吳滿庭

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

舌癌放化療后并發(fā)中毒性表皮壞死松解癥1例救治成功的護(hù)理

吳滿庭

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

總結(jié)1例舌癌放化療后并發(fā)中毒性表皮壞死松解癥的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離和保護(hù)性隔離，做好皮膚護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保護(hù)口眼，預(yù)防壓瘡及靜脈血栓，重視給藥護(hù)理，密切觀察病情變化，同時(shí)做好心理護(hù)理。經(jīng)治療和護(hù)理，本例患者痊愈出院。

舌癌；放化療；中毒性表皮壞死松解癥；護(hù)理

中毒性表皮壞死松解癥即大皰性表皮松解萎縮型藥疹[1]，是藥物引起的中毒性表皮壞死癥，發(fā)病急、發(fā)展迅速、受損面積大，易伴有多系統(tǒng)損害；皮疹初起于面、頸部、胸部，呈深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身；全身斑片上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動(dòng)，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現(xiàn)；黏膜也有大片壞死剝脫，可持續(xù)1個(gè)月左右，頭發(fā)及指（趾）甲均可脫落，全身中毒癥狀嚴(yán)重，伴有高熱和內(nèi)臟病變。該病如搶救不及時(shí)，可死于繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、毒血癥、器官衰竭、肺炎或內(nèi)臟出血等并發(fā)癥[2]，為藥疹中最嚴(yán)重的一型，臨床罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)病死率高達(dá)25%～40%以上[3]。2015年1月，本院放療科對(duì)1例舌癌患者進(jìn)行放化療后出現(xiàn)中毒性表皮壞死松解癥，皮疹面積達(dá)全身體表面積的85%，經(jīng)過(guò)積極救治和護(hù)理，2月后完全愈合出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，77歲。因“舌癌術(shù)后2月”于2014年12月20日入院?；颊?月前因“反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍2月”，行口腔檢查提示右舌腫塊，活檢提示右側(cè)舌緣鱗狀細(xì)胞癌，右側(cè)下頜角多發(fā)淋巴結(jié)腫大，于2014年10月28日行右舌癌根治術(shù)+右頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理提示：（右舌）中低分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及肌層?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，結(jié)合右側(cè)頭痛癥狀和CT定位檢查，考慮右頸部淋巴結(jié)殘留可能性大，無(wú)放療禁忌證，于2015年1月12日開(kāi)始行雙中上頸部及舌部術(shù)區(qū)術(shù)后外放療，第一階段接受6MV-X，DT 4 600 cGy/23 f；放療中予順鉑及奈達(dá)鉑同步化療3周期，并予抗感染、抗腫瘤、扶正及補(bǔ)液支持治療，頭痛較前有所好轉(zhuǎn)?；颊叻暖熀蟮?天口腔內(nèi)黏膜及唇可見(jiàn)多發(fā)潰瘍糜爛，伴咳嗽咳痰，痰多為黃白色粘痰，較難咳出，予氟康唑注射液及頭孢曲松注射液等抗感染治療，應(yīng)用氟康唑5 d后出現(xiàn)右側(cè)手掌色紅，后出現(xiàn)散在皮疹，且逐漸加重，10 d后開(kāi)始出現(xiàn)皮膚脫落，且逐漸增大，全身皮膚廣泛性脫落，以頸肩背部、臀部及骶部明顯，伴有糜爛及膿性分泌物。經(jīng)皮膚科會(huì)診，確診為中毒性表皮壞死松解癥，考慮氟康唑引起可能性較大，其他藥物不能完全排除，停用氟康唑和抗腫瘤、清熱、扶正、化痰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、護(hù)胃等治療，患者口腔內(nèi)有出血，予注射用蛇毒血凝酶止血治療，鹽酸西替利嗪片、爐甘石洗劑、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、氯雷他定及葡萄糖酸鈣加強(qiáng)抗變態(tài)反應(yīng)，但皮疹仍然進(jìn)行性加重。2月2日加用濕潤(rùn)燒傷膏和金霉素眼膏外用，3次/d；糠酸莫米松乳膏外用，1次/d。隨著全身廣泛多發(fā)紅色皮疹和糜爛，伴頸肩背部，臀部及骶部大片廣泛皮膚破損和脫落，2月4日將甲潑尼龍琥珀酸鈉從原來(lái)80 mg劑量改為120 mg、1次/d，5 d后逐漸減量；白蛋白20 g、1次/d，人血丙種球蛋白10 g、1次/d，輸血漿200 ml、每2 d1次治療1周；復(fù)方甘草酸苷片、注射用奧美拉唑鈉、氨酚羥考酮片、注射用矛頭蝮蛇血凝酶、艾司唑侖片護(hù)肝、護(hù)胃、止痛、止血等對(duì)癥支持治療；同時(shí)根據(jù)血培養(yǎng)及咽分泌物、痰、創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果選用鹽酸左氧氟沙星、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、硫酸阿米卡星注射液、硫酸異帕米星注射液、注射用亞胺培南西司他丁鈉及注射用鹽酸米諾環(huán)素凍干粉抗感染治療；留置胃管，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈高營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡；濕潤(rùn)燒傷膏加金福生抗菌液繼續(xù)大量外用，1次/h；納米銀敷料和表皮生長(zhǎng)因子凝膠外用換藥予背部護(hù)理；嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離和保護(hù)性隔離，加強(qiáng)床單、被褥和空氣消毒。1月后患者新生皮膚出現(xiàn)。2月后患者完全恢復(fù)，生活自理，予出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離和保護(hù)性隔離 安排患者在通風(fēng)好、光線充足、安全舒適的單人間，室內(nèi)空氣新鮮，病房溫度在20～24℃，相對(duì)濕度50%～70%，門口和床尾備快速手消液，加強(qiáng)手衛(wèi)生，接觸患者穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套、腳套，嚴(yán)格控制陪客和家屬，醫(yī)務(wù)人員合理安排工作，各項(xiàng)操作盡量集中進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作，接觸患者創(chuàng)面時(shí)帶無(wú)菌手套。病房早晚開(kāi)窗通風(fēng)1 h；等離子空氣消毒機(jī)消毒空氣1 h、3次/d；用含氯消毒液擦拭室內(nèi)設(shè)備和地面3次/d。

