呂興元

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

醫(yī)療保險籌資存在的問題及治理對策研究

呂興元

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

我國一貫重視基本醫(yī)療保險籌資的穩(wěn)定可持續(xù)，對資金來源、繳費標(biāo)準(zhǔn)、各方責(zé)任等均有明確的規(guī)定，基本醫(yī)保制度健康持續(xù)運行近20年，穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制功不可沒。但從審計結(jié)果看，應(yīng)保未保、應(yīng)繳未繳、應(yīng)收未收的問題在許多地方嚴(yán)重存在。究其原因，一些地方政府、用人單位和個人的責(zé)任不到位是問題的癥結(jié)所在。亟待統(tǒng)一制度政策，加強(qiáng)法制建設(shè)，完善醫(yī)保繳費參保政策。

醫(yī)療保險；籌資責(zé)任；問題分析；治理對策

1 國家一貫重視基本醫(yī)?；I資的穩(wěn)定可持續(xù)

黨中央、國務(wù)院對包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險籌資一貫高度重視。就醫(yī)療保險而言，對資金來源，繳費標(biāo)準(zhǔn)，政府、單位、個人的責(zé)任，困難人群補(bǔ)助和法律責(zé)任等均有明確詳細(xì)的規(guī)定，并體現(xiàn)在一系列相關(guān)的頂層設(shè)計、決策以及社會保險基本法律中。

1998年頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）指出：基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)的調(diào)整。2007年頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號），對籌資水平、籌資方式，不同地區(qū)、不同人群的繳費和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，以及中央財政和地方財政的責(zé)任作出詳細(xì)規(guī)定。

2010年頒布的社會保險法，對包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險籌資作出周密的法律制度安排。其中第四條提出，中華人民共和國境內(nèi)的用人單位和個人依法繳納社會保險費。第二十三條對職工醫(yī)?；I資方式作出明確規(guī)定，提出職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。第二十五條則對居民醫(yī)保的籌資方式作出明確規(guī)定，提出“國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合”“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補(bǔ)貼”。第五十九條規(guī)定了征收主體，提出“縣級以上人民政府加強(qiáng)社會保險費的征收工作”。第六十條至第六十三條，對用人單位的責(zé)任、征收機(jī)構(gòu)的責(zé)任，以及法律處罰辦法進(jìn)行了明確規(guī)定，提出用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時足額征收社會保險費。社會保險法還對未按時足額繳納社會保險費的用人單位規(guī)定了較為詳細(xì)的處罰辦法，包括社會保險費征收機(jī)構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納社會保險費的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳社會保險費。

2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，再次對基本醫(yī)療保險籌資提出明確要求，強(qiáng)調(diào)“健全基本醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇水平調(diào)整機(jī)制，實現(xiàn)基金中長期精算平衡。完善醫(yī)保繳費參保政策，均衡單位和個人繳費負(fù)擔(dān)，合理確定政府與個人分擔(dān)比例”。這里提出的“完善醫(yī)保繳費參保政策”值得深刻領(lǐng)會，所謂繳費參保，即繳費才算參保，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇?？梢哉f，“醫(yī)保繳費參保政策”是對基本醫(yī)療保險理論和政策的完善和發(fā)展。

綜上可見，國家層面對基本醫(yī)療保險的籌資一直高度重視，并制定了一系列政策制度和管理規(guī)定，且發(fā)揮了實際作用，產(chǎn)生了實際效果。以職工醫(yī)保制度的實施為標(biāo)志，基本醫(yī)療保險制度健康持續(xù)運行近20年，穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制功不可沒，它在醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展中發(fā)揮著物質(zhì)基礎(chǔ)的支撐作用。據(jù)了解，到2016年末，全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為74392萬人，2017年4月已達(dá)到10.3億人（由人社部門管理的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員），在每年確保十幾億參保人次就醫(yī)費用即時結(jié)算的基礎(chǔ)上，到2016年底，職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存12972億元（統(tǒng)籌基金累計結(jié)存7772億元，個人賬戶積累5200億元），城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存1993億元，顯示出較強(qiáng)的抗風(fēng)險能力和可持續(xù)性。

