馮靖，周國武，李雯，孟晨，周紅梅，李彩麗，曹潔

基于快速現(xiàn)場評價的診斷性介入肺臟病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)取材技術(shù)

馮靖1，周國武2，李雯3△，孟晨4△，周紅梅5△，李彩麗1，曹潔1

將快速現(xiàn)場評價（ROSE）技術(shù)與介入診斷有機(jī)結(jié)合，可構(gòu)建完整的“基于快速現(xiàn)場評價的診斷性介入肺臟病學(xué)”體系。在ROSE輔助下，改變介入診斷操作的方式、方法和手段以獲取靶病灶，是該體系的核心環(huán)節(jié)。本文詳細(xì)介紹了“基于快速現(xiàn)場評價的診斷性介入肺臟病學(xué)”體系中最常使用的標(biāo)準(zhǔn)取材技術(shù)，包括雙鉸鏈刮匙操作技術(shù)、經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）技術(shù)和經(jīng)支氣管刷檢技術(shù)。

細(xì)胞學(xué)；微生物學(xué)；病理學(xué)；放射攝影術(shù)，介入性；快速現(xiàn)場評價；介入呼吸病學(xué)

肺癌和下呼吸道耐藥病原菌感染患病率的增加，以及疑難病與呼吸危重癥在診斷層面的迫切需求，促進(jìn)了診斷性介入肺臟病學(xué)的蓬勃發(fā)展，使介入診斷能力成為評價一個呼吸或腫瘤中心綜合實力的重要參考指標(biāo)。本文將詳細(xì)介紹“基于快速現(xiàn)場評價（rapid on site evaluation，ROSE）的診斷性介入肺臟病學(xué)”體系中最常用的取材技術(shù)，以及如何將這些技術(shù)與ROSE結(jié)合應(yīng)用。

1 非經(jīng)導(dǎo)向鞘雙鉸鏈刮匙操作技術(shù)

1.1 雙鉸鏈刮匙的技術(shù)參數(shù) 以CC-6DR-1（Olympus,Tokyo,Japan）為例：屬性為雙關(guān)節(jié)型；工作長度1 150 mm；適用工作孔道＞2.0 mm；插入部最大外徑1.5 mm；方向可旋轉(zhuǎn)；適用內(nèi)鏡工作長度＜600 mm。

1.2 刮匙與防污染刮匙的技術(shù)優(yōu)勢 （1）雙鉸鏈刮匙操作簡單，標(biāo)本容易制片，適用于便攜支氣管鏡。其最大技術(shù)優(yōu)勢在于可彎曲性和柔韌性，這使刮匙較容易進(jìn)入“直型”活檢鉗或細(xì)胞刷因彎曲角度不及而不能進(jìn)入的靶支氣管［2-3］。（2）刮匙插入部外徑1.5 mm，其先端外徑僅1.2 mm，且先端可彎曲。而普通細(xì)胞刷的刷毛蓬開后，其先端外徑可達(dá)2.5～3.0 mm。刮匙與防污染刮匙可到達(dá)比普通細(xì)胞刷更深在的亞段和更遠(yuǎn)級別的靶病灶細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管甚至肺組織。所以，刮匙與支氣管肺活檢（TBLB）標(biāo)本的相關(guān)性和一致性就較好。（3）即使是非防污染刮匙，相比于普通細(xì)胞刷，污染口腔和中心氣道的可能都較小。普通細(xì)胞刷在工作孔道和氣道內(nèi)行進(jìn)中會沾染拖帶大量分泌物，形成污染。（4）如靶病灶松脆或壞死明顯，刮匙有時可獲得組織學(xué)標(biāo)本，而普通細(xì)胞刷則不可獲得組織學(xué)標(biāo)本。（5）較之TBLB，刮匙與防污染刮匙的技術(shù)優(yōu)勢是并發(fā)癥發(fā)生率低，可將氣胸、致死性出血、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率控制在更低水平［3］，可輕松用于蜂窩肺、間質(zhì)性肺疾病、輕度血小板減少或凝血功能障礙、珍貴兒以及并發(fā)癥承受能力低下的患者，更適用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其是機(jī)械通氣中的患者。（6）作為一種細(xì)胞學(xué)載體，ROSE具備的功能包括：評價取材滿意度、實時指導(dǎo)介入操作手段與方式、形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍、優(yōu)化靶部位標(biāo)本進(jìn)一步處理方案、結(jié)合全部臨床信息與細(xì)胞學(xué)背景進(jìn)行病情分析與轉(zhuǎn)歸預(yù)判［1］。而多數(shù)情況下刮匙與防污染刮匙在刮匙杯中刮得的內(nèi)容為細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，肉眼見不到成形組織，決定了刮匙與ROSE或其他細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合使用可發(fā)揮更大的技術(shù)優(yōu)勢。（7）刮匙取材具有較高的陽性率，在X線透視輔助下，其細(xì)胞學(xué)陽性率可達(dá)97.8%［3］；刮匙洗液所獲得的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本足以用于表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、Kirsten大鼠肉瘤反轉(zhuǎn)錄病毒原癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog,KRAS）和 P53基因等的分析［4］。（8）就取材滿意度來講，刮匙處于TBLB和刷檢之間，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者和病灶的具體情況選擇單獨或聯(lián)合使用TBLB、刮匙或刷檢。

