李贊 羅為 厲鋒 尚玉龍 陸娟

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TBNA在縱隔肺門(mén)腫大淋巴結(jié)診斷中的作用

李贊 羅為 厲鋒 尚玉龍 陸娟

目的 探討氣管針吸活檢術(shù) (Guided transbronchial needle aspiration， TBNA)在縱隔肺門(mén)腫大淋巴結(jié)診斷中的作用。方法 回顧性分析2013年5月到2015年5月在我院經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大≥1cm的患者68例，均行氣管針吸活檢術(shù)檢查，分析患者行TBNA檢查的陽(yáng)性率，分析TBNA檢查診斷肺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性等效能指標(biāo)，總結(jié)TBNA檢查的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 68例患者經(jīng)TBNA檢查，陽(yáng)性59例，其中鱗癌16例，腺癌17例，小細(xì)胞癌26例；TBNA檢查陰性9例，經(jīng)縱隔鏡、胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)后組織病理學(xué)確診腺癌1例，小細(xì)胞癌2例，結(jié)核性淋巴結(jié)炎4例，炎性增生2例；TBNA檢查診斷肺癌的靈敏度為95.16%、特異度100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%、陰性預(yù)測(cè)值66.67%，準(zhǔn)確率95.59%；68例患者行TBNA檢查，18例發(fā)生不良發(fā)應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.47%，其中12例(17.65%)發(fā)生少量咳血；1例(1.47%)術(shù)中明顯出血，出血量超過(guò)100mL；5例(7.35%)檢查中發(fā)生嗆咳；所有患者無(wú)死亡、無(wú)氣胸、無(wú)縱隔氣腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 氣管針吸活檢術(shù)檢查縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大患者的診斷準(zhǔn)確率高，安全性好。

氣管針吸活檢術(shù)；縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；診斷準(zhǔn)確率；安全性

縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大是臨床常見(jiàn)征象，如何明確淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)是難點(diǎn)問(wèn)題。我國(guó)已成為肺癌高發(fā)病國(guó)家，國(guó)人肺癌發(fā)病率高達(dá)61.4/10萬(wàn)人，而肺癌患者常會(huì)出現(xiàn)縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此早期診斷縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大對(duì)于肺部惡性腫瘤的診斷與治療具有積極的意義。PET/CT對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)良惡性和縱隔病變的判定有一定意義，但是無(wú)法取得病理組織活檢，存在一定的假陽(yáng)性與假陰性[1]。支氣管針吸活檢技術(shù)，可以通過(guò)王國(guó)本 Wang 氏淋巴結(jié)定位系統(tǒng)范疇，使用王氏針MW-319進(jìn)行針吸活檢手術(shù)，對(duì)于明確肺門(mén)淋巴結(jié)良惡性和縱隔病變具有較高的準(zhǔn)確性與安全性，在臨床上已逐漸開(kāi)展使用[2]。我院采用支氣管針吸活檢技術(shù)應(yīng)用在縱隔肺門(mén)腫大淋巴結(jié)的診斷中取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年5月到2015年5月在我院經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大≥1cm的患者68例，年齡在40-80歲；平均年齡(69.24±10.36)歲，男性44例，女性24例；均行氣管針吸活檢術(shù)檢查；研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部CT檢查縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)≥1cm的患者[3]；② 通過(guò)常規(guī)纖支鏡或肺穿刺檢查未獲得病理診斷結(jié)果，需行氣管針吸活檢術(shù)檢查的患者；③ 行氣管針吸活檢術(shù)檢查陰性結(jié)果的患者進(jìn)一步行縱隔鏡、胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)活檢確診；研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重凝血功能障礙，嚴(yán)重心肝腎等器官功能障礙的患者；② 拒絕接受氣管針吸活檢術(shù)檢查的患者。

二、TBNA檢查方法

檢查設(shè)備為日本奧林帕斯公司生產(chǎn)的電子支氣管鏡(1T260 )以及經(jīng)支氣管鏡穿刺專用穿刺針(王氏針MW-319)，患者術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)纖支鏡檢查，但須行胸部增強(qiáng)CT檢查，穿刺前禁食、禁水4h以上，建立靜脈通路,檢查出、凝血時(shí)間。運(yùn)用 Wang 氏淋巴結(jié)定位系統(tǒng)[4]對(duì)CT發(fā)現(xiàn)的增大淋巴結(jié)進(jìn)行定位以確定穿刺點(diǎn)。予環(huán)甲膜穿刺麻醉后，將0.5%利多卡因由患者鼻孔滴入，使之沿鼻道至聲門(mén)處。電子支氣管鏡(1T260 )經(jīng)過(guò)聲門(mén)后立即將3mL的0.5%利多卡因注入氣道，到達(dá)穿刺點(diǎn)后，將穿刺針(王氏針MW-319)從活檢孔處插入氣道，在支氣管鏡的輔助下以垂直角度刺入氣道，并透過(guò)氣道進(jìn)入病灶內(nèi)部。于穿刺針尾部接30mL規(guī)格注射器，抽吸2/3容量并保持20s，同時(shí)術(shù)者仍以垂直角度抽動(dòng)穿刺針以獲取標(biāo)本。拔出穿刺針時(shí)注意先分離注射器，將標(biāo)本噴涂于玻片上，涂勻后用95%酒精固定，將樣本送細(xì)胞或者病理學(xué)檢查。

