馮玉蓮，唐興榮*，孔慶活，鐘小文

（暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

淺析陰陽學(xué)說在中醫(yī)臨床上的應(yīng)用

馮玉蓮，唐興榮*，孔慶活，鐘小文

（暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

本文主要探討中醫(yī)陰陽的相互關(guān)系以及其在臨床上的體現(xiàn)和應(yīng)用。著重強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)陰陽學(xué)說在中醫(yī)學(xué)中的重要性，明確了掌握中醫(yī)陰陽的關(guān)系能更好地幫助人們深入了解和學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，更有利于在臨床上明確診斷、確立治療原則和指導(dǎo)選方用藥。

陰陽學(xué)說；陰陽對立；陰陽轉(zhuǎn)化；陰陽互根

中醫(yī)陰陽學(xué)說起源于《易經(jīng)》，成熟于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)理論體系中最核心的基本理論當(dāng)屬陰陽學(xué)說，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！眳菎娮ⅰ疤斓厝f物變化生殺而神明者，皆本乎陰陽，則陰陽為病之本可知，故治病必求于本，或本于陰，或本于陽，必求其故而施治也”。陰陽無處不在，自然界的一切事物都是在不停地運動、變化發(fā)展，事物的新生和死亡，變化和發(fā)展都是源于事物內(nèi)部對立統(tǒng)一的陰陽。治病必求于本，“本”即陰陽，同樣疾病的發(fā)生，發(fā)展，轉(zhuǎn)歸亦本于陰陽。

1 陰陽的應(yīng)象思維

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；陰陽者萬物之能始也?！标庩柌⒎侵柑囟ǖ哪骋皇挛?，而是代表自然界或事物的現(xiàn)象和屬性。張介賓曰“水潤下而寒，故為陰;火炎上而熱，故為陽?！奔此疄殛?，火為陽；下為陰，上為陽；寒為陰，熱為陽；降為陰，升為陽；晦暗為陰，鮮明為陽。此為陰陽應(yīng)象之思維，依此，在自然界中我們可以類比推論，天屬陽，地屬陰；日屬陽，月屬陰；春夏屬陽，秋冬屬陰；干燥屬陽，濕濁屬陰。在人體中亦可應(yīng)象，頭屬陽，足屬陰；體表屬陽，體內(nèi)為陰；背為陽，腹為陰；五臟為陰，六腑為陽；氣為陽，精血津液為陰。臨床癥狀體征亦可分陰陽，如脈象虛沉細(xì)遲為陰，實浮大數(shù)為陽；藥物具有四性五味、升降浮沉的屬性，四性中寒涼為陰，溫?zé)釣殛?；辛甘淡為陽，酸苦咸屬陰；升浮為陽，降沉為陰。邪氣亦可分陰陽，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“邪之生也，或生于陰，或生于陽”，外感病因?qū)儆陉?，?nèi)傷病因?qū)儆陉?；六淫邪氣中，風(fēng)暑火之邪屬陽，寒濕之邪屬陰。在八綱辨證中，陰陽為二綱，表里寒熱虛實為六變，表證、熱證、實證屬陽，里證、寒證、虛證屬陰。陰陽無處不在，萬事萬物皆可用陰陽二性概括其性質(zhì)。

2 陰陽的相互關(guān)系

2.1 陰陽的相互對立

按上述的劃分和歸類規(guī)律我們可以更形象地體會:陰陽是相互對立的，是一個事物或現(xiàn)象的兩個方面。在臨床上，我們可以根據(jù)這樣劃分陰陽的規(guī)律，以應(yīng)象的思維判斷疾病的陰陽屬性?！端貑枴り庩杽e論》“謹(jǐn)熟陰陽，無與眾謀”，張介賓在《景岳全書》曰“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”中醫(yī)診斷的最高層次是辨陰陽，最基礎(chǔ)的也是陰陽。因為《素問·調(diào)經(jīng)論》“邪之生也，或生于陰，或生于陽”，在臨床上我們首先要緊緊地抓住陰陽二字，任何的疾病都可以用陰陽來概括。要根據(jù)病人的體質(zhì)、發(fā)病季節(jié)、脈象舌象等體征以及患者自我感覺，概括為“六變”虛實寒熱表里，辨別其為陰病或陽病。

