王文霞，金愛東

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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血友病性膝骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例的圍手術(shù)期護(hù)理

王文霞，金愛東

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例血友病性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)前做好凝血因子Ⅷ的監(jiān)測和補(bǔ)充及心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察患者生命體征及患肢腫脹、出血情況，保持切口引流管的通暢，加強(qiáng)給藥護(hù)理和輸血護(hù)理，并根據(jù)患者的康復(fù)情況指導(dǎo)相應(yīng)的功能鍛煉?；颊叱鲈簳r(shí)能下床扶助行器行走，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)0～90°，無出血等其他并發(fā)癥的發(fā)生，對術(shù)后恢復(fù)滿意。

血友?。魂P(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；護(hù)理

血友病是一組由先天性凝血因子缺乏導(dǎo)致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。血友病性膝關(guān)節(jié)病變主要由于反復(fù)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血所致，多見于中度或重度血友病患者[1]，反復(fù)關(guān)節(jié)出血可導(dǎo)致慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨受損、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化和骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，形成血友病性關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失，可采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[2-3]。2014年8月，本院骨科收治1例甲型血友病伴膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，采用全身麻醉下行右膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)成功康復(fù)出院，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，未婚，24歲，藥師。因“深蹲后右膝腫脹疼痛8年余，活動(dòng)受限半年”于2014年8月19日收住本院骨科?；颊?年前深蹲站立時(shí)拉傷右膝部，出現(xiàn)右膝腫脹伴疼痛，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以冰敷等保守治療，癥狀有所緩解，半年前患者右膝腫脹加劇伴活動(dòng)受限至今。入科時(shí)，根據(jù)本院門診MRI檢查顯示：右膝滑膜炎，考慮色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎可能，擬診斷出血性關(guān)節(jié)炎，建議行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。8月21日生化室報(bào)告危機(jī)值:活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為106 s。請血液科會(huì)診，于術(shù)前2 d每日靜脈注射人凝血因子Ⅷ1 800 unit,復(fù)查APTT為43.1 s，手術(shù)前6 h靜脈注射人凝血因子Ⅷ 2 000 unit，于8月23日上午在全身麻醉下行右膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中出血200 ml，輸血漿800 ml，紅細(xì)胞懸液2 unit。術(shù)后予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈注射抗感染,2次/d,共持續(xù)使用9 d；氟比洛紛酯注射液100 mg靜脈注射止痛，2次/d，共使用5 d；埃索美拉唑鈉40 mg靜脈注射止痛，2次/d，共使用5 d;人凝血因子Ⅷ2 600 unit靜脈注射每12 h 1次,使用4 d后改人凝血因子Ⅷ1 400 unit靜脈注射每12 h 1次，3 d后改人凝血因子Ⅷ1 000 unit靜脈注射每12 h 1次至出院。術(shù)后2 d，血常規(guī)顯示血紅蛋白63 g/L，于術(shù)后3 d和術(shù)后4 d輸注紅細(xì)胞懸液2 unit和4 unit，術(shù)后5 d再次復(fù)查血常規(guī)顯示血紅蛋白100 g/L。術(shù)后10 d復(fù)查血紅蛋白106 g/L，凝血因子Ⅷ43.6%，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)0～90°，切口愈合好，無出血等并發(fā)癥發(fā)生，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本例患者年紀(jì)較輕，且為家中獨(dú)子，有醫(yī)學(xué)知識背景，對術(shù)中術(shù)后出血較擔(dān)憂。鑒于患者有醫(yī)學(xué)背景，溝通較為順暢，經(jīng)常與患者交流，耐心傾聽患者的感受，對于患者的痛苦表示同情，給予真誠的安慰、勸導(dǎo)及鼓勵(lì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念；介紹疾病的知識和心理學(xué)知識，掌握病因，了解疾病的過程，防止出血；因本科室既往此類手術(shù)患者較少，無法現(xiàn)身說教，借翻閱醫(yī)學(xué)相關(guān)雜志的同類手術(shù)患者的康復(fù)情況，與患者相互探討手術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)，加強(qiáng)其對手術(shù)的了解，緩解其內(nèi)心的壓力。本例患者經(jīng)上述心理疏導(dǎo)，對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)持積極態(tài)度。

2.1.2 凝血因子Ⅷ的監(jiān)測及補(bǔ)充 本例患者經(jīng)血液科會(huì)診建議：術(shù)前測凝血因子Ⅷ活性，術(shù)后每日監(jiān)測，補(bǔ)充人凝血因子Ⅷ，按1 unit/kg提高2%水平計(jì)算，每天1次，保證術(shù)前凝血因子Ⅷ80%～100%，術(shù)后50%～80%。嚴(yán)格按醫(yī)囑輸注人凝血因子Ⅷ，輸注時(shí)使用靜脈留置針，盡量一次性穿刺成功；嚴(yán)格無菌操作，雙人認(rèn)真查對，并現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時(shí)滴速約20 gtt/min，第1瓶輸注時(shí)在旁觀察有無寒戰(zhàn)、惡心、頭暈或頭痛反應(yīng)，備地塞米松預(yù)防變態(tài)反應(yīng)。本例患者術(shù)前2 d每日輸注人凝血因子Ⅷ，每日送外院(因本院檢驗(yàn)科無該項(xiàng)檢驗(yàn))復(fù)查凝血因子Ⅷ，輸注過程未出現(xiàn)不良反應(yīng)，手術(shù)當(dāng)日患者凝血因子Ⅷ在120%。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 密切觀察患者的生命體征變化，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧；患肢抬高15 cm[4]，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕切口出血和腫脹；切口加壓包扎，術(shù)后4 h開放切口引流管[5]，達(dá)到減少出血滲血的目的，保持引流管通暢，徹底引流管；密切觀察切口出血滲血情況及有無紅、腫、熱、痛等。本例患者術(shù)后進(jìn)行68 h切口引流后拔除引流管，引流液540 ml，切口敷料滲血多，予多次換藥，并予彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后7 d未再繼續(xù)滲出。

