蔡雪妮

中國社會科學院研究生院 北京 102488

中國藥品集中采購的演變以及與醫(yī)保支付的邏輯關(guān)系

蔡雪妮*

中國社會科學院研究生院 北京 102488

本文主要通過政策梳理和文獻回顧的方法，詳細闡述了藥品集中采購政策的發(fā)展演變及其與醫(yī)保支付的邏輯關(guān)系。文章首先梳理了藥品集中采購的三個發(fā)展階段，并分析了當前藥品集中招標采購的特點和趨勢；進而重點探討了藥品集中采購與醫(yī)保支付體系的關(guān)系以及兩者配套改革對于解決藥品問題的現(xiàn)實可行性。研究認為，藥品集中招標采購已經(jīng)演變?yōu)槭〖壠脚_限價下的議價、最低價聯(lián)動采購方式；藥品集中招標采購可為醫(yī)保支付標準的形成提供依據(jù)，但國家藥品談判以及省級醫(yī)保特藥談判存在功能重疊；藥品招標采購、醫(yī)保支付等制度安排可助推醫(yī)藥分開，配套相關(guān)改革可為解決“藥價虛高”提供一種思路。

藥品集中采購； 醫(yī)保支付； 醫(yī)藥分開

藥價虛高，回扣盛行，已并非新鮮事，多年來的討論、整改，催生了許多相關(guān)政策措施，并衍生出了藥品采購、醫(yī)保支付兩套體系。一套是以衛(wèi)生行政部門主導的藥品集中招標采購以及國家藥品談判，另一套是醫(yī)保部門主導的基本醫(yī)保藥品支付體系以及特藥談判。本文將梳理藥品集中采購制度的發(fā)展演變，并探討集中招標采購制度與醫(yī)保支付制度之間的關(guān)系，以及兩套體系應(yīng)如何配套改革以解決“藥價虛高”問題。

1 中國藥品集中采購制度的發(fā)展演變

1.1 演變過程

1.1.1 政策出臺背景

中國從2000年開始在四省試點藥品集中招標采購，2001年正式出臺《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2001〕308號)，以糾正醫(yī)藥購銷不正之風。本質(zhì)上講，回扣問題并非醫(yī)藥領(lǐng)域的特例，凡是最終付費方(使用方)與采購方分離，都可能存在回扣。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院一般是藥品的采購主體，而最終付費方是患者，恰恰符合回扣產(chǎn)生的條件。此外，改革開放后公立醫(yī)院的補償機制也催生了以藥補醫(yī)。具體而言，1979年中國進入市場化改革階段，相比于計劃經(jīng)濟時期，政府財政汲取能力下降，因此開始減少對公立醫(yī)療機構(gòu)的直接補助，實行“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”的經(jīng)費補助方式，即除了購置大型設(shè)備、房屋大修，公立醫(yī)療機構(gòu)實行定額包干的補償機制。1980—2000年，政府預算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重逐年下降，在政府補助不足，醫(yī)療服務(wù)價格嚴格管制下，擴大自主經(jīng)營權(quán)后的公立醫(yī)療機構(gòu)開始將“以藥補醫(yī)”作為主要補償來源。[1]

從外部環(huán)境看，20世紀80年代后期，外資藥企陸續(xù)進入中國，其通過專業(yè)的醫(yī)藥代表團隊進行學術(shù)教育和品牌推廣，在醫(yī)院逐漸打開市場。面對競爭壓力，國內(nèi)藥企紛紛效仿該營銷體系，然而因為產(chǎn)品質(zhì)量層次以及人才隊伍水平較低，難以與外資藥企正面交鋒，在市場競爭之下，國內(nèi)醫(yī)藥代表逐漸選擇帶金銷售的方式，這是回扣問題在當時泛濫的因素之一。

從醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展看來，當時大規(guī)模低水平重復生產(chǎn)，導致行業(yè)惡性競爭。[2]20世紀90年代，一方面醫(yī)藥行業(yè)準入門檻相對較低，另一方面，當時的醫(yī)藥研發(fā)能力相對有限。此外，地方政府片面追求經(jīng)濟增長，不考慮市場和技術(shù)約束，最終導致醫(yī)藥工業(yè)大規(guī)模、低水平重復建設(shè)[3]，同時產(chǎn)品結(jié)構(gòu)趨同，出現(xiàn)了供過于求、同質(zhì)化競爭的格局。