2 當(dāng)前基本醫(yī)?；I資責(zé)任存在的問題分析

按照問題導(dǎo)向原則，籌資機(jī)制仍然存在一些突出問題，有些問題多年未得到解決。這里以國家審計署公布的兩份審計公告為例進(jìn)行分析。

一份是2012年的社會保障審計公告?，F(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容摘錄如下：到2011年末，13個省本級、144個市本級和1099個縣565.31億元財政補(bǔ)助資金未及時足額撥付到位；5個省本級、21個市本級和102個縣征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征社會保險費32.55億元；6個省本級、24個市本級和70個縣征收機(jī)構(gòu)擅自減免社會保險費27.07億元；31個省本級、274個市本級和1214個縣的參保單位和個人通過少報繳費基數(shù)等方式少繳社會保險費98.70億元；4個省本級、19個市本級和82個縣隱瞞欠費79.14億元；3個省本級、2個市本級和5個縣擅自核銷欠費6183萬元；12個省本級、84個市本級和436個縣欠繳保費370.76億元。這段內(nèi)容告訴我們，地方政府、參保單位、征收機(jī)構(gòu)、個人均不同程度地存在繳費不到位的問題，且涉及范圍較大，違規(guī)數(shù)額巨大，違規(guī)手法多，隱瞞欠費、欠繳保費、應(yīng)征未征、少報繳費基數(shù)、擅自核銷欠費等一應(yīng)俱全。

審計還發(fā)現(xiàn)，有些不該成為問題的工作竟然成了難題。公告顯示，截至2011年底，尚有192.90萬名被征地農(nóng)民未按規(guī)定參加社會保障。審計抽查農(nóng)民工較為集中的企業(yè)中，有157.90萬名農(nóng)民工參加了部分保險，有26.61萬名農(nóng)民工五項社會保險均未參加，占抽查人員的9.52%。公告還顯示，部分行業(yè)和單位社會保險基金仍封閉運行。截至2011年底，有177家單位仍自行管理社會保險基金377.58億元，其中54家單位執(zhí)行不同于當(dāng)?shù)氐睦U費基數(shù)核定和繳費比例政策，有56家單位執(zhí)行不同于當(dāng)?shù)氐纳绫４龊硕ㄞk法。9個省全省和8個省的22個地市，2011年仍按照原建設(shè)部上世紀(jì)八九十年代出臺的有關(guān)政策規(guī)定，由建設(shè)行政主管部門征收和管理建筑施工企業(yè)基本勞動保險基金258.51億元，支出152.26億元，其中3.33億元用于建設(shè)行政主管部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費，截至2011年底，這些地方建筑施工企業(yè)基本勞動保險基金累計結(jié)余395.33億元。

5年過去了，上述審計發(fā)現(xiàn)的問題是否得到糾正了呢？請看國家審計署最近發(fā)布的另一份醫(yī)療保險審計公告——在對2015年至2016年6月底的審計中發(fā)現(xiàn)的問題：

（1）部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位。2.65萬家用人單位和47個征收機(jī)構(gòu)少繳少征醫(yī)療保險費30.06億元；部分地區(qū)的醫(yī)保財政補(bǔ)助、補(bǔ)貼資金26.72億元未及時足額撥付到位；部分征收機(jī)構(gòu)未及時上繳醫(yī)療保險費等收入44.36億元；截至2016年6月，審計地區(qū)有95.09萬名職工未參加職工基本醫(yī)療保險。

（2）部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范。9個市級和24個縣將醫(yī)?；?.20億元，挪用于對外借款等支出；8個省級、64個市級和186個縣將醫(yī)?；?2.86億元，擴(kuò)大范圍用于其他社會保障等支出；1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。

