王凱明，唐少珊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

膽總管結(jié)石術(shù)后經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水在超聲檢查殘留結(jié)石中的應(yīng)用

王凱明，唐少珊*

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

目的 探討膽總管結(jié)石術(shù)后經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水在超聲檢查殘留結(jié)石中的應(yīng)用價值。方法 對50例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)診治膽總管結(jié)石的術(shù)后患者行常規(guī)超聲及超聲聯(lián)合鼻膽引流管注射生理鹽水檢查，對比注射生理鹽水前后超聲測量膽總管長度、寬度及殘留結(jié)石的檢出率。結(jié)果 50例患者注射生理鹽水前后膽總管全程顯示率分別為18.00%(9/50)、90.00%(45/50)；注射生理鹽水前后超聲檢查膽總管長度分別為(2.63±0.26)cm、(5.79±2.17)cm，寬度分別為(0.49±0.35)cm、(0.99±0.35)cm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.03、10.81，P均<0.01)。注射生理鹽水前疑似膽總管結(jié)石1例，注射生理鹽水后另增5例疑似存在膽總管結(jié)石，其中5例行ERCP檢查：ERCP檢查4例證實為膽總管結(jié)石，1例未見明顯結(jié)石；1例經(jīng)手術(shù)證實為膽總管結(jié)石。結(jié)論 經(jīng)鼻膽管引流管注射生理鹽水可提高膽總管顯示率，進而提高對殘留結(jié)石的檢出率。

超聲檢查；膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

圖1 患者女，24歲，經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水前后超聲表現(xiàn) A.經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水前膽總管測量長度為3.2 cm，寬度為0.9 cm; B.經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水后膽總管測量長度為6.1 cm，寬度為1.2 cm (箭示引流管)

逆行胰膽管造影術(shù)(endosopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(duodenoscopic sphincterotomy incision surgery, EST)及內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)三聯(lián)療法因無需切開膽總管，可保持膽道完整性，是目前治療膽總管結(jié)石的重要方法[1]。術(shù)后需采用常規(guī)超聲檢查復(fù)查膽總管有無殘留結(jié)石，但由于十二指乳頭括約肌切開術(shù)后，膽總管內(nèi)氣體增加及引流管的干擾，超聲檢查結(jié)果常不理想。本研究采用經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水后，對ERCP+EST+ENBD術(shù)后患者行超聲檢查，觀察膽總管注射生理鹽水前后顯示程度的變化，探討該方法對殘留結(jié)石的檢出率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年4月—2016年1月于我院接受ERCP+EST+ENBD三聯(lián)療法治療的50例膽總管結(jié)石患者，男27例，女23例，年齡21～83歲，平均(59.3±16.7)歲?；颊哂谛g(shù)后1～2天接受常規(guī)超聲及超聲聯(lián)合鼻膽引流管注射生理鹽水檢查。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～5.0 MHz?；颊呓乘?6 h以上，囑其于檢查床改變體位并適時加壓探頭，通過多切面掃查，觀察膽總管有無殘留結(jié)石、鼻膽引流管有無滑落，記錄膽總管長度及寬度。將超聲圖像穩(wěn)定于引流管處，經(jīng)鼻膽引流管勻速注入生理鹽水30～350 ml，3～5 s后見生理鹽水注入膽總管后，記錄注射生理鹽水后膽總管長度及寬度，于生理鹽水的透聲窗下沿鼻膽引流管觀察膽總管內(nèi)有無殘留結(jié)石。

所有患者注射生理鹽水檢查后30天隨訪超聲，檢查膽總管內(nèi)有無結(jié)石影像。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 殘留結(jié)石：膽總管內(nèi)見強回聲團，注射生理鹽水后未發(fā)生形變。鼻膽引流管通暢：注射生理鹽水時通暢無阻力，于肝內(nèi)膽管內(nèi)迅速可見氣體樣回聲。膽總管顯示程度：不清，超聲對膽總管走行顯示不清；部分顯示，超聲可顯示部分膽總管，但無法顯示胰腺段膽總管；全程顯示：超聲可全程顯示膽總管走行。

2 結(jié)果

50例患者均未發(fā)現(xiàn)鼻膽引流管的滑落及阻塞。經(jīng)鼻膽引流管平均注射生理鹽水(133.30±76.74)ml。

50例患者中，經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水前13例患者膽總管顯示不清，28例患者可顯示部分顯示膽總管，9例患者可顯示膽總管全程。注射生理鹽水后1例患者膽總管顯示不清，4例患者可顯示部分膽總管，45例患者可顯示膽總管全程。注射生理鹽水前后膽總管全程顯示率分別為18.00%(9/50)、90.00%(45/50)。