從流通體系來看，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的市場化沖擊使得回扣促銷成為市場競爭的常態(tài)。從1984年開始逐步把醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)推向市場，取消了指令性計劃，打破了統(tǒng)購統(tǒng)銷、分四級調(diào)撥的計劃經(jīng)濟模式。為了適應(yīng)流通領(lǐng)域的市場化沖擊，傳統(tǒng)的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)開始自建營銷隊伍，甚至采取回扣手段進行促銷，原先“旱澇保收”的藥企也開始使用回扣促銷戰(zhàn)。

1.1.2 演變的三個階段

針對以上問題，從20世紀90年代起，國務(wù)院及衛(wèi)生行政主管部門采取了一系列措施對藥品流通領(lǐng)域進行了規(guī)范和整頓。中國藥品采購制度也在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的大背景下，經(jīng)歷了探索、起步、發(fā)展三個不同階段。

(1) 探索與演變

第一階段(2000年以前)：重點整治藥品回扣，各地探索定點采購。自1990年以后，《關(guān)于進一步治理整頓醫(yī)藥市場意見的通知》、《醫(yī)藥行業(yè)關(guān)于反不正當競爭的若干規(guī)定》等文件相繼出臺，以糾正醫(yī)藥行業(yè)的不正之風，規(guī)范市場行為，并將藥品作為特殊商品加以管理，以保證居民的用藥安全。其中，后者明確區(qū)分了折扣與回扣，認定所有回扣均屬違法行為。各地在糾風的過程中，開始自發(fā)探索藥品定點采購。[4]

1993年初，河南省在22家省直公立醫(yī)院探索以定點采購為主要形式的藥品集中采購，通過招標確定7家藥品定點采購企業(yè)，使公立醫(yī)院的藥品折扣讓利迅速由過去的5%增加到20%以上。隨后，上海、遼寧、四川等地相繼進行了類似的探索，各地探索為全國范圍內(nèi)推廣藥品集中采購奠定了基礎(chǔ)。

第二階段(2000—2005年)：以醫(yī)療機構(gòu)為采購主體，以市(地)為最小組織單位。2000年1月1日，我國的《招標投標法》正式實施，將集中采購與招標采購掛鉤，正式形成了集中招標采購的概念。按照《招標投標法》，“招標人有權(quán)自行選擇招標代理機構(gòu)，委托其辦理招標事宜。任何單位和個人不得以任何方式為招標人指定招標代理機構(gòu)。招標代理機構(gòu)與行政機關(guān)和其他國家機關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或者其他利益關(guān)系?！痹谶@一法律框架下，2000年7月，河南省、海南省、遼寧省和廈門市首先開展藥品集中招標采購試點工作，在總結(jié)試點地區(qū)工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院等部門在2001年印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2001〕308號)，國有企業(yè)以及縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品“招標采購”全面推開。

文件規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的行為主體，中介機構(gòu)為營利性市場機構(gòu)，市(地)作為招標的最小組織單位。而從招標采購組織形式看，評標方式包括定量、定性以及綜合評價，其中定量評價根據(jù)質(zhì)量要素、價格要素的綜合得分確定入圍品種，已經(jīng)初具經(jīng)濟技術(shù)標、商務(wù)標評審的雛形。其次，文件要求“招標人原則上應(yīng)聯(lián)合進行藥品集中招標采購”，聯(lián)合采購特點突出。第三，招標采購是集中采購的主要方式，除此還可選擇其他集中采購方式。

第三階段(2006年至今)：推行以政府為主導，以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。2005年以來，藥價虛高成為整個社會重點關(guān)注的問題。而以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體的“招標采購”不能顯著降低藥品的虛高價格，藥品企業(yè)普遍反映招標采購多次頻繁、成本高、不規(guī)范。國務(wù)院糾風辦、原衛(wèi)生部等部門開始強調(diào)政府的主導作用，要求在全國推行探索以省為單位的藥品集中采購模式。2009年，《進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的意見》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2009〕7號)提出全面實行政府主導、以省(自治區(qū)、直轄市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購工作。