（3）制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險基金封閉運行。由于制度間銜接不到位，305萬人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險造成財政多補(bǔ)助14.57億元，305萬人中有5124人重復(fù)報銷醫(yī)療費用1346.91萬元；109個企業(yè)醫(yī)療保險基金仍在封閉運行，涉及職工776.76萬人，其中23個企業(yè)由于生產(chǎn)經(jīng)營困難等原因，存在欠繳醫(yī)療保險費、拖欠定點機(jī)構(gòu)結(jié)算款和職工醫(yī)療費等問題。

兩份審計公告的不同點：前一份是社會保障審計，其范圍大，審計的項目和地區(qū)多，是社會保障的全面審計。后一份是醫(yī)療保險專項審計，且僅涉及28個省份的部分地區(qū)和單位。共同點：均存在基金征集不到位、應(yīng)參保未參保、制度銜接不到位和企業(yè)醫(yī)療保險基金封閉運行等問題。其中，基金籌集不到位，包括用人單位和征收機(jī)構(gòu)少繳少征、財政對醫(yī)保的補(bǔ)助補(bǔ)貼資金未及時足額撥付到位。這與前一次審計發(fā)現(xiàn)的問題完全一樣，說明問題依舊存在，籌資機(jī)制并非穩(wěn)定可持續(xù)。與此同時，還出現(xiàn)了前一次審計中未發(fā)現(xiàn)的新問題，即將醫(yī)保基金挪用于對外借款，或?qū)⑨t(yī)保基金用于其他社會保障等支出。

那么，為什么資金籌集不到位的問題會依舊存在呢？從上面的兩份審計公告可見，政府、單位和個人的責(zé)任不落實是問題的癥結(jié)所在：醫(yī)保財政補(bǔ)助、補(bǔ)貼資金未及時足額撥付到位、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征等，都說明政府的責(zé)任不到位；用人單位少繳醫(yī)療保險費，說明參保單位的責(zé)任不到位；一部分職工未參加職工醫(yī)保，說明政府的責(zé)任和個人的責(zé)任均不到位。

應(yīng)該說，我國職工醫(yī)?；I資機(jī)制是相對規(guī)范的，但也存在不穩(wěn)定的因素，用人單位少報繳費基數(shù)和參保人數(shù)的現(xiàn)象長期存在，再加上醫(yī)保機(jī)構(gòu)因人力所限監(jiān)管乏力，直接導(dǎo)致醫(yī)保費的應(yīng)繳未繳和法定人員的應(yīng)保未保，以至兩次審計均存在用人單位少繳醫(yī)保費（社保費）的問題。有專家指出，職工醫(yī)保的籌資存在的問題更加突出，指的就是少報繳費基數(shù)和參保人數(shù)而未能實現(xiàn)應(yīng)繳盡繳和應(yīng)保盡保。

除了應(yīng)保未保、應(yīng)征未征、應(yīng)撥付未及時足額撥付之外，政府、單位、個人的籌資分擔(dān)責(zé)任不合理、不均衡的問題也相當(dāng)突出。居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過重、個人責(zé)任過輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。自從新醫(yī)改以來，財政對城鄉(xiāng)居民的參保補(bǔ)助年年在增加，從2009年的人均80元增加到2016年的人均430元，而居民個人繳費雖然總體上也有增加，但個人的繳費責(zé)任仍然過輕，有些地方不足100元，有的甚至僅為20元。人社部、財政部在2016年的籌資文件中明確提出居民個人繳費要達(dá)到財政補(bǔ)助的30%，但不少地方并未落實，政府與個人的分擔(dān)責(zé)任依然存在著畸重畸輕的失衡現(xiàn)象。