以兩例同是在2015年1月門診診斷為咳嗽的病案為例闡述如何辨陰陽：1、患者孫某，男，73歲，訴素體易受寒，10余天前受寒后出現(xiàn)咳喘，痰多質(zhì)稀色白，夜間咳甚，易出汗，無口干口苦，腹?jié)M食欲欠佳，便調(diào)。舌淡紅苔薄白稍滑，脈細(xì)滑?；颊吣昀象w衰、素體易受寒，此次受寒后出現(xiàn)咳嗽，且咳嗽為夜咳甚，痰白、多且稀。據(jù)此應(yīng)用陰陽應(yīng)象思維可以辨其咳嗽為陰病，其病機(jī)為風(fēng)寒客表，水飲內(nèi)停，當(dāng)以宣肺解表，溫肺化飲，止咳平喘為法，小青龍湯合五子定喘湯化裁主之，又患者年老體衰，易出汗，故加以黃芪，防風(fēng)益氣固表；腹?jié)M食欲欠佳以神曲消食開胃解表，益以地龍加強(qiáng)平喘效果。方藥如下：麻黃5 g，細(xì)辛 5 g，干姜 8 g，甘草 10 g，半夏 8 g，五味子 10 g，紫蘇 10 g，萊菔子 10 g，白芥子 12 g，苦杏仁 10 g，葶藶子 10 g，地龍 10 g，神曲 15 g，黃芪15 g，防風(fēng)10 g。服藥14劑后，復(fù)診咳嗽明顯減少，繼以上方15劑，電話隨訪，告知已痊愈。2、患者王某，男，3歲，家長訴患兒咳嗽，咳痰，色黃質(zhì)稠，鼻癢，納眠可，小便調(diào)，大便干。舌尖偏紅，苔薄黃，絡(luò)脈浮紅略粗，據(jù)此可診斷此為陽病。 其病機(jī)為風(fēng)熱犯肺，以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳為法，桑菊飲加減主之。患兒鼻癢為邪風(fēng)所致，故以僵蠶，蟬蛻息風(fēng)止癢，加以紫蘇、金蕎麥行氣化痰止咳。方藥如下：桑葉5 g，菊花 5 g，苦杏仁 5 g，連翹 5 g，薄荷 5 g，桔梗 5 g，甘草 3 g，蘆根 5 g，金蕎麥 5 g，紫蘇子 5 g，僵蠶5 g，蟬蛻8 g。服3劑后，復(fù)診訴已愈。

2.2 陰陽相互對立的相對性

陰陽不是絕對的，它們是相對的。如上面所舉的兩例病案，同是感受外邪之咳嗽，一例是風(fēng)寒客表，水飲內(nèi)停，另一例是風(fēng)熱犯肺，分別辨為陰病和陽病，這體現(xiàn)了陰陽具有可分性?！额惤?jīng)·陰陽類》中記載“陰陽者，一分為二”，任何事物都有陰陽兩個方面，即“陰陽中復(fù)有陰陽”?！端貑枴そ饏T真言論》曰“陰中有陰，陽中有陽。平旦至日中，天之陽，陽中之陽；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。”此句以晝夜之陰陽轉(zhuǎn)變舉例論證了《素問·五運行大論》云：“夫陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬”，并以此類比“人亦應(yīng)知”，五臟皆屬于陰，根據(jù)陰陽的可分性，心肺在上屬陽，肝脾腎在下屬陰。”再而分之，《素問·金匱真言論》“陽中之陽，心也”“陽中之陰，肺也”“陰中之陰，腎也”“陰中之陽，肝也”“陰中之至陰，脾也”。同理，氣屬陽，氣再分陰陽，衛(wèi)氣行于脈外屬陽，營氣行于脈內(nèi)屬陰。在同一人體中疾病的陰陽屬性也不是絕對的，如腎水不足，心火較甚之失眠不是單純的陰邪或陽邪所致。心火亢盛而出現(xiàn)口舌生瘡，大便干結(jié)，尿少色黃，舌紅少苔，心煩不寐等一系列陽證癥狀體征，此時辨陰陽證時需要注意的是，“陽勝則熱”包括兩個方面，一是陽盛，絕對勝于陰，二是陰虛不足無以制約陽，陽相對勝于陰。如腎水不足，心火較甚之失眠其根本病機(jī)在于腎水不足致水不上乘，無以制約心火，此時水火不相濟(jì)，心腎不相交，證屬虛實夾雜。若要劃分其屬陰屬陽，此處當(dāng)為陰證。臨床上面對陰陽夾雜的疾病應(yīng)靈活辨證，審其陰陽，這也是中醫(yī)診斷的特色之處和難點。