2010年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制指導意見》(國辦發(fā)〔2010〕56號文)，規(guī)定基本藥物采用“雙信封”招標制度采購。同年，原衛(wèi)生部、國務(wù)院糾風辦、原國家食品藥品監(jiān)督管理局等七部委聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2010〕64號)、《藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》(國糾辦發(fā)〔2010〕6號)，進一步細化了醫(yī)療機構(gòu)的集中采購政策。以上配套措施強調(diào)政府主導和以省為單位，基本采用了集中招標采購模式。

2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕7號)出臺，提出“堅持以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向”，確立了“一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購”的指導思路。為了貫徹落實這一文件，同年6月，國家衛(wèi)生計生委出臺了《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》(國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號)，具體指導公立醫(yī)院藥品采購工作。國辦發(fā)7號文重點圍繞藥品采購、配送、結(jié)算、監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出了一系列有針對性的創(chuàng)新舉措。文件明確提出要對藥品實行分類采購，具體包括招標采購、直接掛網(wǎng)采購、議價談判、定點生產(chǎn)、特殊采購五大類。

(2)政策演變的邏輯

過去20多年公立醫(yī)院的藥品采購大致經(jīng)歷了由政府主導(定點采購)轉(zhuǎn)向市場主導(招標采購)，再回歸政府主導(省級集中采購)的演變過程。2000年之前各地試點的定點采購旨在將暗扣(回扣)轉(zhuǎn)為明扣(折扣)，通過限制采購渠道，采購過程透明化，并通過集中采購發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，降低虛高藥價。盡管公立醫(yī)院獲得一定的藥品折扣收入是合法的，但定點采購本質(zhì)上是政府主導，采購過程管辦不分、政企不分，公立醫(yī)院難以成為定點采購的實施主體。

為解決上述問題，藥品采購開始轉(zhuǎn)向市場主導的招標采購階段。該階段嚴格執(zhí)行《招標采購法》，公立醫(yī)院是招標采購的行為主體，由其自行組建采購聯(lián)合體或者委托第三方機構(gòu)(營利性非政府組織)作為中介機構(gòu)代理招標。

市場主導的招標采購發(fā)揮作用的條件是采購方有降低采購成本的動力，然而當時這一條件并不存在。藥品加價率政策使得醫(yī)院藥品低進低出、高進高出，因此，公立醫(yī)院的最優(yōu)策略不是招標降價，而是與藥品供應(yīng)企業(yè)、營利性中介機構(gòu)成為利益共同體，不斷推高藥品價格。此外，市場化經(jīng)辦機構(gòu)因為中介費問題飽受詬病，盡管招標文件要求帶量采購，但在實際執(zhí)行中醫(yī)療機構(gòu)的購銷合同并不確定采購數(shù)量，因此導致投標人不能及時與經(jīng)辦方結(jié)算服務(wù)費用。[5]

為了控制藥品價格，政府開始取代公立醫(yī)院和中介機構(gòu)，在省級層面主導藥品采購過程。顯然，政府部門為了防止醫(yī)院、中介以及藥企間的合謀而全盤接手藥品采購，但是其自身設(shè)租尋租問題如何規(guī)避，值得探討。[6]另一方面，藥品集中采購部門與衛(wèi)生行政部門存在隸屬關(guān)系，無法成為合法代理機構(gòu)，現(xiàn)行集中采購具有明顯的過渡性特征。

1.2 中國藥品集中招標采購現(xiàn)狀分析

國辦發(fā)7號文提出了分類采購的指導思路，而從醫(yī)療機構(gòu)藥品采購金額占比看，招標采購仍是主要方式。各地對藥品集中招標采購的形式進行了創(chuàng)新，如廣東、重慶的藥交所模式，上海、深圳的集團采購模式(GPO)，福建的聯(lián)合帶量議價采購模式，北京的限價、聯(lián)動第三方平臺模式等。

