廖良梅

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湖南異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算運行模式研究

廖良梅

（長沙學(xué)院 教務(wù)處，湖南 長沙 410022）

自啟動異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作以來，在國家惠民工程的要求之下，湖南省邊學(xué)習(xí)借鑒邊實踐探索，摸索出一套行之有效的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方法，具體而言可總結(jié)為“五四三二一”，即五項政策、四個流程、三個條件、兩級清算、“統(tǒng)一”管理。

湖南；異地就醫(yī)；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；運行模式

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是我國一項重要的惠民工程，關(guān)系廣大參保職工群眾的切身利益。人生老病死四個生命階段，能否便捷順利地度過，無不仰望到我國醫(yī)療事業(yè)的普惠。因此，黨中央、國務(wù)院高度重視，作出了一系列重要部署，湖南省響應(yīng)國家要求，于2010年底啟動基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點，2011年正式運行。

一　湖南異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算啟動背景

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）精神，2000年前后全國各地相繼進行公費醫(yī)療制度改革，先后建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，對參保人員實行屬地化管理，參?；颊弋惖鼐歪t(yī)均一直采用先墊資醫(yī)療、再回統(tǒng)籌區(qū)報賬的方式結(jié)算醫(yī)療費用。但是，隨著人口流動的加快、人口老齡化的加劇以及地區(qū)發(fā)展和衛(wèi)生資源配置不平衡矛盾的加深，這種方式既給廣大參?；颊邘砹私?jīng)濟壓力，導(dǎo)致少數(shù)特重大病人因墊資不足得不到及時救治、甚至放棄治療，也給他們特別是異地安置人員帶來了耗時耗費、跑腿報賬之苦。開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已經(jīng)成了廣大參?；颊叩墓餐穆暋｜h中央、國務(wù)院對此高度重視。2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號），對異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作作出重要部署。3月18日，國務(wù)院印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發(fā)[2009]12號），明確提出要建立異地就醫(yī)結(jié)算機制。2009年12月，國家人社部、財政部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)[2009]190號），對加強和改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作提出了具體指導(dǎo)意見。為響應(yīng)國家相關(guān)要求和政策，2010年，湖南省委、省政府主動作為，將“在全省實行異地就醫(yī)即時結(jié)算”作為對全省人民的一項莊重承諾納入總體工作部署。2010年12月，湖南選擇岳陽、張家界兩市啟動異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點；2011年5月，在全省范圍內(nèi)全面推廣實施。

二 湖南異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算運行模式

自啟動異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作以來，湖南省邊學(xué)習(xí)借鑒邊實踐探索，摸索出一套行之有效的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方法，具體而言可總結(jié)為“五四三二一”，即五項政策、四個流程、三個條件、兩級清算、“統(tǒng)一”管理。

（一）五項異地就醫(yī)基本制度

一是病人優(yōu)先、即時結(jié)算制度。病人在選定的定點醫(yī)院就醫(yī)時與參保地就醫(yī)沒有任何區(qū)別，憑身份證和轉(zhuǎn)診表辦理住院手續(xù)、按政策預(yù)交部分住院費用（通常為50%左右）、出院時實時結(jié)算，僅支付個人自付部分。二是參保地政策報銷制度。參保人員在異地就醫(yī)時統(tǒng)一執(zhí)行參保地的相關(guān)政策，包括起付標準、報銷比例、最高封頂線等，保持參保人員的政策連續(xù)性，避免相互攀比和“醫(yī)?！币泼?，適應(yīng)目前統(tǒng)籌層次不夠高的現(xiàn)實局面，維持各個統(tǒng)籌區(qū)的基金平衡。三是就醫(yī)地管理制度。全省參保人員在省內(nèi)發(fā)生異地就醫(yī)，均由就醫(yī)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)管理，包括醫(yī)療過程的監(jiān)管、醫(yī)療費用的初審、與就診醫(yī)院費用結(jié)算等。醫(yī)院只與就醫(yī)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，工作簡潔、方便。四是風(fēng)險調(diào)劑金墊付制度。全省各個統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)療保險基金節(jié)余的2%上解到省風(fēng)險調(diào)劑金財政專戶上，建立省市兩級風(fēng)險調(diào)劑金制度，專門用于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資金墊付，確保異地就醫(yī)費用及時清算到位。五是省市兩級結(jié)算制度。建立省市兩級結(jié)算中心，統(tǒng)籌跨市州和跨區(qū)縣醫(yī)療保險異地就醫(yī)的費用清算工作，各個市州和區(qū)縣之間不發(fā)生資金往來，只是定期計算轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入患者基金支付金額，收支相抵后，與上（下）級異地就醫(yī)結(jié)算中心進行資金劃撥。

（二）四個異地就醫(yī)基本流程

我省內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程主要分為四個步驟：申請、就醫(yī)、監(jiān)管、清算。一是異地就醫(yī)申請?；颊呦騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出異地就醫(yī)申請→參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核（通過）→在省級結(jié)算管理系統(tǒng)備案。各級經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)通過系統(tǒng)可以直接對參保人員異地就診進行申請審核。二是異地就醫(yī)和出院結(jié)算。全省參保人員憑身份證（配合使用醫(yī)?？ā⒃\療手冊、入院證）在全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院即可辦理住院手續(xù)。醫(yī)療費用信息實時傳輸，出院時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?；颊咴诰驮\地醫(yī)院前臺按參保地政策進行費用結(jié)算，只需支付自付部分費用。三是醫(yī)療費用監(jiān)管。堅持“誰結(jié)算、誰監(jiān)管”原則，嚴格執(zhí)行雙重審核，由就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用初審，主要針對診療的合理性，再提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審并確認費用。四是費用清算。采取省與市、市與縣兩級清算模式，醫(yī)院與所在地最高級別醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。各縣級經(jīng)辦機構(gòu)按月與市級經(jīng)辦機構(gòu)進行清算。市級異地結(jié)算中心按每月與省級異地結(jié)算中心進行清算。