三、TBNA檢查結(jié)果評(píng)價(jià)

TBNA穿刺標(biāo)本經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查確診為惡性病變或見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞則為陽(yáng)性結(jié)果;不能明確惡性病變或良性病變者則為陰性結(jié)果。行TBNA檢查陰性結(jié)果者進(jìn)行手術(shù)開(kāi)胸、縱隔鏡、胸腔鏡檢查明確最終病理診斷。

四、觀察指標(biāo)

分析68例縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大患者行TBNA檢查結(jié)果；分析TBNA檢查診斷肺癌的效能[4]，其中靈敏度=TBNA檢查陽(yáng)性數(shù)/肺癌患者例數(shù)*100%，特異度=TBNA檢查陰性數(shù)/非肺癌患者例數(shù)*100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=TBNA檢查陽(yáng)性數(shù)/(TBNA檢查陽(yáng)性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù))*100%，陰性預(yù)測(cè)值=TBNA檢查陰性數(shù)/(TBNA檢查陰性數(shù)+假陰性數(shù))*100%，準(zhǔn)確性=TBNA檢查正確數(shù)/所有患者*100%；分析患者行TBNA檢查的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、68例患者行TBNA檢查結(jié)果分析

68例患者共穿刺82次，每例患者平均穿刺(1.02±0.65)組，每組穿刺(2.35±0.42)次，其中穿刺部位為4R區(qū)32次，10R區(qū)12次，7區(qū)20次， 10L區(qū)12次；68例患者經(jīng)TBNA檢查，陽(yáng)性59例，其中鱗癌16例，腺癌17例，小細(xì)胞癌26例；TBNA檢查陰性9例，經(jīng)縱隔鏡、胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)后組織病理學(xué)確診腺癌1例，小細(xì)胞癌2例，結(jié)核性淋巴結(jié)炎4例，炎性增生2例。經(jīng)組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性數(shù)73例次，陽(yáng)性率89.02%。(見(jiàn)表1)。

表1 68例患者行TBNA檢查結(jié)果匯總表

二、TBNA檢查診斷肺癌的效能分析

68例患者最終確診為肺癌者62例，非肺癌患者6例，TBNA檢查診斷陽(yáng)性59例，陰性9例。TBNA檢查診斷肺癌的靈敏度為95.16%、特異度100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%、陰性預(yù)測(cè)值66.67%，準(zhǔn)確率95.59%，(見(jiàn)表2)。

表2 TBNA檢查診斷肺癌的效能分析(n,%)

三、68例患者TBNA檢查不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

68例患者行TBNA檢查，18例發(fā)生不良發(fā)應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.47%，其中12例(17.65%)發(fā)生少量咳血；1例(1.47%)術(shù)中明顯出血，出血量超過(guò)100mL；5例(7.35%)檢查中發(fā)生嗆咳；所有患者無(wú)死亡、無(wú)氣胸、無(wú)縱隔氣腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，(見(jiàn)表3)。

表3 68例患者TBNA檢查不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

討 論

縱隔位于人體胸腔的正中偏左，在雙側(cè)胸腔的一個(gè)解剖區(qū)域，縱隔胸骨后，脊柱的側(cè)面，上部是頸部的入口，下達(dá)膈肌，在此區(qū)域有心臟、出入心臟大血管、食管、氣管、胸腺、神經(jīng)和淋巴組織[5]；肺門(mén)則在肺部?jī)?nèi)側(cè)面中央，外觀呈現(xiàn)出橢圓形的凹陷，是主支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管動(dòng)脈、靜脈、淋巴管與神經(jīng)進(jìn)出的部位，因此縱隔肺門(mén)部位淋巴結(jié)病理上難以獲得，給疾病診斷帶來(lái)一定的難度[6]。通過(guò)對(duì)縱隔、肺門(mén)腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行病理性活檢可以獲得診斷的可靠依據(jù)。特別是肺部惡性腫瘤通過(guò)病理活檢既可以明確診斷，同時(shí)還能夠了解到腫瘤分期，以往縱隔鏡檢查被認(rèn)為是縱隔淋巴結(jié)活檢金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，準(zhǔn)確度相對(duì)較高。但是縱隔鏡對(duì)于第7組的淋巴結(jié)和肺門(mén)淋巴結(jié)不容易獲取，同時(shí)該方法對(duì)于患者的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對(duì)較高，且費(fèi)用高昂，因此未能進(jìn)行大規(guī)模的普及與推廣[9-10]。此外臨床常用的還有CT或者PET/CT檢查，雖然作為無(wú)創(chuàng)性檢查同時(shí)能夠提供病灶的位置，也可以通過(guò)病灶的形態(tài)、分布推斷可能的性質(zhì)，而且PET/CT還可以通過(guò)病灶的細(xì)胞代謝情況判斷病灶的良惡程度[11]，但是這兩種方式均無(wú)法判斷病灶的病理，對(duì)后期治療不能提供依據(jù)[12-15]。