1.3 非經(jīng)導(dǎo)向鞘雙鉸鏈刮匙的操作 （1）調(diào)整內(nèi)鏡方向與插入深度，盡量向靶支氣管深處部署，向靶支氣管開口及附近噴灑或滴注適量局麻藥物。（2）將內(nèi)鏡退回中心氣道；助手調(diào)直刮匙，將刮匙送入工作孔道，術(shù)者推送刮匙直至其前出工作孔道，并于顯示器視及刮匙先端。應(yīng)注意，與活檢鉗和細(xì)胞刷不同，刮匙先端圓滑，前出工作孔道出口時缺乏頓挫感，應(yīng)在刮匙先端接近工作孔道出口時放緩?fù)扑退俣?，避免迅速前出損傷腔內(nèi)黏膜或遠(yuǎn)端肺組織。（3）前出刮匙全部可彎曲工作部，在腔內(nèi)前進(jìn)或后退并反復(fù)彎曲刮匙，以調(diào)節(jié)并確認(rèn)刮匙彎曲角度與朝向位置。（4）調(diào)整刮匙朝向點，將刮匙先端送入靶支氣管，先端一旦進(jìn)入靶支氣管開口，助手即應(yīng)伸直刮匙以利刮匙繼續(xù)向靶支氣管遠(yuǎn)端深入推送。（5）盡量輕柔地向靶支氣管遠(yuǎn)端推送刮匙至有阻力，再以韌力嘗試推送刮匙直至其不能再深入，注意切勿使用暴力，避免造成刮匙遠(yuǎn)端組織損傷、氣胸或出血。在此過程中，如遇患者咳嗽較劇烈或呼吸動度過大，當(dāng)暫緩進(jìn)一步操作并回撤刮匙，同時采取噴灑或滴注適量局麻藥物、增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度等應(yīng)對措施。（6）確認(rèn)刮匙到達(dá)靶支氣管最遠(yuǎn)端不能再推進(jìn)時，助手做輕度韌力的彎曲刮匙動作，使雙絞鏈刮匙先端前關(guān)節(jié)輕度彎曲。而后，術(shù)者以緩韌力量短距離回提和前送刮匙，反復(fù)數(shù)次以完成刮取。（7）助手輕柔地伸直刮匙，術(shù)者緩緩回撤刮匙，于顯示器看到刮匙確實處于伸直狀態(tài)再撤入工作孔道并迅速回收。（8）應(yīng)注意在所有伸直刮匙動作中，都切勿過度用力，以避免刮匙反張（過伸）。刮匙在工作孔道中前進(jìn)或后退時，助手切勿做任何動作以避免刮匙打彎或反張而損傷工作孔道。（9）所有上述操作中，均應(yīng)注意避免可能發(fā)生的標(biāo)本污染。（10）可重復(fù)多次上述操作，在多次操作中，更應(yīng)注意如標(biāo)本污染可造成微生物培養(yǎng)假陽性。

1.4 刮匙操作中標(biāo)本的留取 （1）應(yīng)知曉在多數(shù)情況下，刮匙杯中刮得的內(nèi)容為細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，肉眼見不到成形組織，但這并不影響細(xì)胞學(xué)制片和微生物標(biāo)本的留取。（2）ROSE細(xì)胞學(xué)制片?；厥展纬?，將刮匙先端抵于無菌細(xì)胞學(xué)專用玻片（須具較強(qiáng)細(xì)胞附著性）染色端1/3處，以無菌細(xì)注射器（2.5 mL或5.0 mL）針尖將刮匙杯中刮得的內(nèi)容挑出并涂在細(xì)胞學(xué)專用玻片上，須薄厚適度。即刻交與助手進(jìn)行ROSE染色。（3）組織病理留取。在組織松脆或壞死較多時，刮匙杯中可刮得肉眼可見的小組織粒標(biāo)本，此時應(yīng)以無菌細(xì)注射器針尖將刮匙杯中標(biāo)本挑出，置于吸水紙上，福爾馬林固定，送檢組織病理。同時包括腫瘤學(xué)相關(guān)檢查，如免疫組織化學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、染色體熒光原位雜交（FISH）、電子顯微鏡檢查以及微生物學(xué)相關(guān)檢查，如抗酸染色等。（4）在感染性疾病中，如刮得肉眼可見的小組織粒標(biāo)本，可用無菌細(xì)注射器針尖將刮匙杯中標(biāo)本挑出，直接涂于微生物培養(yǎng)皿上。如多次刮得組織粒標(biāo)本，可將其集中一起，進(jìn)行組織研磨培養(yǎng)；如不能刮得可見標(biāo)本，可將刮匙先端在微生物培養(yǎng)皿上涂抹或置于少量滅菌生理鹽水中浸泡并抖動，并將該鹽水標(biāo)本進(jìn)行微生物檢驗。