（三）三個聯(lián)網(wǎng)結(jié)算關(guān)鍵條件

首先，信息流是基礎(chǔ)。主要包括兩個方面，一是硬件到位，保證網(wǎng)絡(luò)（包括省、市、縣、定點醫(yī)療機構(gòu)物理網(wǎng)絡(luò)）通暢；二是軟件（目前我省主要推行大醫(yī)保信息系統(tǒng)）到位，包括信息系統(tǒng)完全對接、軟件基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標準統(tǒng)一（如藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施、材料目錄統(tǒng)一編號）、政策框架的基本一致性。其次，資金流是關(guān)鍵。湖南省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有兩個特點：一是建立省級風(fēng)險調(diào)劑金制度，解決資金墊付難題。二是建立省市兩級結(jié)算中心，省級結(jié)算管理中心只與市本級結(jié)算，縣本級只與市本級結(jié)算，醫(yī)院只與當?shù)刈罡呒墑e經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，避免醫(yī)療機構(gòu)直接與參保地結(jié)算的復(fù)雜局面。第三，管理流是重點。一是實行異地就醫(yī)申報制，對轉(zhuǎn)診進行有效引導(dǎo)和限制，避免轉(zhuǎn)出過多，縣市基金壓力增加；二是執(zhí)行參保地政策，避免相互攀比和“醫(yī)?！币泼竦目赡?；三是實施定點醫(yī)院集中管理，暫時開放部分大醫(yī)院；四是逐步探索和推進，先解決城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診，后解決異地安置，待成熟后向城鎮(zhèn)居民（城鄉(xiāng)居民）醫(yī)保推廣。

（四）兩級費用清算

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間費用清算是指各統(tǒng)籌區(qū)對本地參保人員異地就醫(yī)的應(yīng)支付費用以及外地參保人員到本地就醫(yī)的應(yīng)收費用進行清理，并計算出醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)支付費用或應(yīng)收費用的過程。一是省級清算。各市（州）間的異地就醫(yī)費用清算由省異地結(jié)算機構(gòu)負責(zé)組織實施，每月清算一次。省異地結(jié)算機構(gòu)根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)費用的發(fā)生情況，計算出各市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地就醫(yī)費用清算過程中應(yīng)收和應(yīng)付費用，各市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間以及市州與省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收支相抵后，清算出各市（州）以及省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)最終應(yīng)支付或應(yīng)收到的醫(yī)療費用，并市州之間進行清算。二是市（州）級清算。市（州）所屬區(qū)縣異地就醫(yī)（包括市（州）內(nèi)部異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)省內(nèi)其他市（州）異地就醫(yī)）醫(yī)療費用清算由其所屬的市（州）級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照異地結(jié)算機構(gòu)的數(shù)據(jù)組織實施，每月清算一次。省異地結(jié)算機構(gòu)對清算工作予以監(jiān)督。

（五）“統(tǒng)一”管理

2012年湖南省醫(yī)保局出臺了《湖南省醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實施細則》、《關(guān)于加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的通知》、《關(guān)于規(guī)范異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程及財務(wù)管理的通知》等配套制度文件，統(tǒng)一了全省異地就醫(yī)管理、財務(wù)和系統(tǒng)流程，統(tǒng)一了全省醫(yī)療保險三個目錄的名稱和編碼以及報銷政策。湖南省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實行統(tǒng)一管理主要體現(xiàn)在五個方面：一是統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理，即統(tǒng)一系統(tǒng)核心架構(gòu)、統(tǒng)一系統(tǒng)操作界面、統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集錄入標準、統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作流程、統(tǒng)一結(jié)算和統(tǒng)計報表。二是統(tǒng)一基礎(chǔ)三個目錄管理。三是統(tǒng)一系統(tǒng)內(nèi)控管理流程。四是統(tǒng)一基本結(jié)算政策框架，即統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、結(jié)算流程、結(jié)算報表等。五是統(tǒng)一監(jiān)督管理措施和考核評估標準。

結(jié) 語

經(jīng)過6年探索運行，湖南除長沙市外其余13個市州、134個統(tǒng)籌區(qū)和95家聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院均已開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，基本實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間（除長沙市外）均能實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。截止2016年11月底，湖南省共計聯(lián)網(wǎng)結(jié)算23.11萬人次，結(jié)算費用53.32億元，基金支付29.67億元，均次住院費用2.31萬元，均次基金支付1.28萬元，報銷比例55.65%。目前，湖南省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算已全面實現(xiàn)，較好地解決了廣大參保人員異地就醫(yī)“墊資醫(yī)療”、“跑腿報賬”的難題，取得了良好社會效應(yīng)。

（責(zé)任編校：張京華）

2017－01－05

湖南省情與決策咨詢研究課題項目（項目編號2014BZZ153）。

廖良梅（1974－），女，湖南岳陽人，文獻學(xué)碩士，長沙學(xué)院講師，研究方向為中國古代史。

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1673-2219（2017）02-0084-02