虞露艷，張 稀，盛土君

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

重型顱腦外傷并發(fā)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致顱內(nèi)感染1例的護(hù)理

虞露艷，張 稀，盛土君

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結(jié)1例重型顱腦外傷患兒并發(fā)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致顱內(nèi)感染的護(hù)理。主要護(hù)理措施是正確評(píng)估患兒的意識(shí)，觀察瞳孔變化；密切監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓；監(jiān)測(cè)體溫變化，積極做好降溫護(hù)理；嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，維持有效血藥濃度，觀察藥物的療效及副作用；維持血糖、酸堿及電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)。經(jīng)33 d治療護(hù)理，患兒康復(fù)出院。

顱腦損傷；泛耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌；感染；患兒；護(hù)理

鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行，已成為我國(guó)醫(yī)院感染最重要的病原菌之一[1]，而由其引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染致死率更高達(dá)30%以上[2-3]，已成為臨床救治護(hù)理的難點(diǎn)。小兒泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的護(hù)理國(guó)內(nèi)少有相關(guān)報(bào)道。2015年11月本院神經(jīng)外科收治1例重型顱腦外傷伴泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致顱內(nèi)感染的患兒，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，1歲2月，體質(zhì)量15 kg。因“車禍致意識(shí)不清5 h余”入院，入院診斷為重型顱腦外傷：腦挫裂傷，顱骨骨折。入院查體:體溫38.8℃，心率220次/min，血壓68/33 mmHg，肢端涼，改良Glasgow(GCS)評(píng)分6分(肢體活動(dòng)3分，睜眼1分，語(yǔ)言2分)；雙側(cè)瞳孔不等大，直徑右側(cè)2.5 mm、左側(cè)2 mm，直接和間接對(duì)光反射均遲鈍；頭皮腫脹明顯，可及波動(dòng)感，頭圍增大，右耳道可見(jiàn)淡紅色血性液體流出，四肢肌張力高，肌力檢查不配合，巴氏征陰性；經(jīng)口氣管插管。輔助檢查：CT示右側(cè)顳葉多發(fā)性腦挫傷，右顳骨、枕骨骨折，多發(fā)顱內(nèi)積氣，頭皮腫脹。急診血常規(guī)示白細(xì)胞36.53×109/L、中性70.1%，血?dú)夥治鰌H 6.776，葡萄糖2.5 mmol/L、乳酸13.4 mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)-26.7 mmol/L,實(shí)際堿剩余(ABE)-26.1 mmol/L。入院后立即予呼吸機(jī)輔助通氣，心肺監(jiān)護(hù)，擴(kuò)充血容量，高糖靜脈注射，碳酸氫鈉糾正酸中毒，腎上腺素0.1 μg/(kg·min)及多巴胺4 μg/(kg·min)強(qiáng)心，白眉蛇毒血凝酶止血，白蛋白+呋塞米注射液、甘油果糖控制顱壓，變溫毯控制體溫等搶救治療；遵醫(yī)囑予美羅培南20 mg/kg靜脈注射，1次/8 h，聯(lián)合鹽酸萬(wàn)古霉素15 mg/kg 靜脈注射，1次/8 h抗感染治療。入院后第3天患兒自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管插管，心率、血壓平穩(wěn)，GCS評(píng)分7分(睜眼2分，肢體活動(dòng)3分，語(yǔ)言2分)?？垢腥?、控制顱壓治療同前。入院后第5天患兒在全麻下行開(kāi)顱血腫清除、顱骨骨折整復(fù)及硬腦膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管和皮下引流管，繼續(xù)美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，甘露醇控制顱壓治療。術(shù)后第1天拔除氣管插管，患兒GCS評(píng)分13分(肢體活動(dòng)5分，睜眼4分，語(yǔ)言4分)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0 cm，對(duì)光反射靈敏。體溫維持在38.0～38.6℃，持續(xù)變溫毯應(yīng)用控制體溫。術(shù)后第3天，患兒反復(fù)高熱，熱峰達(dá)39.8℃，出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，查血常規(guī)白細(xì)胞14.22×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)24 mg/L，前降鈣素(PCT)0.698 ng/mg，胸部攝片提示肺炎，痰培養(yǎng)提示泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性，僅替加環(huán)素敏感，予小兒布洛芬栓塞肛及物理降溫，拔除顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管、皮下引流管及深靜脈置管，當(dāng)天行腰穿腦脊液呈黃色，微混，白細(xì)胞2 780×106/L,葡萄糖0.06 mmol/L,蛋白2.6 g/L，涂片找到革蘭陰性雙球菌。予調(diào)整抗生素為替加環(huán)素，首劑1.5 mg/kg 后1 mg/kg靜脈注射，1次/12 h，聯(lián)合美羅培南40 mg/kg 靜脈注射，1次/8 h抗感染，但患兒仍高熱，血常規(guī)白細(xì)胞13.88×109/L，CRP 60 mg/L，PCT 0.812 ng/mg，腦脊液培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌，僅替加環(huán)素敏感(未做多粘菌素藥敏)，于術(shù)后第6天予多粘菌素E，5萬(wàn)U/kg靜脈注射，1次/12 h，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦40 mg/kg靜脈注射1次/6 h抗感染治療， 1 d后患兒體溫?zé)岱逑陆担? d后體溫正常，7 d后復(fù)查腦脊液黃色，清晰，白細(xì)胞16×106/L,葡萄糖1.75 mmol/L,蛋白2.1 g/L，培養(yǎng)陰性。血白細(xì)胞、CRP逐漸下降，分別于術(shù)后第14、21、28天復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)和葡萄糖均正常，培養(yǎng)均陰性。痰培養(yǎng)在療程第14天轉(zhuǎn)陰。多粘菌素E使用后2 d，谷丙轉(zhuǎn)氨酶159 U/L，予還原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽護(hù)肝治療2 d后，復(fù)查肝功能指標(biāo)正常，腎功能檢測(cè)指標(biāo)均正常?；純嚎偗煶?3 d，出院時(shí)患兒GCS評(píng)分15分，四肢肌力正常，肌張力適中，胃納好，體質(zhì)量15.4 kg。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察意識(shí)及瞳孔 有學(xué)者認(rèn)為GCS評(píng)分與生命體征相比，GCS評(píng)分與患兒受傷程度更加具有相關(guān)性[4]。本院采用改良GCS評(píng)分表評(píng)估患兒的意識(shí)，因疾病給患兒帶來(lái)的不適不能用言語(yǔ)表達(dá)，并且存在溝通上的困難，這對(duì)正確評(píng)估GCS評(píng)分存在一定的難度，尤其是睜眼及語(yǔ)言這兩方面的評(píng)估需要專科化的培訓(xùn)。該患兒在入院后第3天GCS評(píng)分為7分，評(píng)估中護(hù)士存在異議，當(dāng)時(shí)患兒表現(xiàn)為睜眼，但睜眼時(shí)目光呆滯，眼球不會(huì)隨著聲源而轉(zhuǎn)動(dòng)，更不會(huì)進(jìn)行眼神的交流，屬于無(wú)意識(shí)、不自主睜眼，但予疼痛刺激時(shí)患兒會(huì)有皺眉、閉眼再睜眼的表現(xiàn)，所以睜眼評(píng)分為2分，不能評(píng)4分。語(yǔ)言評(píng)分中根據(jù)患兒哭鬧原因分析可以區(qū)分生理性及病理性哭鬧(可以區(qū)分5分和4分)，根據(jù)哭鬧中是否可安慰可以區(qū)分3分和4分，術(shù)后第1天，語(yǔ)言內(nèi)容評(píng)估中也存在異議，該患兒哭鬧不安，但是在母親的安撫(吸允或環(huán)抱)下可安靜，所以語(yǔ)言評(píng)分是4分而不是3分。由此可見(jiàn)，嬰兒語(yǔ)言評(píng)分中不能單從患兒的某個(gè)表面現(xiàn)像來(lái)直接下定論。觀察瞳孔的意義在于瞳孔不同形式的變化有助于確定損傷平面[5]。按醫(yī)囑每小時(shí)觀察瞳孔，從雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)控制顱壓等治療，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光發(fā)射靈敏，結(jié)合CT影像考慮該患兒瞳孔不等大是動(dòng)眼神經(jīng)受壓引起。