1.5 防污染刮匙的制備與操作 （1）將刮匙套入無菌毛刷導(dǎo)管，用K201卡口（Olympus,Tokyo,Japan）將刮匙固定在導(dǎo)管內(nèi)的合適位置，使刮匙先端距導(dǎo)管出口約5 mm。再以分析純高溫滅菌后的聚乙二醇4 000于約52℃封閉導(dǎo)管先端約3 mm，制成防污染刮匙，其后的操作要點大致同上。（2）使用防污染刮匙時，應(yīng)注意將無菌毛刷導(dǎo)管和固定刮匙的K201卡口共同推送，前出工作孔道于顯示器看到導(dǎo)管先端后，后移K201卡口，固定導(dǎo)管，單獨推出刮匙，進(jìn)行相應(yīng)后續(xù)操作。（3）操作完成后，將刮匙收回導(dǎo)管內(nèi)，推回K201卡口，仍將刮匙固定在導(dǎo)管內(nèi)的合適位置，使刮匙先端距導(dǎo)管出口約5 mm；再將導(dǎo)管與K201卡口連同刮匙共同撤退回收；其他相應(yīng)后續(xù)操作要點大致同上。K201卡口經(jīng)消毒滅菌后可反復(fù)使用。

2 常規(guī)（無X線透視輔助，非經(jīng)導(dǎo)向鞘）經(jīng)支氣管肺活檢技術(shù)

TBLB技術(shù)是診斷性介入肺臟病學(xué)中最基本、最常用，也是非常確切有效的操作技術(shù)［5-6］。基于ROSE的TBLB技術(shù)對以下肺部疾?。ú∽儯┑脑\斷或鑒別診斷有較大提示價值：（1）大部分常見類型實體惡性腫瘤。（2）結(jié)核病。（3）結(jié)節(jié)病。（4）部分支原體肺炎。（5）部分病毒性肺炎。（6）部分真菌，如曲霉菌、隱球菌、孢子菌及念珠菌感染。（7）機(jī)化性肺炎或機(jī)化性改變（即機(jī)化）或纖維化。（8）化膿性感染。（9）壞死性感染或壞死性改變（即壞死）。（10）部分變態(tài)反應(yīng)性疾病或變態(tài)反應(yīng)性改變。（11）部分免疫性疾病（如某些類型血管炎）或免疫性改變。（12）其他，如化療后免疫重建相關(guān)改變或肺移植術(shù)后相關(guān)改變［1］。TBLB安全性較高，大多可在非X線透視輔助下完成［7］。文獻(xiàn)報道其氣胸并發(fā)率可低至0.97%，需引流氣胸的并發(fā)率更低，僅0.55%，操作相關(guān)出血的并發(fā)率可低至 0.58%［8］，而腦部空氣栓塞等其他并發(fā)癥極其罕見［9-10］。

2.1 “馮氏六步法”常規(guī)TBLB技術(shù)的優(yōu)勢 （1）常規(guī)TBLB原則上無需患者主動呼吸配合，但“頂住咬實”這一步（見

2.2）盡量在患者呼氣相而非吸氣相進(jìn)行。適用于兒科、全身麻醉、深度鎮(zhèn)靜與其他患者不能主動配合的情況。（2）操作中不追求突破感，良好掌握時，氣胸與致死性出血發(fā)生率極低；因為是在無突破感情況下取材，所獲標(biāo)本既有肺組織，也包含部分遠(yuǎn)端細(xì)支氣管黏膜和黏膜下組織，方便全面評價。（3）常規(guī)TBLB適合與ROSE集成使用，制得ROSE印片包含各層細(xì)胞內(nèi)容，清晰明亮。染色后色彩鮮艷，分布均勻，容易判讀。集成ROSE后，常規(guī)TBLB得到實時質(zhì)量控制和操作方式方法的實時修正與指導(dǎo)，以確保取材精確可靠，適可而止。（4）常規(guī)TBLB操作柔和、易學(xué)易用、高效安全，不僅適用于外周肺腫瘤性疾病的取材，更適用于外周肺感染性病灶標(biāo)本采集。

