肝尾狀葉腫瘤的手術(shù)治療

林輝 楊遠(yuǎn) 袁佩華 劉輝 潘澤亞 黃罡 林川 周偉平

肝尾狀葉腫瘤切除一直是肝臟外科的難點(diǎn)，因腫瘤多壓迫肝靜脈、下腔靜脈和第一肝門，且顯露困難，術(shù)中易發(fā)生大出血，術(shù)后并發(fā)癥較肝臟其他部位發(fā)生率高且難以恢復(fù)［1-11］。對(duì)于肝尾狀葉腫瘤來說，如何把握治療適應(yīng)證及手術(shù)切除方式是肝臟腫瘤治療的難點(diǎn)。本研究分析2003年1月至2014年6月第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院采用手術(shù)切除治療肝尾狀葉腫瘤550例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年1月至2014年6月第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院行肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤位于肝尾狀葉或腫瘤侵及肝尾狀葉需行肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)者。共550例患者納入研究。

術(shù)前，患者常規(guī)行增強(qiáng)CT或MRI檢查了解腫瘤部位、性質(zhì)、大小及鄰近大血管情況。部分患者行CT三維成像輔助設(shè)計(jì)手術(shù)入路。550例患者中，腫瘤位于左尾狀葉224例，位于右尾狀葉腔靜脈旁尾狀葉142例，位于右尾狀葉尾狀突115例，涉及全尾狀葉69例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

肝尾狀葉腫瘤切除的手術(shù)適應(yīng)證：⑴惡性腫瘤：只要患者一般情況允許，沒有肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移，均可考慮手術(shù)治療；⑵良性腫瘤：瘤體較大或伴有臨床癥狀的肝血管瘤，局灶結(jié)節(jié)性增生等；⑶考慮有惡變傾向的肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤以及術(shù)前診斷不明，無法排除惡性腫瘤者。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者體型、腫瘤位置、大小及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，多選擇左右肋緣下“人”字形切口或反“L”切口。術(shù)中B超探查腫瘤部位、大小及與周圍血管的關(guān)系。

1.4 手術(shù)方式

肝尾狀葉腫瘤切除的手術(shù)入路主要有5種，即左側(cè)入路、右側(cè)入路、左右聯(lián)合入路、中央前入路及逆行尾狀葉切除。⑴左側(cè)入路：適用于單獨(dú)左尾葉的腫瘤切除或聯(lián)合左半肝切除的聯(lián)合肝全尾葉切除。切斷肝圓韌帶、肝胃韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左三角韌帶及游離肝左葉周圍結(jié)締組織后，將肝左葉翻向右上方，顯露出Spiegel葉，然后沿下腔靜脈左側(cè)壁、Spiegel葉與腔靜脈旁部之間的外切跡，由下而上逐一鉗夾、離斷肝組織，并逐一縫扎止血。⑵右側(cè)入路：適合肝尾狀突的腫瘤切除及右肝聯(lián)合肝全尾狀葉切除等。將右肝向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露肝后下腔靜脈，然后沿下腔靜脈右側(cè)壁由下而上，沿右前壁從右向左逐一鉗夾、縫扎肝短靜脈，后離斷肝組織并予以縫扎，完整切除尾狀突部及腔靜脈旁部。⑶雙側(cè)入路：行單獨(dú)肝尾狀葉切除的最常用入路。在右側(cè)，分離結(jié)扎肝短靜脈，將尾狀突與腔靜脈旁部從下腔靜脈及肝右后葉上分離，再通過左側(cè)入路將Spiegel葉從下腔靜脈左側(cè)壁及第二肝門上分離。尋找分離結(jié)扎行門靜脈右支、肝右動(dòng)脈及右肝管分出的尾狀葉腔靜脈旁分支，以及從門靜脈左支、肝左動(dòng)脈和左肝管分出的左尾葉分支，從而將尾狀葉完整切除。⑷中央前入路：適合腫瘤位于下腔靜脈前方、肝中靜脈后方的腔靜脈旁部，或肝右葉及肝左葉較大，聯(lián)合切除后可能導(dǎo)致肝功能衰竭的尾狀葉腫瘤，以及腫瘤較大累及整個(gè)尾狀葉的腫瘤。于第一肝門板前切開肝包膜，分離結(jié)扎門靜脈橫部分出的門靜脈左內(nèi)葉支。繼續(xù)沿靜脈韌帶溝處分離肝實(shí)質(zhì)，使左外葉與左尾狀葉完全分離。于肝右葉肝右靜脈左側(cè)切開肝包膜，分離、結(jié)扎門靜脈右前葉分支，將肝右葉向左上方翻起，沿門靜脈右支后側(cè)以及肝右靜脈后側(cè)切開肝包膜，分離、結(jié)扎右尾狀突及腔靜脈旁部的門靜脈及肝靜脈分支，直至與肝右側(cè)切緣匯合，繼續(xù)分離肝實(shí)質(zhì)直至將肝中葉、尾狀葉及腫瘤完整切除。⑸逆行尾狀葉切除：適于腫瘤巨大或腫瘤與下腔靜脈黏連緊密或有侵犯可能。在阻斷入肝血流的情況下將尾狀葉腫瘤從肝實(shí)質(zhì)分離，將分離腫瘤和下腔靜脈黏連放在手術(shù)操作的最后。如分離過程中發(fā)生下腔靜脈破裂出血，可行全肝血流阻斷，迅速移除腫瘤，在良好的手術(shù)視野下對(duì)下腔靜脈破口進(jìn)行修補(bǔ)［3］。

