10例重度主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療老年患者手術(shù)配合

陳新梅，吳燕英，周衛(wèi)紅，曾 燕，袁 靜

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

※介入護(hù)理

10例重度主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療老年患者手術(shù)配合

陳新梅，吳燕英，周衛(wèi)紅，曾 燕，袁 靜

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

總結(jié)10例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)治療老年主動(dòng)脈瓣重度狹窄的護(hù)理配合。 巡回護(hù)士需做好術(shù)前體位準(zhǔn)備，注意保暖防止患者發(fā)生低體溫；器械護(hù)士配合包括術(shù)前做好訪(fǎng)視，做好呼吸功能、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)，臨時(shí)起搏器超速抑制的護(hù)理；預(yù)防感染、術(shù)中低血壓、血栓形成、對(duì)比劑腎病等并發(fā)癥發(fā)生。本組1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，立即啟動(dòng)臨時(shí)起搏器后生命體征平穩(wěn)。1例術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度低，由98%降至88%，予吸痰處理后血氧飽和度恢復(fù)正常。1例術(shù)中發(fā)生低血壓，血壓從150/93 mmHg降到88/55 mmHg，原因是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多（穿刺口滲血），即予靜脈注射澗羥胺1 mg，予多巴胺靜脈緩注及靜脈滴注萬(wàn)文，經(jīng)處理后血壓恢復(fù)正常。9例術(shù)后恢復(fù)良好出院。1例患者由于心臟功能差，左室射血分?jǐn)?shù)30%，術(shù)后7 d死亡。

老年患者；主動(dòng)脈瓣；狹窄，重度；植入術(shù)；手術(shù)配合

主動(dòng)脈瓣狹窄是常見(jiàn)的瓣膜性心臟病，隨著年齡的增加，因局部嚴(yán)重鈣化引起。主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率明顯上升，超過(guò)75歲以上的人群發(fā)病率為4.6%[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，外科換瓣手術(shù)是主動(dòng)脈瓣狹窄唯一有效的治療方法，但有近1/3的患者因?yàn)楦啐g、心臟功能差以及多種合并癥等原因無(wú)法耐受外科開(kāi)胸?fù)Q瓣手術(shù)[2]。另外，重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者自出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心力衰竭的臨床癥狀后，2年內(nèi)的病死率高達(dá)50%～60%。自從Cribier等于2002年實(shí)施了第1例人體經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（transscatheter aortic valve implantation,TAVI）以來(lái)[3]，該技術(shù)迅速發(fā)展并很快廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣狹窄植入術(shù)通過(guò)股動(dòng)脈等路徑由導(dǎo)管植入支架，為老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者提供了一種有效的治療手段。我院2016年4月—2017年5月共完成10例球囊擴(kuò)張式支架經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣狹窄植入術(shù)，患者均成功經(jīng)導(dǎo)管植入人工生物主動(dòng)脈瓣，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男7例，女3例，年齡65～81（73.00±7.52）歲。均為重度主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù) 30%～65%（44.20±14.29）%，術(shù)前峰值壓差60.0～138.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)后峰值壓差12.8～20.5 mmHg。其中，合并冠心病6例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后4例,高血壓病5例,糖尿病4例，慢性房顫1例，高尿酸血癥1例，聯(lián)合瓣膜病5例，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（左側(cè)）1例；術(shù)前紐約心功能分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例。其中肺動(dòng)脈高壓1例。術(shù)前均經(jīng)胸超聲評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF），經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）評(píng)估主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑、瓣膜功能、大小、鈣化程度等情況。手術(shù)時(shí)間2～5 h，使用造影劑200～400 mL。