籌資機(jī)制不穩(wěn)定的另一個突出表現(xiàn)就是居民醫(yī)保的定額籌資。它的好處是直觀，缺陷是預(yù)期差，讓人難以知道明年、后年等年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少。另一個缺陷是補(bǔ)助的數(shù)額往往由領(lǐng)導(dǎo)拍板決定，而不是由機(jī)制決定，很容易隨著領(lǐng)導(dǎo)人的變化而發(fā)生變化，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

3 厘清和落實各方責(zé)任的思考

完善籌資機(jī)制，還是要按照建機(jī)制、補(bǔ)短板的思路，加強(qiáng)以下幾個方面的工作。

3.1 強(qiáng)化繳費政策的統(tǒng)一性

如果說在醫(yī)療保險待遇調(diào)整方面各地存在著決策混亂的問題，那么，籌資中的決策混亂現(xiàn)象同樣嚴(yán)重存在，突出表現(xiàn)在自定政策和部分企業(yè)封閉運行兩個方面。

自定繳費政策的主要表現(xiàn)是拋開社會保險法，自定降低繳費基數(shù)和繳費比例政策。2012年的審計公告顯示：21個省本級、201個市本級和1252個縣未按社會保險法的規(guī)定以單位職工工資總額為單位繳費基數(shù)；另有5個省本級、4個市本級和8個縣自定政策降低社會保險費繳費比例或繳費基數(shù)，少征保費收入517.34億元；3個省本級、6個市本級和9個縣自定政策，對社會保險的參保年齡、戶籍等參保條件作出限制；16個非獨立行政區(qū)劃的開發(fā)區(qū)執(zhí)行不同于當(dāng)?shù)氐纳鐣ｋU政策。這段表述說明一個問題：某些地方?jīng)Q策的隨意性太大，以致出現(xiàn)了自定繳費比例、繳費基數(shù)，甚至參保年齡、戶籍等嚴(yán)重問題。

企業(yè)封閉運行是個老問題，實際上還是企業(yè)保險，包括企業(yè)出資建保險、企業(yè)出人辦保險，加重企業(yè)負(fù)擔(dān)，與社會保險發(fā)展的時代潮流極不相稱，不符合社會保險統(tǒng)一性和整體性的要求。審計發(fā)現(xiàn)，有些企業(yè)因經(jīng)營困難，拖欠醫(yī)院和職工的醫(yī)療費。

因此，亟待重申社會保險和國家政策的統(tǒng)一性和整體性，將封閉運行企業(yè)盡快納入社會保險體系。在決策方面，有必要進(jìn)一步明確地方政府的政策權(quán)限、調(diào)整依據(jù)和決策程序，明確規(guī)定地方政府越權(quán)的處理措施。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)保法制建設(shè)

健全法制，建設(shè)法治醫(yī)保，是建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制的法制保障，是克服地方?jīng)Q策的隨意性、單位和個人參保繳費的隨意性的治本之道。我國醫(yī)保法制建設(shè)目前處于滯后狀態(tài)，已成為制約醫(yī)保制度公平可持續(xù)的一塊短板，亟待補(bǔ)齊。據(jù)研究，德國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保制度建設(shè)走的是先立法后實施的路子。我們不一定照搬，但也不能將立法滯后的狀態(tài)延續(xù)下去，制度實施一段時間后再立法，可能更有針對性和可行性。我國已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的大局已定，超過10億參保人員的管理體制已經(jīng)歸屬社會保險法規(guī)定的社會保險主管部門，醫(yī)保理論研究和技術(shù)支撐體系建設(shè)取得較大發(fā)展，并具有中國特色。所有這些都表明，加快建立健全醫(yī)療保險法律法規(guī)體系的時機(jī)和條件已經(jīng)成熟。久拖不決有百害而無一利，加快補(bǔ)齊醫(yī)療保險法制短板已成為當(dāng)務(wù)之急。

