中西醫(yī)結(jié)合風濕科規(guī)培學(xué)員醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探索

梁 江 邰 灣 肖政華 劉正奇 楊 源 馬武開 黃維琛

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院風濕科，貴州貴陽550001）

中西醫(yī)結(jié)合風濕科規(guī)培學(xué)員醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探索

梁 江 邰 灣 肖政華 劉正奇 楊 源 馬武開 黃維琛

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院風濕科，貴州貴陽550001）

風濕病是一類復(fù)雜、難治療而易于復(fù)發(fā)的疾病，在診療過程中，良好的醫(yī)患溝通是取得療效的先決條件，也是該科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員必備的重要能力，作者所在教學(xué)團隊在帶教過程中認識到這一點，并針對規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)進行了努力和探索，取得了一些經(jīng)驗和啟示，可能對同行有所幫助。

醫(yī)患關(guān)系；溝通能力人才；培養(yǎng)；規(guī)培；中西醫(yī)結(jié)合；風濕科；痹證

風濕病是一類病因復(fù)雜，治療周期漫長易于反復(fù)加重的疾病，做好醫(yī)患溝通工作是取得患者信任和提高依從性的第一步，對療效和預(yù)后都將產(chǎn)生重大影響。然而，盡管目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為我國培養(yǎng)中醫(yī)臨床醫(yī)療人才的重大舉措，全國風濕病?？贫己茏⒅匾?guī)培學(xué)員臨床知識技能的培養(yǎng)，但醫(yī)患溝通能力技巧方面的培訓(xùn)卻往往滯后，2014年一項問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)59所醫(yī)療單位的被訪者罕有對目前醫(yī)患溝通工作感到非常滿意的[1]，這是威脅醫(yī)患互信和諧的隱患。事實上，國外著名醫(yī)學(xué)教育組織在1999年就明文指出醫(yī)患溝通能力是醫(yī)師必備的技能，是醫(yī)學(xué)生的必修課程，并制定了詳細的達標要求[2]。我教學(xué)團隊所在的貴陽中醫(yī)二附院風濕病科是貴州省內(nèi)首個中醫(yī)風濕免疫科專科病房，目前規(guī)模和綜合實力位居全省前列，是省內(nèi)重點?？骑L濕免疫科人才培養(yǎng)基地，年總住院人次接近2000，類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風、狼瘡、系統(tǒng)性硬化等常見風濕病病種齊全，成立至今，每年接受規(guī)培輪轉(zhuǎn)學(xué)員（含規(guī)培研究生，社會規(guī)培學(xué)員等）近100人，規(guī)培學(xué)員主要由主治及副主任醫(yī)師以上帶教，每位規(guī)培分管醫(yī)師管床2～4張，科室以臨床工作，小講座及業(yè)余微信平臺資源作為教學(xué)手段為主。在長期的臨床教學(xué)工作中，教學(xué)團隊深知醫(yī)患溝通的重要性和目前規(guī)培學(xué)員對此缺乏了解的現(xiàn)狀，在近三年來的臨床教學(xué)中特別注意綜對規(guī)培生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，取得了一些成功經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下，供同行參考。

1 崗前培訓(xùn)明晰醫(yī)德醫(yī)風與溝通能力的重要性

自古以來，良好的品行一直是成為優(yōu)秀醫(yī)生的先決條件，尤其是醫(yī)患矛盾凸顯的目前形勢下，端正的醫(yī)德是醫(yī)者自我約束、防范不良言行的有力武器，因此規(guī)培學(xué)員崗前培訓(xùn)之初，就強調(diào)重申德才兼?zhèn)?，善于溝通的重要性，通過學(xué)習(xí)“大醫(yī)精誠”等經(jīng)典名篇和實例讓學(xué)生感受古今中外名醫(yī)的博愛精神和人文主義情懷。我們提倡掌握醫(yī)患溝通技巧，是為了更好地為病人解釋病情，消除心理顧慮和誤會，達到醫(yī)患互信，共同應(yīng)對疾病，取得滿意療效，而不是利用語言技巧推諉或糊弄患者，推卸責任。尤其在風濕免疫科，許多復(fù)雜的疾病是難于治愈的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能伴隨患者終身，且在生命中的許多重要階段如青春期、備孕、待產(chǎn)、絕經(jīng)后該病可能會易于復(fù)發(fā)加重，這時候醫(yī)生對患者的鼓勵和安慰對患者堅定治療信心和用藥方案是有重大意義的，良好的溝通更升華了醫(yī)患互信和諧的感情，通過這樣的教育，學(xué)員普遍認識到端正醫(yī)德醫(yī)風努力做好醫(yī)患溝通是成為一名優(yōu)秀風濕科醫(yī)生的必備條件。