2.2 “馮氏六步法”常規(guī)TBLB技術(shù)的操作 （1）柔韌部署。經(jīng)軟性支氣管鏡向靶支氣管部署鱷齒鉗（非圓杯平齒鉗），感覺或看到鉗頭前出工作孔道后，放慢前出部署速度，根據(jù)術(shù)前CT、虛擬支氣管鏡導(dǎo)航或手繪支氣管導(dǎo)航路徑，將鱷齒鉗送入靶支氣管開口，以一股柔韌的力量向靶支氣管遠(yuǎn)端盡量深入部署。注意，力量不宜過大，尤其不要用暴力，而用韌力，勿一味尋求突破感。（2）靈敏感覺。以操作手無名指抵住工作孔道入口，以操作手拇指、食指和中指把控鱷齒鉗，以韌力緩慢地往復(fù)推進(jìn)和回撤鱷齒鉗，耐心細(xì)致地用指端去感覺鱷齒鉗先端頂在“如觸口唇”般的肺臟或“如觸鼻尖”般的遠(yuǎn)端細(xì)支氣管（握住感），而非“如觸前額”般的遠(yuǎn)端支氣管尖嵴。注意，如指端感覺為遠(yuǎn)端支氣管尖嵴，應(yīng)以韌力調(diào)整活檢鉗避開、滑過、更換靶支氣管亞段或重新部署。（3）往復(fù)開鉗。感覺鱷齒鉗先端頂在肺臟或遠(yuǎn)端細(xì)支氣管后，助手以韌力做完全打開或部分打開鱷齒鉗的動作；此時，因遠(yuǎn)端細(xì)支氣管從四周握住活檢鉗先端，鉗杯不易張開，術(shù)者應(yīng)以韌力緩慢地往復(fù)推進(jìn)和回撤鱷齒鉗，借助鉗頭與周圍的摩擦力和空間以輔助盡量打開鉗杯；借助往復(fù)開鉗動作，還可能將靶支氣管深部的細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部位（即鱷齒鉗先端以遠(yuǎn)部位）的黏膜部分“撕裂”，從而暴露更多肺組織。注意，熟練掌握的術(shù)者可將該步驟與第2步合并完成。助手做開鉗動作要韌力而堅決，待術(shù)者做往復(fù)推進(jìn)和回撤動作時，如鉗杯打開，助手應(yīng)有相應(yīng)的手上感覺。（4）頂住咬實。感覺鱷齒鉗鉗杯打開后，術(shù)者以操作手無名指抵住工作孔道入口，以操作手拇指、食指和中指把控鱷齒鉗，以柔韌的力量向前頂住鱷齒鉗，使鉗杯“扣”嚴(yán)組織，助手以韌力堅決地咬實鱷齒鉗，盡量把組織咬入鉗杯。注意，該步驟原則上無需患者主動呼吸配合，但“頂住咬實”這一步盡量在患者呼氣相而非吸氣相進(jìn)行。助手“咬實”時應(yīng)盡量堅決，而不是單純的動作“快”。（5）緩韌撕扯。鉗杯咬實組織后，術(shù)者以操作手無名指抵住工作孔道入口，以拇指、食指和中指把控鱷齒鉗，以韌力后撤鱷齒鉗，體會所謂“手撕牛肉感”直至有“斷裂感”或后撤達(dá)一定距離，確認(rèn)咬實的組織已被撕下。（6）回收標(biāo)本。確認(rèn)咬實的組織已被撕下后，助手應(yīng)迅速回撤并回收鱷齒鉗，術(shù)者待鱷齒鉗完全退出工作孔道后應(yīng)立即蓋嚴(yán)工作孔道封帽，仔細(xì)觀察并處理可能發(fā)生的出血。注意，迅速倒退回撤時必先確認(rèn)咬實的組織已被撕下，避免形成暴力撕扯。在任何步驟中，如患者主訴相應(yīng)部位有疼痛，都要終止操作?？缮曰爻拂{齒鉗然后取材、更換靶支氣管亞段或重新部署鱷齒鉗。

2.3 常規(guī)TBLB操作中標(biāo)本的留取

2.3.1 應(yīng)優(yōu)先滿足組織病理學(xué)檢查所需標(biāo)本的質(zhì)量和數(shù)量 （1）常規(guī) TBLB取材 3～4粒，每粒取材均需 ROSE印片。靶部位取材時，用一次性2.5～5.0 mL注射器針頭將組織粒從活檢鉗鉗杯中挑起，在基本不損失組織標(biāo)本的前提下，在無菌細(xì)胞學(xué)專用玻片（須具較強(qiáng)細(xì)胞附著性）染色端1/3處自內(nèi)向外涂抹出直徑約1 cm的圓形，須薄厚適度。然后，實時將印片交與助手進(jìn)行ROSE染色與判讀，并將印片后的組織粒置于無菌吸水紙片上，放入預(yù)裝1.5 mL 10%福爾馬林的2 mL微量離心管，仍按常規(guī)方式送檢組織病理學(xué)。（2）根據(jù)ROSE判讀結(jié)果調(diào)整常規(guī)TBLB操作方式、方法。爭取即刻診斷，縮窄鑒別診斷范圍或結(jié)合臨床信息研判病情，不僅為臨床醫(yī)師制定診療方案提供重要參考，還可輔助選擇靶標(biāo)本的下一步處理方式，包括腫瘤學(xué)相關(guān)檢查，如免疫組織化學(xué)、PCR、FISH、電子顯微鏡檢查等，微生物學(xué)相關(guān)檢查，如特殊染色、組織研磨培養(yǎng)等，并輔助選擇進(jìn)一步操作手段。