2.3 陰陽相互對立的相互制約

陰陽是相互對立的，具有相互制約的屬性。正因為陰陽相互制約的屬性，陰陽才可以協(xié)調(diào)平衡，不至于其中一方過于偏亢，或其中一方過于虛弱。“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂。陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”，陰不能制約陽，則脈中氣血流動急迫迅速，甚則陽邪入陰分，熱入營血，而致神志狂亂，若陽不能制約陰，則五臟氣機(jī)不和，功能失調(diào)，九竅也會不通暢?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“陰陽平勻，以充其形，九候若一，命曰平人”健康人的陰陽是協(xié)調(diào)平衡的，即中醫(yī)謂健康之人為“平人”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觥瓣幤疥柮?，精神乃治”，只有陰陽平衡協(xié)調(diào)，人才是健康的。人體內(nèi)的陰陽失去平衡，則出現(xiàn)《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，即“陰陽失調(diào)”。陰陽具有互相制約的屬性，對于臨床治療上指導(dǎo)著我們用藥和治療方案的選擇有著重要的意義。如上文提到的心腎不相交之失眠，可選用“壯水之主，以制陽光”之孔圣枕中丹交通心腎，通過滋補(bǔ)腎水以抑制心火上炎，達(dá)到寧心安神，陰陽調(diào)和的狀態(tài)。又如上文所舉的兩例咳嗽病案。同樣是運用了陰陽學(xué)說中陰陽對立制約的理論指導(dǎo)治療。風(fēng)寒客表，水飲內(nèi)停者屬陰病，當(dāng)以小青龍湯中麻黃、細(xì)辛、半夏等辛溫屬陽之藥物以制陰邪以達(dá)到解表化飲，宣肺止咳之目的；同理風(fēng)熱客表者當(dāng)以桑菊飲之辛涼解表以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d的治療原則，“寒者熱之，熱者寒之”“燥者濡之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之”，也是由陰陽相互制約的屬性原理所指導(dǎo)的。

3 陰陽的相互轉(zhuǎn)化

事物的陰陽屬性在一定條件下是可以相互轉(zhuǎn)化的。在自然界中，中午陽氣達(dá)到鼎盛時并開始逐漸減弱，陰氣逐漸增強(qiáng)；至午夜時陰氣盛隆時陽氣開始生發(fā)。即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所曰“重陰必陽，重陽必陰?！标庩柕南嗷マD(zhuǎn)化是基于陰陽的交感和陰陽的極端情況。陰陽交感是萬物化生的根源和動力，《素問·陰陽離合論》曰“陽予之正，陰為之主”，陽施予正氣，萬物方生；陰為主持，群形乃立。《素問·瘧論篇》曰“陰陽上下交爭，虛實更作，陰陽相移也。”天為陽，地為陰，天之陽氣下降，地之陰氣上升，相互交錯進(jìn)而發(fā)生交感，而產(chǎn)生云雨雷電。男為陽，女為陰，男女交感則孕育新生命。一般情況下陰陽是協(xié)調(diào)平衡的，在極端的情況下陰陽其中一方發(fā)展到“物極必反”的時候則會出現(xiàn)陰陽的轉(zhuǎn)化。陰陽雙方處于不斷的運動中，相互感應(yīng)、相互交錯，陰陽任一方變化發(fā)展到了“極點”則發(fā)生陰陽相互轉(zhuǎn)化。