1.2 手術(shù)方法 10例患者手術(shù)均在心臟復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，其中1例術(shù)中由于機(jī)器故障轉(zhuǎn)回介入導(dǎo)管室進(jìn)行。全部病例均采用氯胺酮+丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉下氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右頸內(nèi)靜脈置入6 F鞘管，經(jīng)鞘管送入臨時(shí)起博電極至右心室并測(cè)試工作良好。穿刺左側(cè)股動(dòng)脈置入6 F鞘管，予肝素100 U/kg，經(jīng)鞘管送入豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣上。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，右側(cè)動(dòng)脈預(yù)埋2把proglaid縫合器，置入6 F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管送入加硬導(dǎo)絲至左心室，換豬尾導(dǎo)管到左心室，測(cè)跨瓣壓差，右側(cè)股動(dòng)脈換18 F鞘，沿右側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)加硬導(dǎo)絲送入輸送VENUS瓣膜系統(tǒng)將支架瓣膜推送并精確定位至主動(dòng)脈瓣環(huán)部位，醫(yī)生指令時(shí)快速起搏下應(yīng)用型號(hào)合適的球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣，再置入VENUS大小合適的瓣膜，跨瓣后精確定位下釋放，復(fù)查造影及床邊食道心臟彩超，10例瓣膜功能良好，1例中度瓣周漏。2例同時(shí)行冠脈支架置入術(shù)。10例患者均順利結(jié)束手術(shù)，術(shù)后送心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸情況 10例支架置入成功。術(shù)后即時(shí)左心導(dǎo)管檢查結(jié)果顯示主動(dòng)脈瓣峰值差12.8～20.5 mmHg。本組術(shù)中2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，啟動(dòng)臨時(shí)起搏器，術(shù)后5 d改安裝永久起搏器，1例右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處血腫，經(jīng)壓迫止血后血腫無(wú)擴(kuò)大，生命體征平穩(wěn)。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，配合醫(yī)生及時(shí)處理，術(shù)后胸悶、心絞痛癥狀明顯改善，預(yù)后良好。本組9例康復(fù)出院，1例患者由于心臟功能差，左室射血分?jǐn)?shù)30%，術(shù)后7 d死亡。

2 護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士配合

2.1.1 術(shù)前體位準(zhǔn)備 本組均為老年患者，確認(rèn)患者取下活動(dòng)假牙和金屬裝飾品。患者年齡大且較消瘦，入室后將患者妥善安置在導(dǎo)管床上，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)用約束帶固定好，以防墜床；肩胛處用小枕頭墊高，保持呼吸道通暢，骶尾部粘帖泡沫敷料，防止壓傷，右上肢平放于身體的一側(cè)并加以固定，保持功能位，若時(shí)間超過(guò)2 h則予變換上肢體位，注意擺放體位時(shí)保護(hù)管道不被脫出，受壓部位的骨隆突處選用大小合適的硅膠軟墊保護(hù)，以防壓傷。本組老年患者無(wú)出現(xiàn)壓瘡，皮膚完好。

2.1.2 注意保暖，防止低體溫的發(fā)生 室內(nèi)溫度保持24～26℃，濕度在50%～60%。研究表明，手術(shù)患者熱量丟失最多的時(shí)刻是在手術(shù)室的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)[4]，其原因包括暴露、等待鋪巾、皮膚消毒液冷等，另外，麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞功能。及時(shí)給患者蓋好被子及使用暖爐。建立靜脈通道：右側(cè)肢體留置針，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，麻醉前15～30 min靜脈輸注膠體溶液，維持循環(huán)穩(wěn)定，密切觀(guān)察輸液速度，特別對(duì)高齡、心肺功能較差的患者[5]，防止因輸液過(guò)快、過(guò)多引起心力衰竭。

2.2 器械護(hù)士配合

2.2.1 術(shù)前訪(fǎng)視 術(shù)前1 d器械護(hù)士到病房訪(fǎng)視患者，認(rèn)真查看病例，了解患者的病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果等 ，指導(dǎo)患者檢查前進(jìn)食易消化食物，手術(shù)前禁食禁水4 h，取下活動(dòng)假牙，以防誤入氣管[6]。特別是心臟B超結(jié)果，填寫(xiě)訪(fǎng)視單。告知患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中注意事項(xiàng)。向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)及術(shù)后臥床等相關(guān)知識(shí)，通過(guò)積極交流、心理疏導(dǎo)取得患者及家屬的信任，緩解患者緊張焦慮，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以良好的精神狀態(tài)積極配合手術(shù)。備齊手術(shù)中可能用到的器械、材料、物品、搶救用品及造影劑，各種搶救儀器保持功能完好并就位放好。