2.2 皮膚護(hù)理 每天更換無(wú)菌床單、被套、枕套和衣褲，每隔1 h用燒傷濕潤(rùn)膏+金福生抗菌液換藥，傷口?？谱o(hù)士每天和主管醫(yī)師用納米銀敷料和表皮生長(zhǎng)因子凝膠清創(chuàng)換藥1次，換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則[4]。手臂PICC導(dǎo)管留置處予無(wú)菌紗布每天換藥，防止脫出。整個(gè)創(chuàng)面采用局部暴露法、紅外線燈間斷照射及濕性愈合療法，其中紅外線可提高組織細(xì)胞活力及再生能力[5]，同時(shí)熱能可控制大量滲液。方法為用0.9%氯化鈉輕柔地沖洗創(chuàng)面，然后給予照射，4次/d，每個(gè)部位照射15～20 min，每次使用前需預(yù)熱5～7 min，烤燈距皮膚30～40 cm。做好皮膚護(hù)理，全身皮膚避免撓抓，必要時(shí)給予雙手約束，避免肥皂清洗或摩擦，不可隨便涂抹藥膏類、化妝品，避免衣物的壓迫、束縛或粗糙衣物的摩擦，1%PVP碘消毒會(huì)陰部2次/d，每2～3 d予30%乙醇頭發(fā)護(hù)理。本例患者PICC導(dǎo)管暢通，無(wú)脫出阻塞，局部無(wú)感染，破損皮膚15 d后無(wú)滲液，20 d后皮膚脫落，1月后新生皮膚出現(xiàn)。