1.2.1 兩標合一成為趨勢

2015年之前的基本藥物和非基本藥物招標(以下簡稱兩標)單獨開展，而7號文以及70號文招標采購方案中并未區(qū)分基本藥物和非基本藥物。從各地實踐來看，以2015年為分水嶺，兩標合一成為趨勢。目前，22個省市集中采購(開標或公告)方案顯示已經(jīng)兩標合一*非兩標合一省(市)包括甘肅、陜西、海南、北京、廣東；暫未公布方案省份包括重慶、安徽、浙江、河北。。兩標合一后，有利于降低企業(yè)交易成本，同時有利于質(zhì)量層次較高的基本藥物避免純粹的“價格戰(zhàn)”。

1.2.2 雙信封下的分組、質(zhì)量分層競價

招標采購均采用“雙信封”模式，經(jīng)濟技術(shù)標為質(zhì)量資質(zhì)門檻，商務(wù)技術(shù)標則為價格競爭，一般需要對藥品進行質(zhì)量分層，分組競價。截至2016年底，我國20個省公布質(zhì)量分層情況(2～4層)，質(zhì)量分層多依據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量、創(chuàng)新相關(guān)指標(如產(chǎn)品專利、藥品注冊分類、是否通過一致性評價等)將同組藥品劃分為不同質(zhì)量層次，在進行商務(wù)標審評時，只有同組、同質(zhì)量層次的藥品比價競爭，同組但不同質(zhì)量層次的藥品不存在競價關(guān)系。需要指出的是，通過一致性評價的品種所屬層次各省不同，多和原研藥品種屬同一層次*20省中，將通過仿制藥評價列為第一層次的11個，第二層次6個，第三層次1個(廣東)。。簡言之，分組、分層競價的商務(wù)標評審成為“兩標合一”下的新模式，該采購模式更加利于創(chuàng)新藥以及優(yōu)質(zhì)仿制藥的生產(chǎn)。

1.2.3 參考限價、價格聯(lián)動成為趨勢

為進一步降低藥價，共享其他省份的招標成果，參考限價、價格聯(lián)動成為重要策略。參考限價是指招標省(市)根據(jù)參考省(市)的中標價格制定本省的投標報價上限，價格聯(lián)動是指招標省(市)對中標價格進行動態(tài)管理，實行區(qū)域聯(lián)動。全國31個省(市)中，參考全國最低中標價的有16個省份，包括北京(參考最低交易價)、江蘇、浙江(最低采購價)、福建等；廣東省、重慶市參考超過20省區(qū)作為其入市價；此外，三明聯(lián)盟已擴展到6個試點市以及28個示范縣區(qū)。參考省份的招標價格成為本省招標標的或限價的重要依據(jù)。需要指出的是，對于最低價的規(guī)定各地不盡相同，如北京市、浙江省參考的是最低交易價或采購價，對于存在議價談判的地區(qū)，交易價多低于中標價。隨著價格聯(lián)動的推行，可能在一定采購周期內(nèi)形成區(qū)域性甚至全國統(tǒng)一市場，只要存在降價洼地，勢必進一步降低價格。

1.2.4 二次議價、聯(lián)合采購

國辦發(fā)7號文指出，在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。試點城市成交價格不得高于省級中標價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應(yīng)按試點城市成交價格進行調(diào)整。由此看出，7號文允許公立醫(yī)院改革試點城市進行二次議價。二次議價首先進行經(jīng)濟技術(shù)標審批，再通過商務(wù)技術(shù)標確定入圍品規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)再就入圍品規(guī)與供貨企業(yè)進行議價談判。目前全國共200個醫(yī)改試點城市(包括四個直轄市)普遍存在二次議價。但不同地區(qū)對于二次議價收益的分配機制有不同規(guī)定：重慶

市、三明市規(guī)定了議價收益歸醫(yī)院所有，浙江省則要求議價收益上繳同級財政；前者的分配機制應(yīng)該更能提高醫(yī)院議價談判、低價采購的積極性。當然，在價格聯(lián)動的機制下，具有壟斷勢力的企業(yè)為了價格維持，可能不會選擇議價降價。

此外，聯(lián)合采購也成為一種趨勢，廣東要求組建不同形式的聯(lián)合采購組織，三明組成采購聯(lián)盟，上海積極探索GPO模式，2016年底深圳市試點GPO等。