肝血流阻斷常規(guī)采用Pringle法，根據(jù)切除方式具體情況還可選全肝血流阻斷及半肝或交替半肝阻斷以及肝靜脈阻斷等。不伴肝硬化時(shí)持續(xù)阻斷20～30 min，間隔5 min；伴有肝硬化者每次阻斷時(shí)間控制在15 min以內(nèi)。肝靜脈阻斷采用辛氏鉗鉗夾法或止血帶阻斷，必要時(shí)采取下腔靜脈阻斷輔助。應(yīng)用鉗夾或超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，肝創(chuàng)面仔細(xì)縫扎止血，術(shù)畢常規(guī)放置引流管1～2根。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共納入550例患者，其中惡性腫瘤438例，良性腫瘤112例。患者一般資料見表1。

表1 550例行肝尾狀葉腫瘤切除患者術(shù)前一般資料

2.2 手術(shù)情況

550例行肝尾狀葉切除患者均完整切除腫瘤，術(shù)后病理結(jié)果見表2。中位手術(shù)時(shí)間196 min（120～470 min），中位術(shù)中出血量800 mL（100～14 000 mL）。中位入肝血流阻斷時(shí)間28 min（0～120 min）。行單獨(dú)尾狀葉腫瘤切除183例（左側(cè)及雙側(cè)入路），左半肝+尾狀葉切除105例（左側(cè)入路），右半肝+尾狀葉切除200例（右側(cè)入路及逆行切除），中肝葉（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）+尾狀葉切除62例（中央前入路）。詳見表3。

表2 550例行肝尾狀葉切除患者術(shù)后病理診斷結(jié)果

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥184例，其中術(shù)后再出血3例，經(jīng)手術(shù)探查后予以徹底止血，術(shù)后恢復(fù)順利。肝功能衰竭（術(shù)后第7天肝功能Child-Pugh C級(jí)）12例，保肝治療后好轉(zhuǎn)。膽漏62例，保留引流管或腹腔穿刺引流后痊愈，其中置管時(shí)間最長(zhǎng)14個(gè)月。中等以上胸腔積液37例，經(jīng)胸腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)。無圍手術(shù)期死亡患者。術(shù)后平均住院時(shí)間（10.6±4.4）d。

3 討論

3.1 肝尾狀葉腫瘤切除的適應(yīng)證

肝尾狀葉腫瘤因位置深在，與周邊血管關(guān)系密切，手術(shù)顯露困難，一直以來，尾狀葉腫瘤切除都是肝臟外科的難點(diǎn)。近年隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤與周圍血管的關(guān)系能清晰分辨，為準(zhǔn)確手術(shù)切除打下基礎(chǔ)［9-17］。但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，需嚴(yán)格把握肝尾狀葉腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證［1，6-9］，盡量避免出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的情況。對(duì)于惡性腫瘤，如不伴肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移與大血管侵犯，在條件允許下可首選手術(shù)切除。對(duì)于良性腫瘤如考慮肝海綿狀血管瘤，以及對(duì)不能排除惡性病變、瘤體較大（通常直徑＞5 cm）、生長(zhǎng)速度較快且有明顯癥狀以及腫瘤有壓迫癥狀者，應(yīng)考慮手術(shù)切除，除此之外則可定期觀察。如考慮肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤等，若有惡變可能，一般主張行手術(shù)切除。如考慮行局灶結(jié)節(jié)性增生等，因無惡變等危險(xiǎn)，若無其他癥狀可定期觀察，僅影像學(xué)隨訪即可，必要時(shí)可行肝穿刺活檢?？傊?，如何實(shí)現(xiàn)腫瘤?？圃\療最優(yōu)化，避免過度醫(yī)療，是解決肝尾狀葉高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的原則之一。