經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水前膽總管平均長度(2.63±0.26)cm，寬度為(0.49±0.35)cm，注射生理鹽水后膽總管平均長度(5.79±2.17)cm，寬度(0.99±0.35)cm(圖1)，注射生理鹽水前后膽總管長度及寬度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.03、10.81，P均<0.01)。

注射生理鹽水前1例患者疑似有膽總管結(jié)石，注射生理鹽水后另增5例疑似存在膽總管結(jié)石患者。6例疑似有膽總管結(jié)石患者中，對5例患者行ERCP檢查，其中4例ERCP證實為膽總管結(jié)石(圖2)，1例ERCP未見明顯結(jié)石；另1例患者經(jīng)手術(shù)證實為膽總管結(jié)石。

圖2 患者男，40歲，經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水前后超聲表現(xiàn) A.經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水前膽總管長度為5.9 cm，寬度為0.9 cm，膽總管末端顯示不清，箭示引流管; B.經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水后膽總管長度為7.3 cm，寬度為1.1 cm，膽總管末端可見2枚結(jié)石(箭)，后方伴聲影; C.經(jīng)ERCP聯(lián)合EST術(shù)后膽總管末端見2枚黑色結(jié)石(箭)

經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水過程中除患者表現(xiàn)出疼痛，可自行緩解外，均未發(fā)現(xiàn)其他如感染、發(fā)熱、膽漏等并發(fā)癥。注射生理鹽水后30天超聲隨訪所有病例，未發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石影像。

3 討論

ERCP+EST+ENBD術(shù)后膽總管有無殘留結(jié)石是患者術(shù)后復(fù)查重點。目前多采用常規(guī)超聲、ERCP等檢查方式。ERCP在X線下進行膽管成像，可全面了解肝內(nèi)外膽管情況，其敏感度為92%～100%，準(zhǔn)確率為89%[2-3]，是診斷膽胰疾病常用手段，但ERCP有一定的侵入性，并可能導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，且術(shù)后膽總管結(jié)石陽性率低，因此ERCP做為術(shù)后患者的常規(guī)檢查應(yīng)用受限[4]。超聲檢查顯示膽管擴張的敏感度達96.5%，顯示梗阻原因準(zhǔn)確率為73.2%～85.5%[5]；ERCP+EST+ENBD術(shù)后膽管生理結(jié)構(gòu)雖未改變，但膽管與外界相通，膽管內(nèi)可有來自胃腸道的氣體[6]，對術(shù)后超聲檢查有一定的干擾。

膽總管長約4.0～8.0 cm，按其走行分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段。生理狀態(tài)下膽總管胰腺段管徑較狹窄，易導(dǎo)致結(jié)石停留[7]。本研究常規(guī)超聲下，受呈強回聲的引流管及氣體等影響，膽總管全程顯示率較低，易出現(xiàn)誤診、漏診。有研究[8]報道，術(shù)中超聲檢查時向膽總管注入生理鹽水，可清晰顯示膽總管結(jié)石的位置；另有學(xué)者[9-10]通過飲水充盈胃腔或通過胃腸顯影劑做為透聲窗，發(fā)現(xiàn)可提高膽總管下段的顯示率。生理鹽水可直接注入膽總管，在作為透聲窗的同時，可以增加膽總管顯示的長度及寬度，可更加直觀地顯示膽總管內(nèi)呈強回聲或高回聲的結(jié)石，本研究注射生理鹽水后膽總管全程顯示率明顯提高。在檢查膽總管時，經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水后，3～5 s內(nèi)膽總管寬度明顯增加，顯著減少了膽總管前后壁及膽總管內(nèi)強回聲引流管的干擾，且該改變?yōu)橐贿^性，隨著生理鹽水的排出，60 s左右可見膽總管寬度恢復(fù)至注入生理鹽水前水平。

本研究在注射生理鹽水過程中除患者表現(xiàn)為疼痛，可自行緩解外，未見其他并發(fā)癥的發(fā)生，分析原因，可能是膽總管壓力的增加及生理鹽水水溫稍低使患者產(chǎn)生一定的刺激癥狀。除外因膽囊切除術(shù)后產(chǎn)生過多氣體使膽總管顯示不清的1例患者，余患者注射生理鹽水后膽總管胰腺段均可顯示，避免了對膽總管末端殘留結(jié)石的誤診、漏診。強回聲膽管結(jié)石易受膽總管內(nèi)引流管及膽囊充滿型結(jié)石聲影的影響，弱回聲結(jié)石僅表現(xiàn)為中等或較弱回聲團，尤其術(shù)后膽總管結(jié)石可能與膽總管管壁有不同程度的粘連，易導(dǎo)致膽總管結(jié)石的假陰性。在經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水前后的6例疑似肝外膽管結(jié)石患者中，1例為假陽性，可能與術(shù)后膽管內(nèi)膽汁淤積、沉淀并混有組織碎屑有關(guān)，這種混合物后方有淺淡模糊衰減，易誤診為膽總管結(jié)石[11]。