縱隔腫大的淋巴結(jié)性質(zhì)對(duì)于肺癌分期并選擇手術(shù)方案具有至關(guān)重要的意義，臨床影響縱隔淋巴結(jié)重大的因素除了腫瘤轉(zhuǎn)移還會(huì)有結(jié)核、炎癥等非腫瘤性因素，因此針吸活檢手術(shù)在肺癌TNM分期中起到了重要的意義。我院采用了王氏針MW-319進(jìn)行針吸活檢手術(shù)，該方法屬于微創(chuàng)檢測(cè)方式。通過(guò)結(jié)合經(jīng)支氣管針吸活檢可以提升纖維支氣管鏡的診斷率，此外多數(shù)周?chē)苑伟┗颊咴陂_(kāi)展縱隔淋巴結(jié)活檢時(shí)能夠?qū)υl(fā)病灶進(jìn)行診斷。

但是我們?cè)谂R床開(kāi)展穿刺過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)失敗，常見(jiàn)的原因有穿刺點(diǎn)恰好經(jīng)過(guò)氣管軟骨，穿刺物屬于氣管壁的軟骨組織、穿刺針的前端出鞘過(guò)長(zhǎng)造成穿刺針在穿透氣管壁的角度不垂直導(dǎo)致了穿刺路徑出現(xiàn)改變以及穿刺物過(guò)少使得標(biāo)本不能充分的收集或者部分標(biāo)本在處理的過(guò)程中丟失。我科在開(kāi)展穿刺過(guò)程中總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：一是手術(shù)者要熟練掌握氣管、支氣管和周?chē)Y(jié)構(gòu)解剖知識(shí)，術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行胸部CT增強(qiáng)掃描；二是采用經(jīng)口插入法時(shí)，可以調(diào)整支氣管鏡方向與角度讓手術(shù)者視角得到補(bǔ)償，減少視野受到的限制；三是在進(jìn)行穿刺時(shí)穿刺針不能和氣道壁垂直，避免將氣道損傷，因此選擇穿刺點(diǎn)時(shí)要予以考慮。

本研究中68例患者最終確診為肺癌者62例，非肺癌患者6例，檢查診斷肺癌的靈敏度為94.23%、特異度100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%、陰性預(yù)測(cè)值66.67%，準(zhǔn)確率94.83%，說(shuō)明該方法準(zhǔn)確率高。本研究中68例患者行TBNA檢查有18例發(fā)生不良發(fā)應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為31.03%，其中12例為少量咳血；僅1例出血量超過(guò)100mL，未出現(xiàn)死亡、氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明該方法安全性高。

綜上：氣管針吸活檢術(shù)對(duì)于縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的診斷準(zhǔn)確率高，安全性好。

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The role of TBNA in the diagnosis of mediastinal enlarged lymph nodes

LIZan,LUOWei,LIFeng,SHANGYu-long,LUJuan

DepartmentofRespiratoryMedicine,XuzhouCancerHospital,Xuzhou,Jiangsu221005,China

Objective To evaluate the role of TBNA in the diagnosis of mediastinal enlarged lymph nodes. Methods 68 cases of mediastinal hilar lymph nodes enlarged ≥1 cm were found by chest CT examination in our hospital from May 2013 years to May 2015 years. All patients underwent guided transbronchial needle aspiration examination. The positive rate of TBNA examination results, and the diagnosis efficacy of sensitivity, specificity and accuracy of TBNA examination in diagnosis of lung cancer were analyzed. The occurrence of adverse reactions of TBNA was summarized. Results 68 cases were examined by TBNA, and 59 cases were positive, including 16 cases of squamous cell carcinoma, 17 cases of adenocarcinoma and 26 cases of small cell carcinoma. 9 cases were TBNA negative, including 1 case of adenocarcinoma, 2 cases of small cell carcinoma, 4 cases of tuberculous lymphadenitis, 2 cases of inflammatory hyperplasia confirmed by mediastinoscopy, thoracoscopy or open chest surgery of pathological examination. The sensitivity of TBNA examination was 95.16%, the specificity was 100%, the positive predictive value was 100%, the negative predictive value was 66.67%, and the accuracy rate was 95.59%. 18 cases had adverse reactions in 68 cases underwent TBNA examination, and the incidence of adverse reactions was 26.47%, which in 12 cases (17.65%) had small amount of hemoptysis. 1 case (1.47%) had bleeding during the operation, and the amount of bleeding more than 100mL. 5 cases (7.35%) occurred cough. The patients had no death reported and pneumothorax, mediastinal emphysema and other serious adverse reactions occurred. Conclusion The accuracy and safety of guided transbronchial needle aspiration is higher in the diagnosis of enlarged mediastinal hilar lymph node.

guided transbronchial needle aspiration; mediastinal hilar lymph node enlarged; diagnostic accuracy; safety

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.008

221005 江蘇 徐州，徐州市腫瘤醫(yī)院呼吸內(nèi)科

陸娟，E-mail：lujuan0907_79@126.com

2016-06-03]