表3 腫瘤位置與肝切除入路

3.2 肝尾狀葉腫瘤切除手術(shù)入路的選擇

肝尾狀葉腫瘤手術(shù)切除的具體方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、大小等情況而定，必要時(shí)可行三維影像學(xué)成像輔助設(shè)計(jì)手術(shù)入路。一般來說，對(duì)于單獨(dú)左尾葉的腫瘤切除可采用左側(cè)入路，必要時(shí)聯(lián)合左半肝切除；尾狀突及腔靜脈旁的腫瘤，一般采用右側(cè)入路或聯(lián)合右肝部分切除，如腫瘤巨大或腫瘤與下腔靜脈黏連緊密，必要時(shí)選擇逆行尾狀葉切除［3-19］。但對(duì)于生長(zhǎng)在下腔靜脈前壁、中肝葉后方的尾狀葉腫瘤，有時(shí)僅采用左右聯(lián)合入路難以切除腫瘤。聯(lián)合左或右半肝切除一方面切除正常肝組織過多可導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭；另一方面仍難以完全顯露腫瘤，尤其是腫瘤較大或需行全尾狀葉切除時(shí)更難顯露，而經(jīng)中央入路法行尾狀葉腫瘤切除則能較好地避免左右側(cè)入路的不足。其優(yōu)點(diǎn)包括：⑴經(jīng)正中裂左側(cè)劈開肝臟再向左右兩側(cè)分離尾狀葉腫瘤，可減少正常肝切除量，適合邊界清晰的尾狀葉腫瘤，特別是合并肝硬化時(shí)能防止肝功能衰竭；⑵從正中裂劈開肝實(shí)質(zhì)可兼顧左右兩側(cè)尾狀葉分離，便于術(shù)中顯露和分離，使左右尾狀葉均可在直視下切除，有助防止大血管損傷。此手術(shù)方式特別適合腫瘤位于下腔靜脈前方、肝中靜脈后方的腔靜脈旁部，或肝右葉及肝左葉較大，聯(lián)合切除后可能導(dǎo)致肝功能衰竭的尾狀葉腫瘤；或腫瘤較大累及整個(gè)尾狀葉和（或）中肝葉［3，6］。然而不論選用何種路徑切除腫瘤，術(shù)前精心評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)密細(xì)致止血、熟練輕柔操作是防范并發(fā)癥的最關(guān)鍵因素。

3.3 肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的防范

一般來說，肝尾狀葉腫瘤切除的并發(fā)癥較肝臟其他部位多，主要原因?yàn)槟[瘤位置較深，血管毗鄰錯(cuò)綜復(fù)雜，手術(shù)難度較高，術(shù)中出血量多，手術(shù)創(chuàng)面大等［4-16］。特別是經(jīng)中央入路的尾狀葉腫瘤切除，要求術(shù)者對(duì)肝臟解剖認(rèn)識(shí)精確、肝切除技術(shù)精細(xì)、分離肝臟每根血管熟練，才能確保左右肝葉入肝及出肝血管完好無損。本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.45%，同手術(shù)組比較，明顯高于其他部位報(bào)道，尤以膽漏發(fā)生率較高［16］，其中1例患者膽漏持續(xù)1年余，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。除腫瘤部位等因素外，并發(fā)癥的發(fā)生還與術(shù)前患者全身狀況、術(shù)中操作以及術(shù)后圍手術(shù)期的處理密切相關(guān)。因此，術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)具體情況合理優(yōu)化手術(shù)路徑，必要時(shí)行肝臟三維成像；術(shù)中采用選擇性肝血流阻斷方式，仔細(xì)操作，盡量減少入肝血流阻斷時(shí)間，控制出血；達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，可借助三維視野和靈巧的器械，適于在狹小深在的空間操作，同時(shí)外科醫(yī)生手部的震顫被濾除，利于精細(xì)地手術(shù)解剖和穩(wěn)定準(zhǔn)確地縫合操作，更好地體現(xiàn)了精準(zhǔn)肝切除的理念。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，控制輸液，減輕圍手術(shù)期炎癥狀態(tài)，早期進(jìn)食水，早期活動(dòng)，及時(shí)處理潛在問題，對(duì)肝尾狀葉腫瘤患者術(shù)后順利恢復(fù)及預(yù)防和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生都具有極其重要的意義［20-21］。

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