2 重視?？漆t(yī)療及相關(guān)法律知識的掌握

踏實的專業(yè)知識技能是病人愿意相信醫(yī)生的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生安生立命之本。因此我們非常重視風濕科?？浦R的培訓(xùn)，一方面臨床工作由帶教老師按傳統(tǒng)言傳身教模式指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員收治，處置病人，做到放手不放眼，定期由高年資醫(yī)師組織教學(xué)查房和疑難病例討論，針對臨床實際問題做講解。另一方面，風濕免疫?？频脑\療用藥方案有其特殊性，如大中劑量的糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致血糖波動、誘發(fā)感染、電解質(zhì)失衡；中成藥昆明山海棠制劑[2]、雷公藤制劑均可能導(dǎo)致卵巢早衰，醫(yī)者首先要熟悉其毒副作用不良反應(yīng)和應(yīng)對措施，然后在用藥之前需要明確告知并征得患者書面同意，這一說明利弊，征得同意的過程就是同時體現(xiàn)出專業(yè)知識、醫(yī)患溝通能力和人文關(guān)懷精神的實例，讓學(xué)生參與到有關(guān)治療的談話溝通過程中來，非常有益。其次，專業(yè)知識不僅僅局限于醫(yī)療，醫(yī)療用藥方面相關(guān)政策、法規(guī)都是授課內(nèi)容，著眼于當前大部分醫(yī)務(wù)人員法律意識不強，法律相關(guān)知識薄弱這一現(xiàn)狀[4]，定期請醫(yī)務(wù)科專家以及醫(yī)療法律顧問進行相關(guān)知識培訓(xùn)，通過典型案例讓學(xué)生了解什么是患者知情權(quán)，醫(yī)療文書當中哪些內(nèi)容具備法律效力，目前哪些方面尚處在責權(quán)模糊區(qū)，最容易引起糾紛，應(yīng)該如何利用法律保護自己和患者的權(quán)益，這些也是規(guī)培學(xué)員順利行醫(yī)之路上的關(guān)鍵一課。這種多學(xué)科交叉互助的方式使學(xué)員迅速明了臨床上醫(yī)患溝通應(yīng)謹守的法律的底線，避免言辭的隨意性。