2.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，注意維生素、礦物質(zhì)和微量元素的補(bǔ)充，避免食用生冷、粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，少量多餐，給予新鮮的水果汁和菜汁、魚(yú)湯、水蒸蛋、爛肉泥等。留置鼻胃管，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使患者恢復(fù)腸道功能，防止腸源性感染，提高免疫功能，糾正代謝紊亂，改善重癥患者的預(yù)后[6]。每天予瑞代2 000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼時(shí)抬高床頭30～45°，營(yíng)養(yǎng)液以85 ml/h勻速滴入，溫度37℃，每4 h評(píng)估1次管道位置及通暢情況；靜脈滴注脂肪乳、維生素液等高營(yíng)養(yǎng)液體2 000 ml，白蛋白20 g、1次/d，高價(jià)免疫球蛋白10 g、1次/d，血漿200 ml、每2 d1次，準(zhǔn)確記錄24 h出入量；監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，保持血電解質(zhì)平衡。本例患者通過(guò)上述營(yíng)養(yǎng)支持，入院1月后順利拔除鼻胃管，能經(jīng)口進(jìn)食普食。

2.4 保護(hù)口眼 本例患者放化療后口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重，有出血和潰瘍，進(jìn)食困難，易導(dǎo)致口腔真菌感染，進(jìn)而引起侵襲性真菌感染[7]；眼瞼球結(jié)膜水腫、分泌物多，結(jié)膜充血滲出，甚至出現(xiàn)結(jié)膜假膜，角膜混濁，視物模糊，睜眼困難。密切觀察口腔白斑等黏膜反應(yīng)，刷牙時(shí)用軟質(zhì)牙刷，一旦出現(xiàn)口腔白膜反應(yīng)遵醫(yī)囑用2%～3%碳酸氫鈉注射液、康復(fù)新液、1%～3%雙氧水等漱口液，指導(dǎo)含漱到位，注意黏膜皺褶處，至少5次/d，分別于晨起、餐后及睡前進(jìn)行，餐后15 min內(nèi)進(jìn)行為宜，防止食物殘?jiān)z留；利多卡因膠漿、口咽合劑三餐前15 min口服，有利于食物的順利下咽；西瓜霜和制霉菌素甘油擦拭潰瘍處；注射用矛頭蝮蛇血凝酶止血。加強(qiáng)患者眼部觀察，由于本例患者眼瞼球結(jié)膜水腫、分泌物多，用蘸0.9%氯化鈉棉簽旋轉(zhuǎn)清洗2～3次/d，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，睡前涂抹金霉素眼膏，防止球結(jié)膜黏連。本例患者經(jīng)上述護(hù)理，結(jié)膜充血水腫10 d后消退，未發(fā)生眼結(jié)膜黏連、結(jié)膜假膜，口腔潰瘍2周后逐漸好轉(zhuǎn)，未發(fā)生真菌感染。

2.5 預(yù)防壓瘡及靜脈血栓 減少身體的負(fù)重，避免背部等創(chuàng)面受壓，使用支架將被子懸空，不接觸創(chuàng)面皮膚，保持創(chuàng)面暴露，表面空氣流通，支被架每日用75%乙醇擦拭消毒2次。盡量安置患者坐位、側(cè)臥位，予每小時(shí)翻身1次，棉墊保護(hù)肩、肘部、膝蓋、足跟等骨隆突處，使用水墊床外加棉布套，增加患者舒適度，預(yù)防壓瘡發(fā)生[8]。為患者翻身時(shí)，采用床單翻身法，4名護(hù)士動(dòng)作規(guī)范輕柔，避免拖拉拽等動(dòng)作；翻身時(shí)做好保暖工作，衣物床單潮濕后立即更換，以減少汗液對(duì)皮膚的刺激；同時(shí)每日進(jìn)行肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)，減少肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓。本例患者未發(fā)生壓瘡和靜脈血栓。

2.6 給藥護(hù)理 大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化，觀察大便顏色、性狀變化，予注射用奧美拉唑、泮托拉唑保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)充鈣劑，防止骨質(zhì)疏松、應(yīng)激性潰瘍等；輸注白蛋白、血漿、丙種球蛋白做好輸血護(hù)理；靜脈滴注抗生素時(shí)，觀察胃腸道反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)注意藥物間配伍禁忌；患者病情穩(wěn)定后激素的劑量逐漸減少，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血糖等反應(yīng)。本例患者住院期間未發(fā)生高血糖、低血糖、應(yīng)激性潰瘍等，但在使用瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注時(shí)，出現(xiàn)腹瀉，給予蒙脫石散、鹽酸小檗堿后好轉(zhuǎn)，之后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴注后患者腹瀉好轉(zhuǎn)；給予葡萄糖酸鈣靜脈注射時(shí)，出現(xiàn)明顯灼熱感，減慢注射速度后灼熱感消失。