因肺為嬌臟，不耐寒熱，易被邪侵，在臨床上?？梢娍人院疅徂D(zhuǎn)變之病機(jī)演變進(jìn)程。例如患者曾某某，女，30歲，訴2周前因頭痛、全身酸痛，微惡寒，無發(fā)熱汗出，自服“維C銀翹片”?，F(xiàn)咳嗽聲重，夜甚不能臥，痰多清稀有泡沫，時有色微黃粘痰易咳出，口微渴，微惡寒無汗，右脈沉細(xì)，左脈弦滑，舌淡紅，苔薄黃膩。服五劑小青龍湯合五子定喘湯去萊菔子加8 g黃芩，復(fù)診無訴咳嗽，晨起有少量清稀白痰。其平素飲食喜熱，四肢涼，便溏，易受寒，屬素體陽虛。當(dāng)其風(fēng)寒襲表，理應(yīng)助陽益氣散寒解表時，誤服性味屬辛涼之“維C銀翹片”而致病進(jìn)，寒邪犯肺出現(xiàn)咳嗽癥候?！皶r有色微黃粘痰，口微渴，舌淡紅，苔薄黃膩”之熱象，何以現(xiàn)于素體陽虛，今風(fēng)寒客表，水飲內(nèi)停之患者？此為陰陽轉(zhuǎn)化在病機(jī)演變中的體現(xiàn)。現(xiàn)風(fēng)寒表邪外束肌表，寒邪入里，脾陽虛更甚，津液不能暢達(dá)輸布，停聚而成寒飲，痰涎水飲內(nèi)迫，壅塞于肺，郁而化熱灼津出現(xiàn)“時有色微黃粘痰，口微渴”之候。其基本病機(jī)為風(fēng)寒客表，水飲內(nèi)停，痰郁化熱。當(dāng)以解表散寒，溫肺化飲，兼清痰熱為法，考慮患者素體便溏去潤腸通便之萊菔子，加8 g黃芩可謂全方用藥畫龍點睛之處，其性寒味苦，歸肺經(jīng)，既可清肺熱，又可燥濕，亦兼行反佐方藥辛溫，防其助熱灼津煉痰之功。如僅見“有色微黃粘痰，口微渴，舌淡紅，苔薄黃膩”而不謹(jǐn)察疾病病機(jī)陰陽的轉(zhuǎn)化，則容易出現(xiàn)誤診誤治。若此處誤用寒涼藥，以發(fā)散風(fēng)熱，清熱化痰為法，使用清熱藥，其性味寒涼傷脾胃，耗傷陽氣，損傷人之正氣，則病進(jìn)也。故臨床用藥要時刻謹(jǐn)守病機(jī)，謹(jǐn)察疾病陰陽之演變，把握各藥之性味歸經(jīng)，靈活運用以期發(fā)揮最佳療效，直達(dá)病所。

陰陽雙方處于不斷的運動中，相互感應(yīng)、相互交錯，陰陽任一方變化發(fā)展到了“極點”則發(fā)生陰陽相互轉(zhuǎn)化，對疾病治療和養(yǎng)生有預(yù)見性的指導(dǎo)作用。如陽明腑實證，高熱大汗出，且熱則耗氣傷津，即“壯火食氣”，演變?yōu)樘撟C、陰癥，甚則出現(xiàn)亡陰危候。若在高熱后期及時給予預(yù)防性補(bǔ)氣斂陰，則可避免患者由實證轉(zhuǎn)化為虛證，演變成危重證候。在日常生活中要注意陰陽的調(diào)和，凡事不能超過“度”即“極點”，正如《素問·筋脈別論》所曰“生病起于過用”，超過了“度”則陰陽失調(diào)，病即起。