1.3 藥品集中招標采購制度的總體評價

省級平臺限價下的二次議價、最低價聯(lián)動已經(jīng)成為當前集中采購的趨勢，在這一形勢下，醫(yī)療機構(gòu)、制藥企業(yè)在藥品招投標的過程中呈現(xiàn)出了以下特點：醫(yī)院依然有采購高價藥的偏好，因其既容易滿足部分地區(qū)對于降幅的要求，又能獲得較多的回扣。而議價降價以及價格聯(lián)動對于不同質(zhì)量層次的藥品影響不同，專利藥、獨家藥影響不大，基本是統(tǒng)一市場；高價原研藥價格呈現(xiàn)略微下降趨勢；優(yōu)質(zhì)仿制藥呈現(xiàn)下降趨勢，存在降幅要求的地區(qū)可能需要降價或者直接棄標以保住整個市場；競爭激烈的產(chǎn)品則面臨殘酷的價格戰(zhàn)。從長期看來，因為很多處方藥落標或者低價中標，原有模式的運營成本過高，制藥企業(yè)可能考慮布局院外市場，當然這一策略必須配合引導醫(yī)生院外開方的策略。

總體來看，當前的藥品集中招標采購對于不同質(zhì)量層次的藥品降價作用不同，加上醫(yī)療機構(gòu)仍存在以藥補醫(yī)行為，藥價虛高問題仍未得到有效解決。誠然，藥價問題是涉及“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！钡南到y(tǒng)性問題，那么，針對藥品支付的另一套體系又是如何運行以降低藥價和減輕藥品費用負擔的，其與藥品集中招標采購制度存在什么關(guān)系，兩者配套改革可否為解決藥價問題帶來轉(zhuǎn)機，下文將進行論述。

2 藥品集中采購制度與醫(yī)保支付制度的關(guān)系

2.1 中國醫(yī)保藥品支付概況

當前，中國的基本醫(yī)保藥品支付價格一般參照省級藥品招標采購價。安徽省在2015年制定了《安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價(醫(yī)保支付參考價)目錄》，正式將省級平臺的中標價格作為醫(yī)保支付參考價；浙江省則根據(jù)省級集中采購平臺本年度產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價制定下一年的醫(yī)保支付標準。

對于特殊藥品，國家衛(wèi)生計生委于2016年針對韋瑞德、凱美納、易瑞沙進行了國家藥品談判；截至2016年底，已有23個省將談判藥品納入各類醫(yī)保。除衛(wèi)計委主導的國家藥品談判，很多省份的醫(yī)保部門也進行了特殊藥品/大病藥品談判，如浙江省在2015年通過“算、推、遴、談、簽”最終確定了15種大病特殊藥品。

2.2 藥品集中采購與醫(yī)保藥品支付標準的邏輯關(guān)系

在競爭性市場中，采購方是藥品批發(fā)市場中買方(公立醫(yī)療機構(gòu))的代理人，醫(yī)保方是藥品零售市場中買方(患者)的代理人，兩個市場的連接點在于藥品批發(fā)零售價格。集中采購能夠發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，降低采購成本，集中招標采購只是集中采購的一種方式。醫(yī)保方則需要在滿足患者用藥需求的前提下，降低患者的用藥負擔，又因為藥品選擇權(quán)(尤其是處方藥)更多掌握在醫(yī)生手中，因此為了降低藥品費用，醫(yī)保方主要通過醫(yī)保支付方式以及醫(yī)保藥品支付標準引導醫(yī)生的處方行為。當然，因為中國醫(yī)藥市場的諸多管制政策，與競爭性市場存在很大差別，本文對普藥和特殊藥品分別進行分析。

需要指出的是，此處所指的普藥和特殊藥品只是一個相對概念，特殊藥品是指臨床必需、療效確切但價格昂貴，按照市場價格納入醫(yī)保目錄可能給醫(yī)?；饚盹L險的專利、獨家藥品，因此需要通過建立談判機制降低藥品支付價格，在醫(yī)?；鹂沙惺艿姆秶鷥?nèi)將其納入醫(yī)保以滿足患者的用藥需求。而普藥是指臨床應(yīng)用相對廣泛、價格可接受、競爭相對充分的藥品，其中大部分已納入醫(yī)保目錄。