2.2.2 給藥護(hù)理 患者病情復(fù)雜，術(shù)后給予抗感染、止血、護(hù)胃等藥物，同時(shí)補(bǔ)充人凝血因子Ⅷ。由于靜脈注射藥物多，護(hù)理時(shí)按醫(yī)囑用藥，根據(jù)各藥物血藥濃度情況安排藥物先后順利，同時(shí)加強(qiáng)巡視，注意患者主訴，觀察用藥不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)，立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者術(shù)后用藥期間，均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.2.3 輸血護(hù)理 由于患者術(shù)中及術(shù)后出血滲血較多，術(shù)后血常規(guī)檢查易出現(xiàn)血紅蛋白值降低。本例患者術(shù)后2 d查血紅蛋白低于正常值，按醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2 d，輸血前雙人做好三查八對工作，予等滲鹽水開通靜脈通路，地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射預(yù)防輸血反應(yīng)，輸血過程中遵守由慢到快原則，并由輸血開始5 min、15 min、30 min、1 h、輸血結(jié)束、結(jié)束后1 h進(jìn)行觀察及評估，以及時(shí)應(yīng)對輸血反應(yīng)。本例患者輸血過程監(jiān)測生命體征正常，術(shù)后5 d復(fù)查血紅蛋白恢復(fù)正常范圍。

2.2.4 功能鍛煉指導(dǎo) 常規(guī)全膝置換術(shù)后24 h拔除切口引流管后即指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、直腿抬高及CPM功能鍛煉。為預(yù)防術(shù)后過早功能鍛煉引起關(guān)節(jié)腔出血，術(shù)后1～3 d指導(dǎo)患者行足背伸跖屈及股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后4 d指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及直腿抬高鍛煉以及CPM機(jī)被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6 d指導(dǎo)患者逐漸扶助行器下床不負(fù)重行走，密切觀察有無切口出血、關(guān)節(jié)腫脹情況，術(shù)后10 d主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)0～90°。本例患者下床不負(fù)重行走后無出血發(fā)生，術(shù)后10 d主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)疼痛不明顯，凝血Ⅷ因子43.6%，對術(shù)后恢復(fù)滿意。

2.3 出院宣教 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸注7 d人凝血因子Ⅷ，囑患者禁用抑制血小板功能的藥物；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理，避免深蹲及劇烈運(yùn)動(dòng)(如跑步、打籃球等)，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，減少和避免并發(fā)各種疾病；遵醫(yī)囑定期血液內(nèi)科門診復(fù)查，無癥狀期可參加不易受傷的活動(dòng)和工作，發(fā)現(xiàn)全身有皮下出血點(diǎn)、淤青、牙齦出血癥狀立即就醫(yī)，保存并隨身攜帶血友病卡片，記住自己的血型。指導(dǎo)患者適當(dāng)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及股四頭肌等長舒縮鍛煉，6周內(nèi)避免主動(dòng)下蹲動(dòng)作和爬山等有磨損關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，保持切口敷料清潔干燥，術(shù)后2周拆線，術(shù)后3月、6月、1年拍片復(fù)查。

3 小 結(jié)

血友病性關(guān)節(jié)炎在臨床少見，且多為年輕患者。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好患者凝血因子Ⅷ監(jiān)測和補(bǔ)充，做好心理護(hù)理；術(shù)后密切觀察患肢出血情況，保持引流管的通暢，并做好給藥護(hù)理和輸血護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)患肢的功能鍛煉，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] Rodriguez—Merchan EC.T0tal joint arthroplasty:the final solution for knee and hip when synovitis could not be controlled[J].Haemophilia,2007,13(Suppl 3):49-58．

[2] 宋淑香,杜黎明,張明明,等.11例血友病性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(9):805-806.

[3] 張園園，柏赟，陳曉青，等.耳穴貼壓超前鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2014，13(11)：1094-1096.

[4] 胡紅嫣,王利宏,盧福嬌.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同體位和引流方法的失血量比較[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(10):910-912.

[5] 陳志娜,黃少華,何瑾云,等.術(shù)后早期暫時(shí)夾管對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口引流量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(12):1096-1097.

王文霞(1983-)，女，本科，護(hù)師.

2016-12-15

R473.6

B

1671-9875(2017)07-0806-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.038