4 陰陽的互根

陰陽是不可分離和孤立存在的，它們是互為根本的，即相互包含的、相互依存的、是互生的?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載“清陽為天，積陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣”，這一句意思是天為陽，地為陰。天為地氣升騰所成，地乃天氣下降所形成，闡述了陰陽“你中有我，我中有你”的相互蘊(yùn)含的關(guān)系?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰瓣幷卟鼐鹭揭玻栒咝l(wèi)外而為固也”，陰藏精于內(nèi)，不斷地給予陽氣的化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)；陽主衛(wèi)外，固護(hù)并推動陰精的氣化。[1]即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也 ”。體現(xiàn)了陰陽相互依存、互生的關(guān)系。如氣屬陽，血屬陰，“氣為血之帥，血為氣之母”是氣與血關(guān)系的高度概括:氣能生血，氣能行血，氣能攝血；血能生氣，血能載氣。若氣不能生血、行血、攝血則血的功能失調(diào)導(dǎo)致血虛、血瘀、出血。同樣若血不能生氣、載氣，則會出現(xiàn)氣虛甚至氣脫。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”，陽氣過于亢盛，既不能衛(wèi)外而固密，而在內(nèi)的陰氣又受損耗或蒸迫而外泄，以致真陰虧損。陰陽過于偏盛或偏衰，則會出現(xiàn)“陰損及陽”或“陽損及陰”，最終導(dǎo)致“陰陽離決，精氣乃絕?！惫赎庩柣ジ睦碚搶W(xué)說在臨床疾病診斷和病機(jī)分析上有重要的指導(dǎo)意義。以下即是陰損及陽的病案。鐘某，女性，39歲，訴失眠1年余，1年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，盜汗，五心發(fā)熱，時有咽喉腫痛，后盜汗及手心發(fā)熱癥狀減緩，咽喉未出現(xiàn)腫痛，茲出現(xiàn)新的癥狀，胸部出汗，手腳早晚冰涼，納可，二便調(diào)，脈沉細(xì)，舌偏紅略暗苔薄白，舌中間花剝苔?；颊咭荒昵俺霈F(xiàn)失眠伴有盜汗、手心發(fā)熱、時有咽喉腫痛，考慮當(dāng)時是陰虛火旺擾亂心神而致失眠。那么為何患者的盜汗及五心發(fā)熱緩解，且咽喉腫痛痊愈后，失眠癥狀依然存在，卻出現(xiàn)了胸部出汗，脈象沉細(xì)呢？根據(jù)陰陽學(xué)說陰陽相互制約及陰陽互根的理論“陰損及陽”便可以明白其中的病機(jī)轉(zhuǎn)變?；颊?年前即出現(xiàn)陰虛癥狀，體內(nèi)陰液虧虛，無以制陽，則陽氣相對偏盛而致內(nèi)熱，出現(xiàn)盜汗、手心發(fā)熱及時有咽喉腫痛。后因病程日久，陰精損耗，不能為陽氣化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，而致陽虛，最終出現(xiàn)陰陽兩虛的病機(jī)。所以因陰虛陽偏亢而致之盜汗、手心發(fā)熱及咽喉腫痛減緩，進(jìn)而出現(xiàn)了因陽氣虧虛而致之胸部自汗出的癥狀。故患者之盜汗、手心發(fā)熱及咽喉腫痛減緩并不是陰虛火旺之病機(jī)得以減緩而是陰損及陽，病進(jìn)之象也。治療用藥如下：熟地黃20 g，山茱萸 15 g，山藥 10 g，澤蘭10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 12 g，麥冬 10 g，五味子10 g，黨參 10 g，肉桂 7 g，干姜 6 g，胡黃蓮 6 g，益母草20 g，燈盞花10 g。以六味地黃丸為主補(bǔ)其腎陰，配以少量肉桂、干姜以補(bǔ)陽，又考慮患者陰虛內(nèi)熱日久耗氣傷津，故加以黨參補(bǔ)氣，五味子與麥冬相配伍斂汗生津，患者陰虛內(nèi)熱之癥狀不明顯少佐胡黃連退虛熱，又患者舌象偏紅略暗，考慮其為陰虛內(nèi)熱日久耗氣過度，而致氣虛血瘀故加益母草及燈盞花以活血?；颊叻?5劑后，復(fù)診訴失眠癥狀好轉(zhuǎn)，胸部未再出汗。脈沉細(xì)，舌淡紅略暗，苔薄白。囑患者繼守上方治療。

同樣陰陽互生，相互依存在臨床治法用藥也有重要的指導(dǎo)意義，如張介賓所曰“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽,則陽得陰助而化生無窮。善補(bǔ)陰者必于陽中求陰,陰得陽升而泉源不竭。[2]”如《金匱要略》中的腎氣丸為腎陽不足證之要方，方中以少量大辛大熱之附子及辛溫之桂枝為君藥，配伍十倍于附子桂枝用量的山茱萸、干地黃滋陰藥物。附子桂枝為君藥，意不在峻補(bǔ)元陽，在于“少火生氣”以達(dá)補(bǔ)腎陽之效。

陰陽這一概念貫穿于整個中醫(yī)學(xué)理論各個方面，包括人體的生理、病理、疾病防治和養(yǎng)生保健。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“善診者察色按脈，先別陰陽。”指出陰陽學(xué)說在中醫(yī)學(xué)中具有重要的理論及實踐指導(dǎo)意義。

[1]王 健,蘇 穎.內(nèi)經(jīng)選讀[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010：73.

[2]張景岳.《類經(jīng)》[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2013：235.

（本文編輯 賀慧娥）

Brief Analysis of the Theory Yin-Yang Application in Traditional Chinese Medicine Clinic

FENG Yulian,TANG Xingrong*,KONG Qinghuo,ZHONG Xiaowen
(Jiang Men Hospital of TCM Affiliated to Jinan University,Jiangmen,Guangdong 529000,China)

In this paper,we mainly discusse the relationship of Yin-Yang,and its manifestation and application in clinic.This article focus on the importance of Yin-Yang theory in traditional Chinese medicine which can help us to learn more about the theory.Moreover,it's benefit for explicit diagnosis,determination of treatment principle and selection of treatment drugs in clinic.

Yin-Yang theory;TCM clinic;the mutual opposition of Yin-Yang;the mutual transformation of Yin-Yang;the mutual basement of Yin-Yang

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.006

2016-07-05

馮玉蓮，女，在讀碩士研究生，研究方向：內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病。

〔作者簡介〕* 唐興榮，男，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：wyzyykjk@126.com。

本文引用：馮玉蓮，唐興榮，孔慶活，鐘小文.淺析陰陽學(xué)說在中醫(yī)臨床上的應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（2）：137-140.