2.3.2 組織學(xué)微生物培養(yǎng) 滿足組織病理學(xué)檢查取樣要求后，繼續(xù)取材進(jìn)行組織學(xué)微生物培養(yǎng)。常規(guī)TBLB繼續(xù)取材2～4粒，每粒取材均需ROSE印片。然后，實時將印片交與助手進(jìn)行ROSE染色與判讀（見2.3.1）；并將印片后的組織粒進(jìn)行如下處理：（1）“組織研磨液”培養(yǎng)。置于無菌吸水紙片上，放入預(yù)裝有少量生理鹽水的1 mL滅菌微量離心管，送檢驗科行“組織研磨液”培養(yǎng)。（2）“組織增菌”培養(yǎng)。用一次性2.5～5.0 mL注射器針頭將組織粒從活檢鉗鉗杯中挑起，“塞入”一次性斜面型20 mL或60 mL注射器針頭內(nèi)，然后將該“粗針”針頭刺入血培養(yǎng)瓶中，針頭后方用針筒空氣加壓，將該組織?！按等搿毖囵B(yǎng)瓶。注意，染色后的ROSE制片如需用于其他檢測，例如FISH、免疫細(xì)胞化學(xué)、激光微俘獲等，應(yīng)以無水乙醇脫色15～30 min。

3 經(jīng)支氣管刷檢技術(shù)

3.1 二次防污染毛刷經(jīng)支氣管刷檢術(shù) 以“馮氏防污染細(xì)胞刷（江蘇常州久虹/唯德康醫(yī)療器械有限公司）”為例。

3.1.1 二次防污染毛刷的技術(shù)優(yōu)勢 （1）雙套管設(shè)計，能較可靠地防污染［11-12］。內(nèi)管與外管均處于完全封閉狀態(tài)，且內(nèi)管與外管彼此間不交通。外管由封口薄膜封堵，內(nèi)管一旦前出，封口薄膜僅松解而不會掉落。內(nèi)管由共軸金屬頭封閉，借助內(nèi)管的彈性進(jìn)行封堵，刷頭前出時即解除封堵；外管主要隔絕內(nèi)鏡工作孔道內(nèi)來自上呼吸道和主氣道的污染；內(nèi)管與共軸金屬頭的封閉主要隔絕來自主氣道和段/亞段支氣管的污染。刷檢完畢刷頭回撤時，共軸金屬頭將刷頭封閉于內(nèi)管，避免刷檢標(biāo)本于回收毛刷時受污染。（2）兼容2.0 mm內(nèi)鏡工作孔道，適用性強(qiáng)，能適配包括細(xì)軟性支氣管鏡（如BFP-260F；Olympus,Tokyo,Japan）在內(nèi)的多數(shù)呼吸內(nèi)鏡，并可與虛擬導(dǎo)航和外周徑向超聲系統(tǒng)等設(shè)備結(jié)合使用，使刷檢更精確［13］。（3）作為細(xì)胞學(xué)載體，二次防污染毛刷的 ROSE 刷片具備全部細(xì)胞學(xué)功能，可評價取材滿意度、形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍、結(jié)合全部臨床信息與細(xì)胞學(xué)背景進(jìn)行病情分析與轉(zhuǎn)歸預(yù)判［1］；防污染毛刷獲得標(biāo)本均為細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，決定了其與ROSE或其他細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合使用可發(fā)揮更大技術(shù)優(yōu)勢。（4）刷頭細(xì)毛軟硬合理，取材量大，也比較適合細(xì)胞學(xué)制片。

3.1.2 二次防污染毛刷的操作 （1）封閉內(nèi)管。撕去手環(huán)固定貼，一手固定內(nèi)管手柄，另一手向后拉動手環(huán)，將防污染毛刷刷頭撤回內(nèi)管內(nèi)，借助內(nèi)管的彈性以共軸金屬頭封閉內(nèi)管。（2）部署毛刷。經(jīng)軟性支氣管鏡，將防污染毛刷整體部署到準(zhǔn)備取材的靶支氣管的上一級支氣管，整體前出毛刷，于顯示器看到外管先端。（3）內(nèi)管前出。一手固定外管手柄，另一手向前推動內(nèi)管手柄，使內(nèi)管先端突破外管封口薄膜的封堵，前出至外管先端之前至少1.5 cm。（4）部署內(nèi)管。調(diào)整毛刷角度方向，固定內(nèi)、外管手柄，使毛刷在內(nèi)管前出的狀態(tài)下整體緩緩?fù)七M(jìn)，依據(jù)影像學(xué)判斷或在虛擬導(dǎo)航、徑向超聲等的引導(dǎo)下，將毛刷整體送入靶支氣管開口，并將毛刷柔韌地盡量向靶支氣管遠(yuǎn)端推送深入。（5）刷頭刷檢。一手固定內(nèi)管手柄，另一手向前推動手環(huán)，使防污染毛刷刷頭前出，反復(fù)推拉手環(huán)進(jìn)行刷檢，完成刷檢后回撤手環(huán)，使防污染毛刷刷頭回到內(nèi)管內(nèi)，借助內(nèi)管的彈性以共軸金屬頭封閉內(nèi)管。（6）回撤內(nèi)管。術(shù)者固定外管手柄，留外管于軟性支氣管鏡工作孔道內(nèi)，助手完全后撤回收內(nèi)管和刷頭，留取標(biāo)本。（7）隨棄外管。將外管抽出，回收，棄去。