2.7 密切觀察病情變化 觀察患者意識(shí)、面色、血壓、呼吸、脈搏變化，給予心電監(jiān)護(hù)和脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，連接心電監(jiān)護(hù)儀的血壓袖帶時(shí)在患者上臂包裹無(wú)菌紗布，每2 h測(cè)1次血壓，每次測(cè)完將袖帶取下，暴露創(chuàng)面；氧氣2 L/min持續(xù)吸入，保持呼吸道通暢；加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，體溫出現(xiàn)變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，注意保暖；患者新生皮膚后，由于抵抗力差，并發(fā)了頸背部紅色皮疹，散在小水皰呈帶狀分布，伴疼痛，考慮帶狀皰疹，按醫(yī)囑予注射用等滲鹽水500 ml+阿昔洛韋500 mg靜脈滴入2次/d，康復(fù)新液外用2次/d，紅外線燈照射治療2次/d，甲鈷胺片500 μg口服3次/d。本例患者全身皮疹剝脫后，因年老體弱，伴有肺部感染，2015年1月25日后每天都有寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃以上，除按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素和激素、退熱藥，同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)外，予冰袋物理降溫，空調(diào)降溫，多飲水，注意患者體溫、咳嗽咳痰及雙肺呼吸音變化，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白變化，10 d后體溫恢復(fù)正常范圍，16 d后帶狀皰疹愈合，全身皮膚完整，未出現(xiàn)感染性休克和低血容量性休克。

2.8 心理護(hù)理 患者放化療后出現(xiàn)重癥剝脫性皮炎，來(lái)勢(shì)兇猛，全身皮膚損傷嚴(yán)重，疼痛劇烈，口腔內(nèi)潰瘍，進(jìn)食困難，翻身困難，睜眼困難，自我形象紊亂，易產(chǎn)生負(fù)性情緒。本例患者因睜眼困難，口腔潰瘍疼痛，全身皮膚毀損，一開(kāi)始出現(xiàn)焦慮恐懼，對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后擔(dān)憂。做好家屬和患者的心理溝通，因?yàn)榧覍偾榫w可以影響患者的情緒，兩者互為因果，告知患者保持樂(lè)觀平和的心態(tài)，不宜情緒激動(dòng)；細(xì)心觀察患者的病情、洞悉患者的心理變化[9]，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予精心周到的護(hù)理，及時(shí)予心理疏導(dǎo)和支持，并講解剝脫性皮炎的治療方法，消除患者和家屬顧慮，減少煩躁恐懼，積極面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。經(jīng)耐心的溝通，精心照顧，確診3 d后患者積極配合治療，情緒穩(wěn)定。

3 小 結(jié)

中毒性表皮壞死松解癥，來(lái)勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展快速，容易繼發(fā)感染而死亡。因此，護(hù)理工作面臨一定的挑戰(zhàn)性，對(duì)該病的護(hù)理體會(huì)是針對(duì)該疾病，做好接觸隔離和保護(hù)性隔離，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥和飲食營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，同時(shí)予激素、抗變態(tài)反應(yīng)、護(hù)肝護(hù)胃等治療，觀察藥物不良反應(yīng)，做好眼、口腔、皮膚、會(huì)陰等基礎(chǔ)護(hù)理，予科學(xué)翻身，積極預(yù)防壓瘡和靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察意識(shí)、面色、生命體征等病情變化，給予心理疏導(dǎo)，提供個(gè)體化、針對(duì)性的護(hù)理措施，使患者轉(zhuǎn)危為安，早日康復(fù)。

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R473.73

B

1671-9875（2017）01-0093-03

吳滿庭（1972-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-08-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.031