2.2 重型顱腦損傷伴失血性休克搶救中除常規(guī)外的配合要點(diǎn) 該患兒入院時(shí)癥狀及體征提示休克，需要迅速擴(kuò)容，建立貴要靜脈及大隱靜脈兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注220 ml等滲鹽水后測(cè)血壓71/36 mmHg，加用腎上腺素0.1μg/(kg·min)及多巴胺4 μg/(kg· min)，繼續(xù)輸注200 ml等滲鹽水后血壓維持在92/45 mmHg。擴(kuò)容的同時(shí)另一路靜脈輸注甘油果糖，控制顱壓。應(yīng)用變溫毯積極降溫，使體溫維持在正常范圍內(nèi)。

2.3 密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及動(dòng)脈血壓的變化 對(duì)患兒進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可明顯降低患兒的死亡率及致殘率，腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是反映顱內(nèi)壓力的金標(biāo)準(zhǔn)。為避免腦組織缺血性損害，嬰兒腦灌注壓應(yīng)維持在45 mmHg左右[5]。本例患兒術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓及有創(chuàng)動(dòng)脈平均壓的監(jiān)測(cè)值隨時(shí)調(diào)整輸液速度，合理正確安排甘油果糖、白蛋白+呋塞米靜脈注射的時(shí)機(jī)，避免顱內(nèi)高壓，使腦灌注壓維持在正常范圍，保證腦組織得到有效灌注。

2.4 維持血糖平穩(wěn)和酸堿及電解質(zhì)的平穩(wěn)