3 理論與實例結(jié)合讓醫(yī)患溝通技巧學(xué)以致用

課堂培訓(xùn)著重溝通技巧輔導(dǎo)。由于臨床工作繁忙，對規(guī)培生進行集中醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)宣講時間有限，因此我們通常將醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)以分批次的30分鐘左右小講座進行，教材課件以《醫(yī)患溝通藝術(shù)》為主體參照我科實際醫(yī)患情況修訂而成，主要涉及醫(yī)生素養(yǎng)，患者意圖快速判定，語言技巧，非語言技巧等4個方面：其中醫(yī)生素養(yǎng)主要是以患者角度勾勒出值得信賴、好溝通的醫(yī)生形象應(yīng)該包含良好的精神風貌、整潔的姿容衣著、精湛的技術(shù)和認真和藹的態(tài)度，通過實例告訴學(xué)生從細節(jié)注意留下良好印象使取得信任的第一步?；颊咭鈭D快速判定則是從行為心理學(xué)角度指導(dǎo)學(xué)生判斷患者或家屬的心理狀態(tài)和真實意圖，如雖然嘴角微笑但嘴唇以上五官基本無表情可能實際上是不滿，但出于禮貌未發(fā)作而已，培訓(xùn)過程中會利用多媒體展示較多消除聲音的影視資料，讓學(xué)生僅從表情閱讀演員情緒，通過這種訓(xùn)練這讓學(xué)員迅速覺察到最初的不良情況，及時調(diào)整解釋溝通方式，積極清除萌芽狀態(tài)的糾紛。語言技巧則是從語言的邏輯性組織，語氣、聲調(diào)等各方面影響患者，消除其不安焦躁甚至憤怒情緒，逐步接受聽從醫(yī)生的意見，這部分內(nèi)容我們會請心理學(xué)專家予以指導(dǎo)：比如要打斷患者長時間的傾訴病情，直接出言制止“你不要說了”肯定導(dǎo)致不滿，第一步是3分鐘左右的聆聽，然后逐步用引導(dǎo)式語言“如，您說的血糖波動情況我了解了，那你關(guān)節(jié)癥狀的狀況怎樣呢？”逐步將患者拉入正軌接受有針對性的詢問，醫(yī)者的語速不宜太快，太快反而增加患者的疑惑甚至導(dǎo)致焦躁、憤怒。非語言技巧方面則重點講解醫(yī)生的動作（即使是無意識的習(xí)慣性動作如抖腿）均對或多或少患者有影響，比如一直盯著電腦而疏于眼神交流可能導(dǎo)致患者認為醫(yī)生在敷衍自己，而解釋說明時醫(yī)者1～2秒的注視、手臂的小幅度擺動則可能讓患者有這是個活力又熱心的醫(yī)生，他很關(guān)心病人的感覺，通過演示，讓學(xué)生感受到非語言溝通技巧的重要性。

實踐培訓(xùn)著重讓學(xué)員運用溝通技巧識別并解決問題。據(jù)多項研究資料顯示，模擬情景劇非常利于醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)和考核[5]，定期安排教師或真實病人設(shè)計模擬問題場景讓學(xué)生逐一解決，可先讓接受過理論課的學(xué)生自行解決，有條件時全程攝像，然后再根據(jù)錄像點評處理的優(yōu)缺點，最后公布理想的解決方案：如遇見焦急的急診患者家屬應(yīng)該如何應(yīng)對，病人家屬急迫詞不達意，醫(yī)生更應(yīng)沉著冷靜，放慢語速，了解患者急迫所在，再清楚地予以指引或解決，加快語速、音量的迅速回答看似節(jié)約時間，實則不容易讓對方理解。這種類似角色扮演的考核式培訓(xùn)直接將學(xué)員帶入常見場景，讓他們將已學(xué)知識融會貫通，加以應(yīng)用，且印象更為深刻。

4 重視課后微信平臺的建設(shè)和維護

隨著通信技術(shù)和智能手機的普及，微信平臺已經(jīng)廣泛而靈活地運用到臨床隨訪，教學(xué)知識傳播，課題調(diào)研等多方面產(chǎn)生更好的后續(xù)效應(yīng)[6]，這在前期臨床教學(xué)過程中我們深有體會[7]，在醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)中，我們也充分利用了這一點經(jīng)驗。首先，教師可以把每次課的課件、作業(yè)、參考資料或者教學(xué)安排信息發(fā)布在微信平臺上，方便學(xué)生查閱，復(fù)習(xí)；其次，不論培訓(xùn)期間或是結(jié)束，學(xué)員對培訓(xùn)的建議和疑問可以隨時反饋給教師組，尤其是學(xué)員在臨床醫(yī)患溝通工作中直接面臨一些難以解決的案例，我們可以協(xié)同臨床、法律、心理學(xué)專家作為智囊團共同商討對策，典型的案例可直接作為今后教學(xué)的素材；再次，許多風濕病患者在漫長治療過程中總是希望能在出現(xiàn)問題時迅速電話聯(lián)系到醫(yī)生，但不分時間場合的電話咨詢總會攪擾到醫(yī)生本人的工作和生活，這也是規(guī)培學(xué)員經(jīng)常遇見的尷尬難題，在課程培訓(xùn)中也適時引入醫(yī)患隨訪微信平臺軟件的使用（如杏仁醫(yī)生等），教會學(xué)員在不影響正常工作和生活的情況下密切隨訪患者，做好延續(xù)性指導(dǎo)治療。再次，可以長時間和學(xué)員保持聯(lián)系，追蹤其培訓(xùn)后的情況如三年內(nèi)陷入醫(yī)療糾紛或投訴的次數(shù)，獲錦旗或表揚信的次數(shù)或門診量以真實評估我們教學(xué)成效，這一平臺很適合發(fā)布一些問卷調(diào)查（如國際認可度較高的醫(yī)患溝通能力測試量表SEGUE表[8]，）讓我們對學(xué)生的教學(xué)反應(yīng)，近期心理狀態(tài)有一個初步的評估，為延續(xù)性的教學(xué)或課題研究提供數(shù)據(jù)。