2.2.1 普藥

在國內(nèi)的省級藥品集中采購中，買方為公立醫(yī)療機構(gòu)，代理方主要為衛(wèi)生部門下屬的事業(yè)單位，招標采購是主要的采購形式，通過集中招標采購形成中標價。因為醫(yī)藥不分，醫(yī)院藥房仍是藥品零售主體，其以中標價或者加價15%作為銷售價。從邏輯上講，買方應(yīng)該在滿足臨床用藥需求下，盡可能降低藥品采購成本，但在醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)背景下，醫(yī)療機構(gòu)采購低價藥的動力不足，省級集中招標采購的降價作用有限。如前文所述，因為二次議價的普遍存在，當前的省級集中采購已經(jīng)演變?yōu)闇嗜腴T檻，實際的采購價格主要經(jīng)由采購主體與生產(chǎn)企業(yè)的議價談判產(chǎn)生。

在零售市場中，醫(yī)保方理論上應(yīng)作為市場主體基于藥品的實際交易價格與醫(yī)院方談判確定醫(yī)保支付標準。雖然當前各地制定醫(yī)保支付標準的依據(jù)不盡相同，有的地區(qū)基于實際交易價格，有的則基于省級中標價格。但無論如何，在公立醫(yī)院作為藥品零售主體的前提下，盡管省級藥品采購平臺主要發(fā)揮準入和限價作用，但集中招標采購形成的中標價和實際交易價是制定醫(yī)保藥品支付標準的重要依據(jù)。

2.2.2 特殊藥品、大病藥品

對于普藥，采購的藥品能夠進入臨床，后期醫(yī)保方再與相關(guān)方談判支付標準。特殊藥品卻不同，通過了國家衛(wèi)生計生委主導的國家藥品談判只是獲得了準入醫(yī)院的資質(zhì)，但因為特藥價格昂貴，如果沒有醫(yī)保部門的對接(是否將其納入醫(yī)保以及制定怎樣的支付標準)，并不能保證特藥在臨床的使用。從制藥企業(yè)的角度考慮，如果特藥未納入醫(yī)保，獲得準入醫(yī)院的資質(zhì)意義不大，其更希望通過醫(yī)保談判納入醫(yī)保，實現(xiàn)真正意義上的“以量換價”。[7]換言之，衛(wèi)生部門主導的國家藥品談判與省級醫(yī)保部門主導的特藥談判一定程度上存在功能重疊。從邏輯上講，國家藥品價格談判是一種準入機制，國家藥品價格談判后，作為付費方的醫(yī)保方必須進行二次談判，增加了參與各方的交易成本。

3 藥品集中招標采購制度以及醫(yī)保支付制度的配套改革思路

如前所述，針對藥品采購、支付環(huán)節(jié)的集中招標采購制度以及醫(yī)保支付制度旨在降低藥品價格，減輕患者的用藥負擔。然而，經(jīng)過近20年的改革，藥價虛高問題依然嚴峻。

在醫(yī)藥不分的背景下，公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品批發(fā)和零售市場上具有雙向壟斷地位[6]，但同時公立醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)定價管制，具有壟斷地位的公立醫(yī)療機構(gòu)將壟斷定價能力轉(zhuǎn)移到藥品中以彌補醫(yī)療收入的損失。[7]在此背景下，無論是15%的藥品加成還是零加成管制，均激勵醫(yī)療機構(gòu)購銷高價藥，只有采購高價藥品，才能給藥企預留出返利回扣的空間從而使醫(yī)療機構(gòu)最大程度地獲得藥品收益；而正是這種方式造成了藥價虛高的問題。

如果能破除公立醫(yī)院的壟斷地位，后續(xù)問題均能解決。但要想瓦解其壟斷地位，需要尋找倒逼其改革的外界因素，當前形勢下，醫(yī)藥分開很可能成為撬動改革的突破口。藥品集中招標采購新政、醫(yī)保支付改革、流通領(lǐng)域的兩票制以及醫(yī)藥電商的崛起都將成為醫(yī)藥分開的助推劑。下文分析了醫(yī)藥分開的現(xiàn)實可能性。

