朱 岳

（連云港市贛榆幫扶醫(yī)院普外科，江蘇連云港 222100）

直腸前膨，多發(fā)生于經(jīng)陰道生產(chǎn)時造成直腸陰道隔損傷的婦女和部分行前列腺摘除的男性。主要表現(xiàn)為排氣排便困難及排不盡感等。患者自述氣體或大便已到肛門口，肛門就是不開放，有一種向陰道口方向沖出之感，重者陰道后壁膨出陰道口，往往要用手摳或手指擠壓膨出的陰道后壁才能排出。做排氣動作時，直腸內(nèi)氣體反流向上，引起腹部脹悶。大便一次如上戰(zhàn)場，給病人身心帶來極大的傷害。病程長達數(shù)月或數(shù)年不等。直腸前膨是出口梗阻型最常見的類型之一。

1 由慢性肛裂引起的直腸前膨的病理分析。

1.1 分類

直腸前膨按解剖位置可分為高、中、低三種，各占直腸陰道隔三分之一為界。

1.2 程度

依據(jù)排便造影學顯示的前膨的深度分為三度，輕度：6～15 mm，中度16～30 mm，重度≥31 mm。

1.3 檢查

（1）肛管直腸指診是主要的檢查手段，由慢性肛裂引起的直腸前膨，食指通過肛管時困難，肛管緊束而有力，有緊握抵抗之感。進入直腸后，肛管上方的直腸前壁可捫及易凹陷的薄弱區(qū)，中、低位，中、重度的直腸前膨出的直腸陰道隔可推近陰道口或推出陰道口外。

（2）排便造影是明確直腸前膨的重要方法，可顯示直腸前膨的位置和膨出程度。

（3）有條件的應作直腸測壓，球囊逼出試驗和結(jié)腸傳輸時間等檢查。

診斷：符合羅馬基金會Ⅲ關于功能性便秘的診斷標準[1]。

肛裂是齒線下肛管皮膚層（亦稱櫛膜區(qū)），急性裂傷或遷延不愈形成的小潰瘍，主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，便時費力，撕裂性劇痛伴有不同程度的鮮血。因疼痛劇烈，可持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)小時，病人因而恐懼大便，而減少排便次數(shù)，加重便秘而使肛裂加重。

肛裂分急性期和慢性期。急性期肛裂經(jīng)飲食調(diào)節(jié)及藥物的治療能及時愈合，若延誤或延緩治療可發(fā)展成慢性肛裂。

2 慢性肛裂的病理生理

2.1 櫛膜（pecten）增厚束縛了內(nèi)括約肌的舒張

櫛膜是指齒線與括約肌肌間溝之間的肛管上皮而言，寬約0.5～1.5 cm，是皮膚與黏膜的過度地區(qū)，皮薄而致密，色蒼白而光滑。上皮是移行上皮，固有層內(nèi)沒有皮膚的附屬機構，如毛囊，皮脂腺和汗腺等。

在臨床上櫛膜的含義不僅包括此區(qū)的上皮，還包括上皮下的結(jié)締組織，其中有來自聯(lián)合縱肌纖維參與組成上皮下肌，有肛腺及導管以及豐富的淋巴管、動靜脈叢和豐富的神經(jīng)末梢。張東銘教授和李潤庭教授[2-3]認為，櫛膜區(qū)的纖維除了有聯(lián)合縱肌纖維，還伴有平滑肌纖維和少量的橫紋肌纖維，Miles、Abel、Hunter和Golig等學者說法不一，但可以肯定的是肛裂手術切開內(nèi)括約肌的同時也切開了櫛膜。櫛膜在慢性肛裂的慢性炎癥的刺激下，形成纖維化，彈性喪失而增厚，并與內(nèi)括約肌粘連，從而影響內(nèi)括約肌舒張，使肛門束窄。

慢性肛裂的疼痛除來源于櫛膜區(qū)，主要還是來自于外括約肌皮下部的痙攣。筆者在做肛裂手術時一并切斷外括約肌皮下部，可大大減輕術后肛門的痙攣性疼痛。外括約肌皮下部是受軀體神經(jīng)支配的，具有疼痛的記憶性。

2.2 內(nèi)括約肌的特性

（1）內(nèi)括約肌不是隨意肌，沒有肌內(nèi)神經(jīng)節(jié)，只需要極少的能量消耗，即能維持長時間的收縮狀態(tài)而不疲勞，在內(nèi)括約肌失松弛時，內(nèi)括約肌可維持長時間的收縮狀態(tài)，為直腸前膨打下生理基礎。