經(jīng)鼻膽引流管多用于解除膽道的梗阻、降低膽總管壓力或預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[12]，但本研究經(jīng)鼻膽引流管注入的生理鹽水不僅可直接進入肝外膽管作為透聲窗，也可在一定程度排膽總管內(nèi)的氣體，且可沖洗膽泥團及碎石[13]。經(jīng)鼻膽引流管注射生理鹽水時應(yīng)注意：①開始注射生理鹽水時不能過快，以防引流管的阻塞，同時也可減少因膽總管壓力增大對患者造成的痛苦； ②發(fā)現(xiàn)膽總管有殘留結(jié)石時，在引流管通暢的前提下可快速推注生理鹽水，以鑒別膽泥團、結(jié)石或氣體。強回聲結(jié)石在未與膽管壁粘連時，聲像圖上可見強回聲團在膽管內(nèi)的生理鹽水中漂浮移動，但始終無形狀改變，生理鹽水流出膽總管時可見強回聲團下移至膽總管下壁。若術(shù)后膽總管結(jié)石與管壁粘連，注射生理鹽水后見不到結(jié)石的移動，應(yīng)主要以結(jié)石無形變及聲影進行判斷；膽泥團在生理鹽水沖洗下可發(fā)生形變，生理鹽水流出后可見聚集，但形狀可發(fā)生改變；氣體在生理鹽水的沖洗下可見膽總管強回聲消失，生理鹽水流出后也未見強回聲團再次聚集。

本研究的局限性：患者膽總管取石術(shù)后未全部接受EPCP進行常規(guī)復(fù)查；僅根據(jù)術(shù)后隨訪判斷超聲檢查的陰性率。Ando等[14]在術(shù)后1個月對患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為11.3%，本研究隨訪所有患者30天，若隨訪時間過長無法判斷是ERCP+EST+ENBD術(shù)后膽總管結(jié)石殘留還是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，膽總管取石術(shù)后常規(guī)超聲聯(lián)合鼻膽引流管注射生理鹽水檢查可提高膽總管的顯像率和殘留結(jié)石的檢出率，該方法無創(chuàng)、方便，在臨床有廣泛的應(yīng)用前景。

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Application of endoscopic nasobiliary drainage with normal saline injection in detecting common bile duct residual stones by ultrasonography

WANGKaiming,TANGShaoshan*

(DepartmentofUltrasonography,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To investigate the diagnostic value of endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) combined with normal saline (NS) injection in ultrasonography in detecting residual stones after choledocholithiasis surgery. Methods Fifty patients who treated by endosopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP), duodenoscopic sphincterotomy incision surgery (EST) and ENBD for bile duct stones received ultrasonography and ENBD with NS injection in ultrasonography. The length and width of common bile duct before and after NS injection were compared, and the detection rate of residual stones were also calculated. Results The full display rate of the common bile duct before and after NS injection were 18.00% (9/50) and 90.00% (45/50), respectively. Before and after injection of NS, the length of common bile duct were (2.63±0.26)cm, (5.79±2.17)cm, the width were (0.49±0.35)cm, (0.99±0.35)cm. The differences of the length and width of common blie duct before and after NS injection were statistically significant (t=11.03, 10.81, bothP<0.01). Before injection NS, 1 case of common bile duct stones was suspected; after injection, the other 5 cases of common bile duct stones were suspetcted. In the 6 cases of suspected bile duct stones, 4 cases were confirmed by ERCP, 1 case was false positive and 1 case was confirmed by operation. Conclusion The ENBD with NS injection in ultrasonography can increase the display rate of common bile duct which can improve the detection rate of residual stones.

Ultrasonograph; Choledocholithiasis; Endoscopic nasobiliary drainage

王凱明(1990—)，男，遼寧沈陽人，在讀碩士。研究方向：超聲醫(yī)學(xué)。E-mail: wkmever@sina.com

唐少珊，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。E-mail: tangss@sj-hospital.org

2016-05-13

2016-08-29

R657.4; R445.1

A

1003-3289(2017)01-0057-04

10.13929/j.1003-3289.201605049