趙惠英，汪欣，徐海娟，陳文斌

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

趙惠英，汪欣，徐海娟，陳文斌

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

總結(jié)8例轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者行右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理。8例患者中出現(xiàn)胰瘺1例、膽瘺1例、因術(shù)中失血過多致血紅蛋白下降5例、肺部感染1例、切口感染1例、術(shù)后不全性腸梗阻1例。通過密切觀察患者生命體征、腹部體征、切口敷料及引流情況，及時發(fā)現(xiàn)如胰瘺、膽瘺、腸瘺、出血、腸梗阻等并發(fā)癥，并予積極的治療與護理，8例患者均康復(fù)出院。

結(jié)腸癌；胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥；觀察；護理

結(jié)腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已位列惡性腫瘤第3位[1]。十二指腸是結(jié)腸肝曲癌最易受侵的器官，受侵的主要部位為十二指腸降部及水平部，一般術(shù)前難以明確，多于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)[2]。根治性右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）能明顯延長患者的生存期，5年生存率達32%～79%[3]。但該手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大，切除范圍廣，消化道重建多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，導(dǎo)致患者住院時間延長、費用增加，嚴重者可致患者死亡，因此術(shù)后的護理工作顯得至關(guān)重要。2013年11月至2016年7月，本院對8例結(jié)腸肝曲癌侵犯十二指腸患者行右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組8例，其中男5例、女3例；年齡45～84歲，平均年齡64歲；合并高血壓2例，糖尿病1例，術(shù)前伴腸梗阻癥狀2例。均在全麻下行右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，住院時間18～48 d，平均31 d。

1.2 手術(shù)方法8例患者升結(jié)腸腫瘤均侵犯十二指腸，肝、膽、脾、胰、大網(wǎng)膜、腹膜無明顯腫瘤侵犯，均選擇行胰十二指腸切除+Child重建+結(jié)腸癌擴大根治術(shù)。沿腸系膜上靜脈右側(cè)開始打開右結(jié)腸系膜，依次根部結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈及中結(jié)腸動靜脈右支，沿系膜后方Told筋膜向右側(cè)分離至右結(jié)腸旁溝，近端距回盲瓣10 cm處分離回腸系膜至腸緣，遠端分離至橫結(jié)腸中部腸緣；遠近段分別上兩把Koch鉗，切斷末端回腸及橫結(jié)腸；分離遠端胃大、小彎側(cè)，切斷結(jié)扎胃右及胃網(wǎng)膜右血管，沿十二指腸分離，在膽囊管、肝總管匯合處切斷肝總管，結(jié)扎膽囊血管，從膽囊床剝離膽囊；屈氏韌帶下方5 cm處游離后切斷空腸，向近端游離十二指腸；胰頸部切斷胰腺后整體移除標(biāo)本。將遠端胃與空腸斷端吻合，然后依次將主胰管、肝總管與空腸行端側(cè)吻合，最后將末端回腸與橫結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合。

1.3 結(jié)果8例患者手術(shù)時間（5±0.5）h，術(shù)中出血（150±50.0）ml。術(shù)后出現(xiàn)胰瘺1例，膽瘺1例，因術(shù)中失血過多致血紅蛋白下降5例，肺部感染1例、切口感染1例，術(shù)后發(fā)生不全性腸梗阻1例。通過積極的治療與護理，8例患者均康復(fù)出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 胰瘺術(shù)后腹腔引流液中淀粉酶高于正常血清淀粉酶3倍以上，引流量大于50 ml/d連續(xù)3 d以上者可診斷為胰瘺[5]。胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，胰酶漏入腹腔后會對周圍組織器官產(chǎn)生腐蝕消化作用，從而導(dǎo)致大出血或難以控制的感染，甚至死亡。據(jù)估計目前仍有10%～20%的患者術(shù)后會發(fā)生胰瘺[6]。本組1例患者術(shù)后11 d出現(xiàn)胰瘺，體溫最高達39℃，急診腹部CT檢查顯示急性胰腺炎伴腹腔積液，予禁食、胃腸減壓、補液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，B超引導(dǎo)下行胰周積液穿刺引流，引流出100 ml淡黃色液體，胰周引流液實驗室檢查淀粉酶6 227.00 U/L。遵醫(yī)囑予替考拉寧400 mg 1次/d聯(lián)合亞胺培南0.5 g 1次/8 h加強抗感染，同時嚴密觀察引流液顏色、性狀和量，保證引流通暢，常規(guī)給予生長抑素持續(xù)微量泵小劑量經(jīng)外周靜脈給藥。生長抑素半衰期很短，大約在1～3 min，因此用藥過程不能間斷，加強巡視，及時做好更換藥物準(zhǔn)備，更換藥物時需連同延長管一起更換。同時注意觀察穿刺部位有無紅腫疼痛等不適，防止藥液外滲。定時測定血淀粉酶及引流液淀粉酶值，并觀察腹部體征的變化。經(jīng)過1周的積極治療，患者胰瘺得到控制。