3.3 重申第一機(jī)制的地位和作用

籌資機(jī)制是社會保險的第一機(jī)制，社會保險的首要功能就是為制度的運行籌集資金。如同“兵馬未動，糧草先行”一樣，建立社會保險制度必須籌資先行。有了籌資機(jī)制這個前提和基礎(chǔ)，才有待遇的支付和制度的可持續(xù)發(fā)展。這些年來，由于醫(yī)?；鹪诓簧俚貐^(qū)均有一定數(shù)量的累計結(jié)存，再加上就醫(yī)診療過程中的風(fēng)險加大，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的注意力放在了支付環(huán)節(jié)，對籌資的重視程度和敏感度有所下降，一些用人單位少報繳費基數(shù)和征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征或未足額征收的現(xiàn)象在一些地區(qū)多年存在。為此，要充分認(rèn)識籌資機(jī)制的重要性，把它作為制度實現(xiàn)公平可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時，逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機(jī)制，使籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

3.4 完善醫(yī)保繳費參保政策

只進(jìn)行社會保險登記，不繳費不算參保，不能享受醫(yī)保待遇。因為我國建立的是權(quán)利義務(wù)相對應(yīng)的社會醫(yī)療保險，個人承擔(dān)一定的繳費責(zé)任是社會保險責(zé)任分擔(dān)的要求，有利于增強(qiáng)參保人的節(jié)約意識，從而形成全民繳費參保、全民共建共享的格局。將“參保繳費”改為“繳費參?！?，其意在于形成一種理念，即權(quán)利義務(wù)對應(yīng)理念，進(jìn)而形成一種機(jī)制，即享受權(quán)利必須首先履行繳費義務(wù)，承擔(dān)繳費責(zé)任。同時，個人的繳費責(zé)任不可過輕或過重，目前的問題是個人繳費偏少，財政負(fù)擔(dān)過重。參照國發(fā)〔1998〕44號文件規(guī)定的單位6%、個人2%的籌資標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保個人繳費達(dá)到財政補(bǔ)助的30%是可行的，關(guān)鍵在于落實。

[1]王東進(jìn).合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制是醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的前提[J].中國醫(yī)療保險，2010,22（7）：8-10.

[2]熊先軍，孟偉.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資政策的問題挑戰(zhàn)及建議[J].中國醫(yī)療保險，2016,92（5）：8-12.

[3]譚中和，完善職工醫(yī)?；I資機(jī)制的思考[J].中國醫(yī)療保險，2016,92（5）：13-17.

[4]婁宇，論基本醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定及調(diào)整的法治化[J].中國醫(yī)療保險，2016,92（5）：18-20.

[5]鄭功成.用可持續(xù)方針審察醫(yī)保籌資機(jī)制風(fēng)險[J].中國醫(yī)療保險，2012（2）.

[6]王宗凡,張興.完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制的思路和建議[J].中國醫(yī)療保險，2015（9）.

[7]胡大洋.醫(yī)?；I資和保障機(jī)制協(xié)調(diào)發(fā)展的必要性思考[J].中國醫(yī)療保險，2015（1）.

[8]仇雨臨,翟紹果.完善全民醫(yī)?；I資機(jī)制的理性思考[J].中國醫(yī)療保險，2010（5）.

Study on Problems and Countermeasures of Medical Insurance Financing

Lv Xingyuan(Hunan Medical Injury Maternity Insurance Association, Changsha, 410004)

China has always attached great importance to the basic medical insurance fund stable sustainable, making clear rules for the source of funds, payment standards, and responsibility of the parties. The basic medical insurance system has been healthy and sustainable for nearly 20 years, and the stable and sustainable fi nancing mechanism is an important reason. However, from the audit results, there are still many serious problems in many places.The reason is that the responsibilities of some local governments, employers and individuals are not in place.We need to unify the system policy, strengthen the legal system construction, and perfect the medical insurance payment policy.

medical insurance, fi nancing responsibility, problem analysis, control countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-5-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.002

2017-5-25

呂興元，湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會會長，主要研究方向：醫(yī)療保險政策管理研究。