2.2.2 呼吸功能監(jiān)護(hù) 本組患者均采用氯胺酮+丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉下氣管插管接呼吸機(jī)，因此監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度尤為重要，經(jīng)皮血氧飽和度常規(guī)放在右手拇指，注意潮氣量、每分鐘通氣量，必要時(shí)抽血?dú)夥治?，維持正常的呼吸功能。由于患者意識(shí)及吞咽反射消失，一旦有分泌物應(yīng)立即予吸出。本組1例術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度低，由98%降至88%，予吸痰處理后血氧飽和度恢復(fù)正常。

2.2.3 循環(huán)功能監(jiān)護(hù) 給予患者心電監(jiān)護(hù)，電極片應(yīng)放置于四肢，避開(kāi)造影、穿刺和除顫部位，一般心導(dǎo)管術(shù)中心律失常發(fā)生與心導(dǎo)管刺激心臟有關(guān)，大多為一過(guò)性，一般無(wú)需處理。術(shù)中密切觀(guān)察患者有創(chuàng)血壓、心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。本組1例術(shù)中出現(xiàn)心律減慢，按醫(yī)囑即予靜脈注射阿托品和甲基強(qiáng)的松龍，不能恢復(fù)正常心律，即予啟動(dòng)臨時(shí)起搏器。

2.2.4 壓力監(jiān)測(cè) 左心室壓力和主動(dòng)脈壓力是判斷支架植入效果的重要指標(biāo)。因此術(shù)中壓力監(jiān)測(cè)尤為重要。而壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由壓力連接導(dǎo)管、壓力傳感器和心電監(jiān)護(hù)儀構(gòu)成測(cè)壓系統(tǒng)。壓力傳感器每位患者使用后即更換,壓力數(shù)據(jù)有疑問(wèn)時(shí)隨時(shí)調(diào)零位，必要時(shí)更換壓力換能器，定位在患者平臥時(shí)以腋中線(xiàn)為基線(xiàn)，在測(cè)壓前必須對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行排出空氣，同時(shí)壓力延長(zhǎng)管不能有血液，術(shù)中經(jīng)常檢查壓力零位。術(shù)中注意觀(guān)察心腔內(nèi)壓力曲線(xiàn)的變化及時(shí)記錄主動(dòng)脈壓力和左心室壓力。本組1例支架植入前左心室壓力與造影顯示主動(dòng)脈瓣狹窄程度不符，跨瓣壓差為30 mmHg，經(jīng)檢查壓力換能器位置，從新調(diào)零，排液體后跨瓣壓差為70 mmHg，壓力符合造影結(jié)果。

2.2.5 臨時(shí)起搏器超速抑制的護(hù)理 配合主刀醫(yī)生做好起搏器超速抑制的調(diào)試準(zhǔn)備，檢查起搏器的各種功能，包括參數(shù)的靈敏度，電池量，按照醫(yī)生指令調(diào)試起搏器[7]。如效果不理想，重新調(diào)整臨時(shí)起搏電極時(shí)，切記分離與起搏電極尾端連接的起搏器測(cè)試分析儀，在測(cè)試時(shí)注意不要污染無(wú)菌操作區(qū)，固定好臨時(shí)起搏電極，以免造成電極脫落。起搏心率180次/min，起搏閾值為5V，感知靈敏度為2 mV。支架瓣膜釋放時(shí)主刀醫(yī)生指令起搏時(shí)，即刻接上起搏器分析儀電極線(xiàn)，支架瓣膜釋放后即刻停止。起搏后密切觀(guān)察有創(chuàng)血壓、心律、心率及血氧飽和度的變化。快速心室起搏的目的是左心室收縮幅度變小，將收縮壓降至60～80 mmHg，血流速度變慢，有利于支架瓣膜的精準(zhǔn)釋放。本組患者支架瓣膜均在臨時(shí)起搏器超速抑制下精準(zhǔn)釋放，無(wú)移位。