2.2 膽瘺膽瘺多發(fā)生于術(shù)后5～10 d，以腹腔引流管內(nèi)引出大量膽汁樣液體及血清膽紅素水平升高為主要表現(xiàn)[7]。膽瘺的發(fā)生與吻合口血液供應(yīng)、吻合技術(shù)、膽管擴張程度、管壁是否纖維化增厚有關(guān)，有研究顯示膽瘺發(fā)生率為11.7%[5]。膽瘺發(fā)生后保持膽腸引流管引流通暢并妥善固定，密切觀察引流液的顏色、性狀和量，予積極抗感染、生長抑素微量泵維持抑制腺體分泌治療。當(dāng)引流液量＜10 ml/d，引流液色澤正常，患者無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛反跳痛等不適癥狀，B超檢查無腹腔積液，方可拔管。引流管拔除后注意評估患者腹部體征、腸鳴音和排氣排便等情況。本組1例患者術(shù)后13 d膽腸引流管引流出80 ml墨綠色液體，引流液測定總膽紅素為717.60 μmol/L,考慮膽瘺，立即保持有效引流，對癥支持治療，術(shù)后27 d好轉(zhuǎn)予帶膽腸引流管出院，術(shù)后40 d回本院拔除引流管。

2.3 腸瘺引流管內(nèi)引出糞性渾濁液體可診斷為腸瘺?；颊呖沙霈F(xiàn)體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激癥等表現(xiàn)。結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生影響因素很多，包括患者全身因素、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中操作、引流是否通暢等[8]。因此術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備、術(shù)后嚴密的病情觀察和保持引流管引流通暢非常重要。無腸梗阻患者術(shù)前3 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d 15：00開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散4 000 ml進行全腸道灌洗，直至患者解出無糞渣清水樣便為止?？诜?fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散過程中注意觀察患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐情況，如有發(fā)生及時報告醫(yī)生。為防止患者出現(xiàn)低血糖癥狀，口服瀉藥過程中可飲糖水或含服棒棒糖。術(shù)前伴腸梗阻患者禁止口服瀉藥行全腸道灌洗，防止腸穿孔，常規(guī)予等滲鹽水1 000 ml經(jīng)肛門低壓灌腸1次/d，連續(xù)3 d。本組術(shù)后無胃腸吻合口瘺發(fā)生。

2.4 出血是胰十二指腸術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～12%[9]。包括腹腔出血和消化道出血，主要表現(xiàn)為術(shù)后腹腔引流管或鼻胃管內(nèi)引出大量血性液體。術(shù)后密切觀察腹部體征，注意有無腹痛、腹脹，觀察引流管和鼻胃管內(nèi)有無血性液體引出，觀察大便顏色、性狀等，及時復(fù)查血常規(guī)，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白值，遵醫(yī)囑使用止血藥物。本組5例患者因術(shù)中失血過多致術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白下降情況，血紅蛋白最低59 g/L，予積極輸血等對癥治療后，血紅蛋白均上升到80 g/L以上。

2.5 感染包括腹腔感染、肺部感染和切口感染。嚴重的感染可導(dǎo)致患者死亡。本組1例患者術(shù)后13 d出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4℃，予冰袋降溫，消炎痛栓塞肛，同時予林格氏液和葡萄糖輸液，亞胺培南與替考拉寧抗感染治療，并送急診血常規(guī)和血培養(yǎng)。肺部CT平掃顯示墜積性肺炎，予加強翻身拍背，霧化吸入2次/d，指導(dǎo)正確咳痰方法，鼓勵患者下床活動，每次活動以患者不覺疲憊為宜，活動過程中嚴密觀察患者生命體征變化[10]，3 d后患者體溫恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后15 d出現(xiàn)切口感染，切口紅腫熱痛明顯，有大量膿性分泌物，予間斷拆除縫線，等滲鹽水清洗切口，使用無菌剪剪除黃色腐肉，切口內(nèi)填美鹽敷料清創(chuàng)引流，每日更換敷料1次，并進行銳器清創(chuàng)。美鹽是一種含28%氯化鈉的高滲鹽敷料，能為創(chuàng)口提供高滲環(huán)境，吸收滲液，吸附細菌和壞死組織，利于清創(chuàng)和引流，適合中重度滲液的感染創(chuàng)口和深腔的填塞[11]。6 d后該患者切口感染明顯好轉(zhuǎn)，滲出減少，切口基底100%紅色新鮮肉芽組織，出院時腹部切口基本愈合。

2.6 腸梗阻腹部手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)無菌性炎癥等原因引起的腸壁水腫及滲出，容易發(fā)生動力性和機械性并存的黏連性腸梗阻，部分患者在開始進食后發(fā)生[12]。許超等[13]研究顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為5.1%，其中右半結(jié)腸切除術(shù)是術(shù)后腸梗阻發(fā)生的獨立危險因素。患者一旦發(fā)生腸梗阻，予禁食禁飲，胃腸減壓并維持水電解質(zhì)平衡，全胃腸外營養(yǎng)支持，生長抑素經(jīng)外周靜脈微量泵維持至腸功能恢復(fù)。本組1例患者術(shù)后20 d主訴右下腹痛加重,呈陣發(fā)性,肛門停止排氣排便。急診CT檢查顯示小腸擴張積液明顯,結(jié)腸擴張明顯，腹腔盆腔積液明顯增加。遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸外營養(yǎng)及護胃、抗感染、抑酶治療，B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù)，引流出200 ml淡黃色液體。9 d后患者腸梗阻癥狀緩解，肛門恢復(fù)排氣排便，繼續(xù)進食后未再次發(fā)生梗阻癥狀。

3 小結(jié)

右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除治療結(jié)腸癌侵犯十二指腸臨床不常見，該手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。常見并發(fā)癥為胰瘺、膽瘺、感染、出血、腸梗阻等，護士術(shù)后密切觀察病情，重視營養(yǎng)支持、管道安全管理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并做好針對性護理。

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R473.6

B

1671-9875（2017）02-0162-03

趙惠英（1973-），女，本科，主管護師，護士長.

2016－11－17

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.020