3.2 超細(xì)細(xì)胞刷（針?biāo)ⅲ┙?jīng)支氣管刷檢術(shù) 以“馮氏超細(xì)細(xì)胞刷（天津亞森特醫(yī)療科技有限公司）”為例。

3.2.1 超細(xì)細(xì)胞刷的技術(shù)優(yōu)勢 （1）超細(xì)細(xì)胞刷，因其尖端極其纖細(xì)，又名“針?biāo)ⅰ?。其刷體導(dǎo)管外徑僅0.9～1.0 mm，內(nèi)部盤旋導(dǎo)絲構(gòu)成的刷頭先端直徑僅0.4 mm。對成人患者，針?biāo)⒖刹渴鹬凛^為遠(yuǎn)端深入的靶支氣管，稍用力部署時可非常深入。對兒童患者，可經(jīng)內(nèi)徑1.2 mm工作孔道的內(nèi)鏡部署。針?biāo)①|(zhì)地柔韌，較容易部署至雙上葉尖段等需要較大彎曲角度方能部署的葉段。（2）操作簡便，易學(xué)易用，便于普及，取材效果確切并安全，較之TBLB，針?biāo)⒉僮鲿r并發(fā)需引流的氣胸和致死性出血的概率更低［11-12］。（3）針?biāo)⒖刹渴鹬练浅Ｉ钊氲陌兄夤?，故其ROSE細(xì)胞學(xué)制片和種植培養(yǎng)皿微生物培養(yǎng)的效果應(yīng)與TBLB接近，從而在一定程度上或可規(guī)避TBLB的風(fēng)險。（4）作為細(xì)胞學(xué)載體，針?biāo)⒌腞OSE刷片具備全部細(xì)胞學(xué)功能，可評價取材滿意度、形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍、結(jié)合全部臨床信息與細(xì)胞學(xué)背景進(jìn)行病情分析與轉(zhuǎn)歸預(yù)判［1］。針?biāo)@得的標(biāo)本均為細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，決定了針?biāo)⑴cROSE或其他細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合使用可發(fā)揮更大的技術(shù)優(yōu)勢。（5）采用聚乙二醇4000（聚乙二醇可在水中緩慢溶解，在乙醚或乙醇中不溶，溶點為50～54℃）。封堵針?biāo)?dǎo)管先端，可制成防污染針?biāo)?，再結(jié)合ROSE細(xì)胞學(xué)印片判讀與種植培養(yǎng)皿微生物培養(yǎng)，便于疑難病與危重癥的評估和診治方案的制定［11-12］。

3.2.2 針?biāo)⒌牟僮?（1）柔韌部署。經(jīng)軟性支氣管鏡部署針?biāo)?，見到針?biāo)⑾榷饲俺龉ぷ骺椎篮蠹淳従復(fù)七M(jìn)，依據(jù)影像學(xué)判斷或在虛擬導(dǎo)航、徑向超聲等的引導(dǎo)下，將針?biāo)⑾榷怂腿氚兄夤荛_口，并將針?biāo)⑷犴g地盡量向靶支氣管遠(yuǎn)端推送深入。注意，與TBLB活檢鉗（鱷齒肺活檢鉗先端堅硬圓鈍）不同，針?biāo)⑾榷死w細(xì)卻鋒利，易卡住而不能突入狹窄閉塞的遠(yuǎn)端支氣管，向靶支氣管遠(yuǎn)端推送深入時，切忌粗暴，須緩慢、穩(wěn)健、柔韌地操作針?biāo)?；不推薦向閉塞的遠(yuǎn)端支氣管強(qiáng)行推入，應(yīng)知難而退，更換靶支氣管再試向遠(yuǎn)端推送深入。（2）仔細(xì)感覺。術(shù)者以操作手無名指抵住工作孔道入口，以操作手拇指、食指和中指把控針?biāo)?，以韌力緩慢地往復(fù)推進(jìn)和回撤針?biāo)?，耐心?xì)致地用指端去感覺針?biāo)⑾榷隧斣诎兄夤苓h(yuǎn)端的感覺，并體會其深度，以求盡量向靶支氣管遠(yuǎn)端推送深入。（3）退后推刷。感覺到針?biāo)⑾榷隧斣诜谓M織或遠(yuǎn)端細(xì)支氣管后，術(shù)者把控針?biāo)?dǎo)管，將其回撤約0.5 cm；然后，助手緩慢、柔韌地推送針?biāo)?dǎo)絲使刷頭前出進(jìn)行刷檢，完成后回撤導(dǎo)絲，收回刷頭。注意，針?biāo)?dǎo)絲先端纖細(xì)，推送刷檢時切忌粗暴，刷檢時僅做1次推送和回撤即完成刷檢。（4）回收針?biāo)??；爻穼?dǎo)絲，收回刷頭后迅速回收針?biāo)?，留取?biāo)本。