一是在藥品集中招標采購的議價、強制降價以及價格聯(lián)動下，藥品價格勢必繼續(xù)下降。省級藥品采購平臺主要發(fā)揮準入和限價作用，平臺限價下的二次議價、最低價聯(lián)動已成為當前藥品集中招標采購的趨勢。此外，明確降幅的三明聯(lián)盟、福建省以及深圳GPO很可能成為降價的市場洼地。

二是在醫(yī)?；I資增速放緩的背景下，通過改革提高基金的使用效率變得尤為重要。因此，醫(yī)保支付改革正在推進中，而其中醫(yī)保藥品支付標準的形成對于醫(yī)院以及生產(chǎn)企業(yè)的行為具有重要的引導作用。如果將實際交易價格作為制定醫(yī)保藥品支付標準的依據(jù)，那么醫(yī)療機構(gòu)很難獲得二次議價的收益，若在明確規(guī)定二次議價降幅的地區(qū)，醫(yī)院可能選擇剝離門診藥房，將住院藥房藥品完全內(nèi)化為其成本；對于制藥企業(yè)，全國價格聯(lián)動下，具有壟斷勢力的品種為了維持全國市場，可能選擇棄標，尤其在不區(qū)分質(zhì)量層次且規(guī)定降幅的地區(qū)，很可能導致劣幣驅(qū)逐良幣，制藥企業(yè)可能考慮布局零售端，進而助推醫(yī)藥分開。如果將中標價作為依據(jù)，則無論收益如何分配，醫(yī)療機構(gòu)都有強烈的議價動力，醫(yī)院沒有剝離藥房的積極性。

三是醫(yī)藥流通領(lǐng)域的兩票制*兩票制是指從制藥企業(yè)到藥品流通企業(yè)開具一次發(fā)票，從流通企業(yè)到終端再開具一次發(fā)票。改革和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可能助推醫(yī)藥分開。國務(wù)院醫(yī)改辦等八部門印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》，要求在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”。配合2016年推行的“營改增”，勢必會加大流通環(huán)節(jié)騰挪藥品回扣的成本。此外，飛速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶動了醫(yī)藥流通業(yè)的迅猛發(fā)展，使得藥品流通渠道趨向扁平化；同時大型第三方平臺強勢進入醫(yī)藥電商領(lǐng)域，憑借其強大的流量優(yōu)勢以及數(shù)據(jù)優(yōu)勢，可能引致醫(yī)藥電商的爆炸式發(fā)展，以上都為醫(yī)藥分開提供了技術(shù)可能。

基于以上分析，作為醫(yī)藥市場主體的醫(yī)療機構(gòu)和制藥企業(yè)可采取如下策略：在基于市場實際交易價格形成的醫(yī)保藥品支付標準的引導下，醫(yī)療機構(gòu)很難獲得二次議價的收益；兩票制大大提高了通過流通環(huán)節(jié)騰挪回扣的成本，加之集中招標的議價、降價政策對于藥品價格的打壓，降低了制藥企業(yè)預留回扣的空間。因此，醫(yī)療機構(gòu)從藥品中獲得的利潤越來越少，可能選擇逐漸剝離門診藥房。對于制藥企業(yè)而言，招標新政、兩票制下，無論醫(yī)保藥品支付標準如何制定，都很可能考慮處方藥的零售端布局。

醫(yī)藥分開只是撬動改革的突破口，若要真正解決醫(yī)藥領(lǐng)域的價格問題，必須在醫(yī)藥補償機制、醫(yī)保支付等方面予以配套。在補償機制方面，逐步提高醫(yī)療服務(wù)的補償價格，解決“以藥補醫(yī)”的根源問題。在醫(yī)保支付方面，醫(yī)保支付標準應(yīng)與醫(yī)保支付方式配套使用，對于住院服務(wù)應(yīng)以打包付費為主，藥品可不用按單價支付；對于初級保健服務(wù)，主要按人頭付；對于零售藥品，則由各方參與談判制定醫(yī)保支付標準，按單品價格支付。簡言之，醫(yī)保支付改革的重心在于保證醫(yī)生和醫(yī)院擁有剩余的索取權(quán)和控制權(quán)，從而提高其降低成本、采購低價藥品的動力。

