔細(xì)檢驗(yàn)有無(wú)氣泡溢出，如將胃管末端放入水杯可見氣泡隨著規(guī)律的呼吸運(yùn)動(dòng)而溢出就表示胃管已誤插入氣管。

[1]李秀蓮.鼻飼患者120例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(35):8704-8704.

[2]王奎杰.鼻飼患者常見并發(fā)癥及其預(yù)防與護(hù)理[J].天津護(hù)理,2013,21(4):369-370.

[3]吳桂杰,李景鳳,李春艷,等.一例胃管被誤判進(jìn)入氣管的原因分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011,26(17):1612-1613.

Analysis of one case of gastric tube insertion into trachea

Liu Sailing
The Third People's Hospital of Xiangshan County,Zhejiang Province 315700

Indwelling gastric tube is a commonly used technique in clinical nursing,which is suitable for many patients,such as coma,tracheotomy,cerebral infarction who cannot eat by mouth,in order to improve the nutrition of patients and improve their quality of life.The possibility of gastric tube inserted into the trachea is very small,but the mortality rate is very high when the gastric tube is inserted into the trachea.In this paper,the author reported and analyzed the causes of nursing care,hoping to attract the attention of colleagues,to avoid the occurrence of similar incidents.

Gastric tube;Indwelling gastric tube;Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.98