（2）直腸充脹時可迅速引起內(nèi)括約肌的反射松弛，此即直腸—內(nèi)括約肌松弛反射（Gowers反射），此反射是正常排便反射的重要組成部分，也是反映內(nèi)括約肌功能的重要指標。在外來刺激的作用下（如胃腸脹氣或稀便刺激直腸壺腹）或附近隨意?。ㄈ缤饫s肌皮下部）的收縮，均能反射性的引起內(nèi)括約肌的不松弛，使大便不能正常排出，大便潴留在直腸，為直腸前膨打下了“物質(zhì)基礎”。

（3）內(nèi)括約肌的擴肛作用，內(nèi)括約肌借其平滑肌的特有的延展性，充分松弛能保證肛管有足夠的擴張而排便，想終止排便時，內(nèi)括約肌收縮，使肛管排空，其強有力的下緣可產(chǎn)生逆蠕動波，將殘留糞便向上推入直腸。因此，當肛裂患者肛門疼痛（尤其是外括約肌皮下部的痙攣）刺激，可使內(nèi)括約肌痙攣性收縮，使殘留大便不能一次性排出，病人有大便排不盡之感。

（4）內(nèi)括約肌具有消化道環(huán)肌層的固有特性，即易痙攣，特別是肛裂潰瘍的炎性刺激和外括約肌皮下部的痙攣性疼痛，易引起內(nèi)括約肌的痙攣。如果刺激持續(xù)亦易引起內(nèi)括約肌的持續(xù)痙攣，將使肌肉組織的結(jié)構改變而導致永久性痙攣，這也是造成內(nèi)括約肌失松弛的成因。

（5）內(nèi)括約肌的隨意性抑制作用（Dabray反射），在肛裂病人排便時將發(fā)生改變，排便時的疼痛尤其是外括約肌皮下部的痙攣性收縮，阻止了內(nèi)括約肌的放松，通過神經(jīng)反射又抑制了直腸收縮（直腸反射性擴張），造成糞便潴留直腸內(nèi)，此亦為形成直腸前膨打下了“物質(zhì)基礎”。

（6）內(nèi)括約肌無肌內(nèi)神經(jīng)節(jié)，有交感和副交感神經(jīng)支配，前者使內(nèi)括約肌收縮，后者使內(nèi)括約肌松弛。慢性肛裂的病人便前早已精神緊張，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)括約肌收縮。

2.3 外括約肌的疼痛記憶性

外括約肌是由軀體神經(jīng)支配的隨意?。ㄒ卜Q運動?。?，具有對疼痛的記憶。

肛裂患者便時便后的疼痛對患者可產(chǎn)生短期的生理和心理的影響，還可產(chǎn)生長期的不良的影響。

有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了解疼痛記憶如何在大腦皮質(zhì)中儲存的原理。認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)留有疼痛記憶的痕跡，大腦中疼痛記憶痕跡還可以被放大，即使一個輕微的觸碰也會是令人極痛苦的。最好的例子也許就是患肢痛，這是因為大腦記住疼痛，是以神經(jīng)元水平存在的疼痛記憶[4]。

外括約肌是軀體神經(jīng)支配的隨意肌，同樣也具有疼痛的記憶，所以慢性肛裂的患者在有便意時而畏懼排便，萬不得已的排便前早已精神緊張而收縮起了肛門，這也是引起肛門失松弛的重要原因之一。

筆者認為單獨說成“內(nèi)括約肌失松弛”不夠概括，必定有其他成份（如外括約肌皮下部痙攣性疼痛，櫛膜區(qū)纖維化與內(nèi)括約肌粘連性束窄及外括約肌的疼痛記憶等）參入而形成，應定義為“肛門失松弛”為宜。

綜上所述，可以總結(jié)如下：

由慢性肛裂→肛門失松弛→直腸前膨形成的“完美”的“三步曲”。

由慢性肛裂引起的直腸前膨經(jīng)過嚴格的保守治療無效的情況下即可考慮手術。手術治療有很多種方法。張東銘教授和國內(nèi)外學者均都介紹了多種手術方法，如：Blck手術，經(jīng)直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術，Sehapayak手術，經(jīng)直腸切開直腸黏膜的直腸前膨修補術，經(jīng)陰道切開陰道黏膜的直腸前膨修補術等。筆者總結(jié)認為，雖然手術方法很多不外乎是經(jīng)肛門直腸入路術式[4-7]，經(jīng)陰道入路術式[8-9]和經(jīng)會陰入路術式的三種術式，手術過程比較繁瑣，但都有一個共同的缺點，就是沒有解決肛門失松弛的問題，一次性治愈率并不理想，筆者經(jīng)過近三十年的研究和近兩百余例直腸前膨手術探索認為，由慢性肛裂引起的直腸前膨，既然是由肛門失松弛所致，除了加固膨出的直腸陰道隔的薄弱處外，最需要根本解決的是肛門失松弛的問題。