2.3 并發(fā)癥的觀(guān)察

2.3.1 重視和預(yù)防感染 重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者病情危重、年紀(jì)大，是發(fā)生感染的高發(fā)人群。穿刺口多，滲血較多，易發(fā)生細(xì)菌感染。因此，預(yù)防感染非常重要，（1）常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)患者為第1臺(tái)手術(shù)，手術(shù)所用的無(wú)菌車(chē)用長(zhǎng)車(chē)，因?yàn)榻?jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)所用材料多，如果使用短車(chē)容易垂落車(chē)緣而感染，現(xiàn)配現(xiàn)用一次性防滲漏的手術(shù)包和衣服；（2）做好患者的保暖工作；（3）參與手術(shù)人員必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，避免手術(shù)醫(yī)生術(shù)中頻繁出入手術(shù)間；（4）術(shù)前 0.5～1.0 h 預(yù)防性靜脈滴注抗菌藥物；（5）靠近手術(shù)野的物品如高壓注射器、使用的造影劑、肝素生理鹽水和輸液等要套上無(wú)菌球帽；（6）器械護(hù)士嚴(yán)格做好無(wú)菌技術(shù)操作的監(jiān)督，及時(shí)補(bǔ)充易吸水的無(wú)菌治療巾和紗布，確保手術(shù)野的干凈、清潔和無(wú)菌；（7）手術(shù)結(jié)束穿刺口周?chē)俅蜗竞笤侔?。本組患者1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理體溫恢復(fù)正常。

2.3.2 穿刺部位血管維護(hù)及控制血壓 術(shù)中使用18 F甚至更大的動(dòng)脈鞘及輸送系統(tǒng)，由于創(chuàng)口較大，局部的血管并發(fā)癥較高。本組1例術(shù)中由于右側(cè)股動(dòng)脈proglaid縫合后滲血較重，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈用球囊堵住約15 min，仍有滲血，最后在右側(cè)股動(dòng)脈置入帶膜支架，造影未見(jiàn)外滲。密切觀(guān)察壓力監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組1例患者術(shù)中發(fā)生低血壓，血壓從150/93 mmHg降到88/55 mmHg，原因是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多（穿刺口滲血），即予靜脈注射澗羥胺1 mg，以多巴胺靜脈緩注及靜脈滴注萬(wàn)文，經(jīng)處理后血壓恢復(fù)正常。

2.3.3 預(yù)防血栓形成 血栓形成的重點(diǎn)在于預(yù)防[8]，股動(dòng)脈穿刺成功即予負(fù)荷量肝素100 U/kg，術(shù)中所有鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲支架等均用0.9%氯化鈉500 mL+肝素3 000 U沖洗，以保證導(dǎo)管導(dǎo)絲表面的涂層水化，減少摩擦力，并保證管腔內(nèi)無(wú)空氣；手術(shù)時(shí)間>2 h時(shí)，每45 min測(cè)量凝血活化時(shí)間根據(jù)結(jié)果合理追加肝素，維持凝血活化時(shí)間在250～350 s，以防止過(guò)度抗凝或血栓形成，及時(shí)匯報(bào)肝素使用情況。本組10例整個(gè)手術(shù)時(shí)間均>2 h，及時(shí)追加肝素，經(jīng)檢查均未發(fā)生血管內(nèi)有血塊和空氣栓塞。

2.3.4 對(duì)比劑腎病的預(yù)防處理 本組患者屬于易致對(duì)比劑腎病的高危人群，預(yù)防對(duì)比劑腎病的護(hù)理如下：（1）術(shù)前水化療法，術(shù)前12 h和術(shù)中靜脈滴注0.9%氯化鈉，滴速 1.0～1.5 mL/（kg·h），術(shù)后持續(xù) 6 h；（2）術(shù)中選用非離子低滲性對(duì)比劑（碘克沙醇等），同時(shí)準(zhǔn)確記錄對(duì)比劑的用量并告知主刀醫(yī)生；（3）術(shù)中監(jiān)測(cè)尿量，如發(fā)現(xiàn)尿量較少，立即加快輸液速度。本組患者術(shù)中使用造影劑200～400 mL，術(shù)后再次提醒主刀醫(yī)生，繼續(xù)進(jìn)行水化療法，無(wú)對(duì)比劑腎病發(fā)生。

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R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.055

2017-07-26

陳新梅（1971-），女，廣東惠東人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

[本文編輯：謝文鴻]