2.4.1 密切監(jiān)測(cè)血糖 入院時(shí)患兒因禁食、疾病引起能量代謝異常，血糖2.5 mmol/L，醫(yī)囑予10%葡萄糖2 ml/kg靜脈注射后15 min監(jiān)測(cè)血糖4.2 mmol/L。按醫(yī)囑常規(guī)每4 h監(jiān)測(cè)并記錄血糖。因本例患兒年齡小，對(duì)低血糖不能表述，密切觀察患兒精神、意識(shí)、面色，有無(wú)出汗、嗜睡、哭鬧不安等情況，重視家長(zhǎng)的主訴，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，并根據(jù)血糖高低調(diào)整輸液速度，使血糖波動(dòng)在4.0～8.0 mmol/L[6]，之后患兒血糖維持在4.0～5.8 mmol/L。

2.4.2 密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化 根據(jù)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，本例患兒存在代謝性酸中毒、低血鉀，根據(jù)醫(yī)囑予1.4%碳酸氫鈉糾正酸中毒和0.6%氯化鉀靜脈補(bǔ)鉀。高濃度補(bǔ)鉀時(shí)選擇深靜脈置管，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的速度泵入,氯化鉀泵入濃度<0.5 mmol/(kg·h)，密切觀察有無(wú)心律失常出現(xiàn)。本例患兒經(jīng)過(guò)多次靜脈補(bǔ)鉀及糾酸治療，血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)值維持在正常范圍內(nèi)，期間沒(méi)有出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)。

2.5 管道護(hù)理 鮑曼不動(dòng)桿菌引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)生率在3.6%～11.2%，其危險(xiǎn)因素主要有外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞、腦脊液漏、腦室外引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、顱內(nèi)出血、廣譜抗生素應(yīng)用、大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、曾有鮑曼不動(dòng)桿菌定植、長(zhǎng)期呼吸機(jī)應(yīng)用和長(zhǎng)期ICU滯留史等[7]。本例患兒是開(kāi)放性顱腦外傷開(kāi)顱手術(shù)后且有昏迷、外引流管留置史、廣譜抗生素應(yīng)用病史，存在諸多危險(xiǎn)因素，痰培養(yǎng)均為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。護(hù)理中做好管道的護(hù)理，保持管道通暢，避免折疊、扭曲；保持管道周圍清潔、干燥，更換敷料時(shí)注意無(wú)菌操作；妥善固定各類導(dǎo)管，避免意外拔管；每班評(píng)估并記錄管道外露長(zhǎng)度、是否通暢、固定情況及引流量及性狀。本例患兒未發(fā)生導(dǎo)管折疊、意外拔管的現(xiàn)象，術(shù)后第3天因痰培養(yǎng)提示泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性，醫(yī)囑予拔除顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管、皮下引流管及深靜脈置管。

2.6 用藥護(hù)理

2.6.1 遵醫(yī)囑用藥 根據(jù)國(guó)內(nèi)外的報(bào)道，以多粘菌素為基礎(chǔ)，聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)或碳青霉烯類被認(rèn)為是目前最有效的針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的抗生素治療[1,8-9]。本例患兒腦脊液培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，遵醫(yī)囑多粘菌素E 5萬(wàn)U/kg，靜脈注射1次/12 h(8：00、20：00) ，單次用藥需在2 h以上,頭孢哌酮/舒巴坦40 mg/kg，靜脈注射1次/6 h(8：00，14：00，20：00，2：00)。

2.6.2 觀察特殊藥物療效 監(jiān)測(cè)體溫變化，根據(jù)醫(yī)囑做好藥物降溫及物理降溫，觀察腦脊液及痰培養(yǎng)結(jié)果?；純盒g(shù)后第6天使用多粘菌素E、頭孢哌酮/舒巴坦，1 d后患兒體溫?zé)岱逑陆档?8.5℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)伴隨癥狀，5 d后體溫正常，7 d后復(fù)查腦脊液黃色、清晰，白細(xì)胞16×106/L, 葡萄糖1.75 mmol/L,蛋白2.1 g/L，腦脊液培養(yǎng)陰性；術(shù)后第14、21、28天復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)和葡萄糖均正常，培養(yǎng)均陰性；痰培養(yǎng)在第14天轉(zhuǎn)陰。

2.6.3 藥物副作用 多粘菌素有肝、腎毒性及神經(jīng)毒性，需定期復(fù)查肝、腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)情況[10]。本例患兒應(yīng)用多粘菌素E后2 d，谷丙轉(zhuǎn)氨酶159 U/L，予還原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽護(hù)肝治療2 d后，復(fù)查肝功能指標(biāo)正常，此后每周2次復(fù)查肝功能、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

3 小 結(jié)

嬰兒重型顱腦外傷伴泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致顱內(nèi)感染是臨床救治護(hù)理的疑難病例。主要護(hù)理措施是積極配合醫(yī)生做好搶救工作，應(yīng)用GCS評(píng)分表正確評(píng)估患兒的意識(shí)，觀察瞳孔變化；密切監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓，為控制輸液速度提供理論依據(jù)，同時(shí)保證腦組織灌注；監(jiān)測(cè)體溫變化，積極做好降溫護(hù)理，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，維持有效血藥濃度，維持血糖、酸堿及電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)。

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虞露艷(1982-)，女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng).

2016-11-12

R473.74

：B

：1671-9875(2017)09-1016-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.037