3.3 刷檢中標(biāo)本的留取 針?biāo)⑺z回收后可直接推出刷頭，留取標(biāo)本。對二次防污染毛刷，僅回收內(nèi)管，以無菌剪刀將導(dǎo)絲金屬頭連同部分內(nèi)管先端一起剪掉棄去，再推出刷頭并留取標(biāo)本。

3.3.1 刷片（涂片） 將刷頭推出，在無菌細(xì)胞學(xué)專用玻片（須具較強(qiáng)細(xì)胞附著性）染色端1/3處往復(fù)涂抹出約2 cm×1 cm的長方形，須薄厚適度。每次刷檢建議涂片3張?？啥啻嗡z以獲得3張以上的涂片。涂片可送檢以下項目：（1）第1張涂片應(yīng)立即進(jìn)行ROSE染色，并“迅速實時”轉(zhuǎn)到專用顯微鏡進(jìn)行綜合分析（判讀）。因為制片、染色耗時極短，使ROSE判讀過程幾乎與介入操作過程形成實時反饋。細(xì)胞學(xué)判讀所獲印象是綜合分析病情時不可或缺的信息。（2）ROSE片基作為細(xì)胞學(xué)載體，不僅能用于細(xì)胞學(xué)判讀，其本身還是細(xì)胞得以保存和用于研究的寶庫。所有能基于細(xì)胞的分子生物學(xué)和基因技術(shù)均可利用ROSE片基得以開展，包括PCR、FISH、免疫細(xì)胞化學(xué)、二代基因測序等［1］。（3）送檢細(xì)胞病理學(xué)，行蘇木素-伊紅（HE）染色，觀察細(xì)胞形態(tài)，綜合分析病情，亦可進(jìn)行其他細(xì)胞學(xué)檢驗。（4）革蘭染色尋找細(xì)菌（球菌、桿菌）以及菌絲（絲狀真菌、假絲）和孢子等病原微生物。因為曲霉菌等絲狀真菌在下呼吸道很少定植，在影像學(xué)和臨床均符合時，經(jīng)軟性支氣管鏡在防污染條件下取得真菌證據(jù)則高度提示感染而非污染或定植［14-15］。（5）特殊染色如抗酸染色（結(jié)核分枝桿菌、奴卡菌）、六胺銀染色（真菌）、過碘酸雪夫（Periodic acid-Schiff,PAS）染色（真菌）、氫氧化鉀（KOH）染色（真菌）、金胺O-羅丹明染色（結(jié)核分枝桿菌、奴卡菌）、乳酸酚棉蘭染色（真菌）等，以明確相應(yīng)的病原微生物。（6）特殊染色如剛果紅染色（淀粉樣物）、油紅O染色（脂類），以明確相應(yīng)的病因。

3.3.2 種植培養(yǎng)皿微生物培養(yǎng) 將推出的刷頭直接涂抹于沙保弱培養(yǎng)皿或血平板培養(yǎng)皿，行病原微生物種植培養(yǎng)。

3.3.3 刷頭洗液 用無菌剪刀將刷頭剪入預(yù)裝1 mL無菌生理鹽水的2 mL的微量離心管內(nèi)，扣嚴(yán)封蓋，劇烈振蕩，將振蕩形成的刷頭洗液直接行病原微生物培養(yǎng)?；?qū)⑺㈩^洗液高速離心，將沉渣制片或用于細(xì)胞學(xué)檢驗。

［1］國家衛(wèi)計委海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會兒科學(xué)分會內(nèi)鏡專業(yè)委員會，等.診斷性介入肺臟病學(xué)快速現(xiàn)場評價臨床實施指南［J］.天津醫(yī)藥，2017，45（4）：337-344.doi：10.11958/20170320.

［2］KikuchiE，YamazakiK，Sukoh N，etal.Endobronchial ultrasonography with guide-sheath for peripheral pulmonary lesions［J］.Eur Respir，2004，24（4）：533-537.

［3］Ono R，Loke J，Ikeda S.Bronchofiberscopy with curette biopsy and bronchography in the evaluation of peripheral lung lesions［J］.Chest，1981，79（2）：162-166.