3 直腸前膨手術的改良和消痔靈點狀注射加固直腸陰道隔的前膨薄弱處

3.1 手術方法如下

﹝適應癥﹞由慢性肛裂引起的輕、中、重度的高、中、低位直腸前膨。

﹝術前準備﹞

（1）術前日流質(zhì)或無渣飲食，術前夜22點后禁食水。

（2）術晨清潔灌腸一次。

（3）術日晨術前兩小時內(nèi)給予抗菌藥物，如頭孢曲松鈉、替硝唑等。

﹝麻醉﹞椎管阻滯。

﹝體位﹞右側(cè)臥位。

3.2 手術步驟

（1）常規(guī)消毒肛門外術野，鋪無菌巾、單，消毒肛管直腸腔。

（2）截石位六點處，切開并切斷櫛膜、內(nèi)括約肌至齒線下三毫米，同時切斷外括約肌皮下部。

（3）截石位十二點會陰聯(lián)合中點近肛側(cè)依次切開皮膚，會陰淺橫肌，外括約肌、內(nèi)括約肌的融合處至齒線下兩毫米，此時可以看到“粗壯”的會陰深橫肌，用右手食指探及膨出處勾起食指抵住直腸陰道隔向前外拉出，可順利滑出肛外，測試肛門內(nèi)徑可容納食、中和無名指（局麻下容納食、中指）即可，說明肛門內(nèi)徑松解到位。

（4）在肛門鏡下，觀探直腸陰道隔的前膨薄弱處，用2%利多卡因10 mL+消痔靈注射液10 mL配成1∶1濃度，做三排縱向點狀注射（于直腸縱軸方向一致），深達黏膜下層到直腸平滑肌內(nèi)層，范圍超過前膨區(qū)0.4 cm，這樣可形成慢性炎癥纖維化，使薄弱處的直腸陰道隔增厚“強壯”，阻止糞便向前膨出。

3.3 術后處理

（1）常規(guī)輸液抗炎一周，如頭孢曲松鈉、替硝唑等。

（2）術后次日起流質(zhì)飲食三天（最好中餐有熟蘿卜湯）。

（3）早、晚及便后高錳酸鉀坐浴，肛門處涂磺胺嘧啶銀乳膏，口服麻仁丸預防大便干結(jié)。

4 討論與結(jié)論

此種手術術式僅適用于由慢性肛裂引起的直腸前膨。

截石位六點位，切斷外括約肌皮下部解除肛門術后痙攣性疼痛，同時解除對內(nèi)括約肌的刺激，使內(nèi)括約肌不再失松弛。切開櫛膜區(qū)及切斷部分內(nèi)括約肌，可以解除肛門束窄及內(nèi)括約肌的隨意性抑制作用，直腸的收縮不被抑制，解除了肛門失松弛，便于排便時肛門“開口”。

截石位十二點處依次切開皮膚、會陰淺橫肌、內(nèi)外括約肌融合處達會陰深橫肌，一是解除肛門的痙攣。二是直腸陰道隔前膨處與肛管的角度近乎成正常的解剖角度，直腸收縮排便經(jīng)過肛管順暢。

直腸陰道隔前膨的薄弱處消痔靈點狀注射可使其形成慢性炎癥組織纖維化，加固前膨處，使直腸收縮排便時不至于再次前膨。

此種術式適用于由慢性肛裂引起的直腸前膨，一次治愈率可達99%以上，筆者近三十年經(jīng)過近兩百余例此類患者手術的改良術式，均一次治愈。

5 缺點

內(nèi)括約肌除有機械性關閉肛門的作用外，尚參入隨意性抑制作用。外括約肌隨意收縮，阻止內(nèi)括約肌放松、反射性阻止直腸收縮，使糞便潴留在直腸內(nèi)，從而達到肛門自制的目的。手術時破壞了內(nèi)括約肌過多，外括約肌收縮（外括約肌深部、淺部）時引起上述的反射活動變?nèi)?，而外括約肌不能持久收縮（因系橫紋?。┒?，在患者直腸內(nèi)有氣體或稀便時肛門精細的自制功能變?nèi)?，會不能控制的排氣或有少量稀便控制不住，造成暫時性的“失禁”。隨著創(chuàng)面的愈合和“殘存”的內(nèi)括約?。ㄎ幢磺袛嗟模┕δ艿拇鷥?，肛門精細的自制功能將逐漸恢復。

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