以醫(yī)藥分開為突破口的改革將會重塑藥品采購機制，進而更加利于醫(yī)保藥品支付標準的形成，配套其他措施，將在一定程度上降低藥品價格和用藥負擔。公立醫(yī)療機構(gòu)仍通過政府集中采購平臺采購藥品，但有強烈的動力降低住院藥品成本；提供初級保健服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)無論采用何種采購方式，均有采購低價藥品的動力；零售藥店則完全按照市場化方式采購藥品。以上藥品批發(fā)市場上的實際交易價格將成為制定藥品支付標準的重要依據(jù)。

4 小結(jié)

藥價虛高、藥品回扣是醫(yī)藥改革的關(guān)鍵問題，為降低藥價和用藥負擔，國家圍繞藥價形成的不同環(huán)節(jié)制定了藥品集中采購制度以及醫(yī)保支付制度。前者從藥品的成本端出發(fā)，旨在降低醫(yī)療機構(gòu)的采購成本；后者則從付費端入手，意在引導醫(yī)生的診療、用藥行為以控制藥品費用。無論從哪個角度入手，降價、控費的關(guān)鍵都在醫(yī)生和醫(yī)院，采購制度只有在醫(yī)院有降價的內(nèi)在激勵下才能真正發(fā)揮作用，支付制度也只有賦予醫(yī)生和醫(yī)院剩余的索取權(quán)與控制權(quán)后才能保證控制藥品費用下的合理用藥。基于此邏輯，本文認為當前的藥品采購、支付以及流通環(huán)節(jié)的制度安排，以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為“醫(yī)藥分開”提供了現(xiàn)實可能，進而配套補償機制改革以及支付方式改革，可能成為撬動“藥價虛高”問題的重要杠桿。

[1] 杜創(chuàng). 中國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯[J]. 中國社會科學, 2016(8): 66- 89.

[2] 吳樹山. 淺議藥品回扣推銷的成因及對策[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 1996(8): 425- 427.

[3] 王明旭. 試論藥品回扣產(chǎn)生的原因及倫理對策[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 1997(2): 10-11.

[4] 張仁偉, 胡善聯(lián). 我國當前實施藥品集中招標采購的概況[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2000, 19(11): 21-24.

[5] 李憲法. “陽光工程”為什么低于社會預期?——對藥品集中招標采購的回顧與建議[J]. 醫(yī)院管理論壇, 2004, 21(6): 26-31.

[6] 朱恒鵬. 管制的內(nèi)生性及其后果:以醫(yī)藥價格管制為例[J]. 世界經(jīng)濟, 2011(7): 64-90.

[7] 丁錦希, 李偉, 鈄江苑, 等. 我國專利藥談判“五環(huán)”機制設(shè)計研究[J]. 中國新藥雜志, 2016(18): 2142-2148.

(編輯 趙曉娟)

The evolution of the Chinese centralized drug procurement and its logical relationship with medical insurance payment

CAIXue-ni

GraduateSchoolofChineseAcademyofSocialSciences,Beijing102488,China

In this study, the evolution of the centralized drug procurement policy and the logical relationship between drug procurement policy and medical insurance payment policy were explored by means of policy and literature review. This paper first examined the three stages of the centralized drug procurement policy, and especially analyzed the characteristics and trends of the current centralized bidding of drugs. Focus was put on the relationship of between the centralized drug procurement and medical insurance drug payment were then explored, and the practical feasibility to solve the drug problem with the help of supporting reforms of the above two systems. As a result, the study found that centralized drug bidding procurement has evolved into negotiation and the lowest price linkage procurement method under the price control of the provincial platform and it could also provide the basis for the formation of medical insurance payment standard of generic drugs. But the functions of National Drug negotiations and the Provincial Health Insurance negotiations overlapped. Fortunately, the drug bidding procurement, medical Insurance payment and other related institutional arrangements could promote the separation of pharmacy from medicine which is likely to provide a solution to the issue of unrealistic drug prices with the support of other coordinated sets of reforms.

Centralized drug procurement; Medical Insurance payment; Separation of pharmacy from medicine

蔡雪妮，女(1988年—)，博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟學與公共政策。E-mail：xueni.cai@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.002

2017- 02-22

2017- 04- 05