［4］Yamaguchi F，Kugawa S，Tateno H，et al.Analysis of EGFR，KRAS and P53 mutations in lung cancer using cells in the curette lavage fluid obtained by bronchoscopy［J］.Lung Cancer，2012，78（3）：201-206.

［5］Du Rand IA，Blaikley J，Booton R，et al.British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults：accredited by NICE［J］.Thorax，2013，68 Suppl 1：i1-i44.doi：10.1136/thoraxjnl-2013-203618.

［6］Du Rand IA，Barber PV，Goldring J，et al.British Thoracic Society guideline foradvanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults［J］.Thorax，2011，66 Suppl 3：iii1-21.doi：10.1136/thoraxjnl-2011-200713.

［7］de Fenoyl O，Capron F，Lebeau B，et al.Transbronchial biopsy without fluoroscopy：a five year experience in outpatients［J］.Thorax，1989，44（11）：956-959.

［8］Tukey MH， Wiener RS.Population- based estimates of transbronchial lung biopsy utilization and complications［J］.Respir Med，2012，106（11）：1559-1565.doi：10.1016/j.rmed.2012.08.008.

［9］Evison M，Crosbie PA，Bright-Thomas R，et al.Cerebral air embolism following transbronchial lung biopsy during flexible bronchoscopy［J］.Respir Med Case Rep，2014，12：39-40.doi：10.1016/j.rmcr.2013.10.005.

［10］Azzola A，von Garnier C，Chhajed PN，et al.Fatal cerebral air embolism following uneventful flexible bronchoscopy ［J］.Respiration，2010，80（6）：569-572.doi：10.1159/000321849.

［11］Wood AY，Davit AJ 2nd，Ciraulo DL，et al.A prospective assessment of diagnostic efficacy of blind protective bronchial brushings compared to bronchoscope- assisted lavage，bronchoscope-directed brushings，and blind endotracheal aspirates in ventilator-associated pneumonia［J］.J Trauma，2003，55（5）：825-834.

［12］George DL，F(xiàn)alk PS，Wunderink RG，et al.Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，158（6）：1839-1847.

［13］Steinfort DP，Leong TL，Laska IF，et al.Diagnostic utility and accuracy of rapid on-site evaluation of bronchoscopic brushings［J］.Eur Respir J，2015，45（6）：1653-1660.doi：10.1183/09031936.00111314.

［14］Denning DW，Cadranel J，Beigelman-Aubry C，et al.Chronic pulmonary aspergillosis：rationale and clinical guidelines for diagnosis and management［J］.Eur Respir J，2016，47（1）：45-68.doi：10.1183/13993003.00583-2015.

［15］Patterson TF，Thompson GR 3rd，Denning DW，et al.Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis：2016 update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2016，63（4）：e1-e60.doi：10.1093/cid/ciw326.

（2017-04-26收稿 2017-04-30修回）

（本文編輯 魏杰）

The standard operating techniques for diagnostic interventional pulmonology based on rapid on-site evaluation

FENG Jing1,ZHOU Guo-wu2,LI Wen3△,MENG Chen4△,ZHOU Hong-mei5△,LI Cai-li1,CAO Jie1
1 Department of Respiratory,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052,China;2 Department 3 of Pulmonary and Critical Care Medicine,China-Japan Friendship Hospital;3 Department of Respiratory and Critical Care Medicine,the Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine;4 Department of Respiratory Interventional Medicine,Qilu Childern’s Hospital of Shandong University;5 Department of Respiratory and Critical Care Medicine,Affiliated Zhongshan Hospital of Guangdong Medical University△

LI Wen E-mail:liwenzjhz0408@163.com;MENG Chen E-mail:mengchen.6666@163.com;ZHOU Hong-mei E-mail:zhouhongmei2011e@163.com

With the organic combination of rapid on-site evaluation(ROSE)and interventional pulmonary diagnostic technology,we can build a complete"The System of Diagnostic Interventional Pulmonology Based on Rapid on-site Evaluation".With the help of ROSE,changing the ways,methods and modalities of interventional pulmonary diagnostic technology to obtain the target lesions is the core of this system.In this statement,the most commonly used standard operating techniques in"The System of Diagnostic Interventional Pulmonology Based on Rapid on-site Evaluation"are described in detail,including double-hinge curette operating technique,transbronchial lung biopsy(TBLB)technique,and transbronchial brushing technique.

cytology;microbiology;pathology;radiography,interventional;rapid on site evaluation;interventional pulmonology

R563

：A

10.11958/20170514

國家自然科學(xué)基金面上項目（81570084，81270144）；國家自然科學(xué)基金青年基金項目（30800507）；國家科技支撐計劃課題（2015BAI12B00，2015BAI12B11）

1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（郵編300052）；2中日友好醫(yī)院呼吸中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科三部；3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；4山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院呼吸介入科；5廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

△通訊作者 李雯E-mail:liwenzjhz0408@163.com；孟晨E-mail:mengchen.6666@163.com；周紅梅E-mail:zhouhongmei2011e@163.com