總之，隨著民眾對健康生活質(zhì)量要求的提高和法律維權(quán)意識的增強，在風濕科許多慢性疾病的診療過程中，良好的醫(yī)患溝通能力是風濕?？谱≡横t(yī)師規(guī)培學(xué)員需要迫切培養(yǎng)的，傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通能力大多依賴于學(xué)員自我體會和帶教醫(yī)師個人經(jīng)驗的傳授，缺乏系統(tǒng)性、理論性的指導(dǎo)和實踐訓(xùn)練，這是導(dǎo)致年輕規(guī)培醫(yī)師難以迅速獲得患者信任甚至因溝通誤會陷入糾紛或遭到投訴的重要原因。我院風濕科教學(xué)團隊在指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員成長過程中注意到了這方面的問題，從醫(yī)患雙方的角度對醫(yī)患溝通技巧進行了研究，參考國內(nèi)外研究成果和日產(chǎn)工作中的實例，擬定出了醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)教程，在有限的時間內(nèi)以臨床小講座對學(xué)員進行理論指導(dǎo)，案例情景分析的形式進行實踐訓(xùn)練，以微信平臺加強學(xué)員與教師組的互動溝通，并作為他們解決臨床溝通障礙的堅強后盾，取得了較好的效果，盡管尚在摸索階段，但有理由相信，這種醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)模式有可能推廣到其他臨床甚至醫(yī)技科室，將對創(chuàng)造良好的醫(yī)患和諧環(huán)境做出有益貢獻。

[1]侯勝田，王海星.我國公立醫(yī)院醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會，2014，27 (9):52-54.

[2]李佳佳，孫惠強，邵琦，等.3大國際醫(yī)學(xué)教育標準對醫(yī)患溝通教育的啟示[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2010，19(6):663-666.

[3]徐成康，趙云荷.昆明山海棠對育齡婦女卵巢功能的影響[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2008，29(2):202-205.

[4]李貴華，張新慶，趙陽，等.從道德、制度和法律層面探討和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2016，33(1):1-2.

[5]姜憶南，魏鏡，曹錦亞，等.臨床情景劇在醫(yī)患溝通培訓(xùn)及考核中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，37(2):277-280.

[6]劉霞，田小娟，薄海欣，等.微信群在護生臨床實習(xí)中應(yīng)用現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].國際護理學(xué)雜志，2016，35(15):2113-2116.

[7]梁江，馬武開，安陽，等.風濕免疫科臨床醫(yī)學(xué)微課制作心得[J].中醫(yī)教育，2015(1):42-44.

[8]汪宇鵬，陳寶霞，黃靜，等.在案例教學(xué)法中應(yīng)用SEGUE量表進行醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的指導(dǎo)和評估[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，(2):17-19.

Discussion on the Doctor-Patient Communication Ability of Students of Resident Standardization Training in Rheumatology Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

LIANG Jiang,TAI Wan,LIU Zhengqi,MA Wukai,HUANG Weichen
(Rheumatology Department,the Second Clinical Medical College of Guiyang University of Chinese Medicine,Guizhou Province, Guiyang 550001,China)

The characteristics of rheumatism is complex,difficult to treat but easy to relapse,during the diagnosis and treatment process,good doctor-patient communication is an important ability for residents to obtain curative effect.In our clinic teaching of rheumatology department integrated traditional Chinese and Western medicine,it take much efforts in doctor-patient communication ability training of residents,the working experience gave us inspiration and may be helpful for counterparts.

doctor-patient communication;communication skills talent;cultivation;standardization training;integrated traditional Chinese and Western medicine;rheumatology;arthromyodynia

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.010

1672-2779（2017）-14-0022-03

：楊杰本文校對：安陽

2017-04-07）