李黎 陳月香 李向君 張燕

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院血液科，江蘇 常州 213000)

·基礎(chǔ)護(hù)理·

PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變及臨床意義的研究

李黎 陳月香 李向君 張燕

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院血液科，江蘇 常州 213000)

目的 探討PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波的形態(tài)改變及其臨床意義。方法 回顧性分析185例患者應(yīng)用腔內(nèi)心電引導(dǎo)PICC尖端定位技術(shù)行PICC置管術(shù)，觀察心電監(jiān)護(hù)儀Ⅱ?qū)?lián)，分析出現(xiàn)雙峰P波、特征性高尖P波、雙向P波的引出率及定位準(zhǔn)確率。結(jié)果 185例患者中，Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)特征性高尖P波共173例，引出率為93.5%，其后同時出現(xiàn)雙向P波的共127 例，引出率為68.6%，定位準(zhǔn)確率97.1%；在高尖P波出現(xiàn)之前就已出現(xiàn)雙峰P波的共96例，引出率為51.9%，定位準(zhǔn)確率為96.9%；12例患者沒有引出特征性高尖P波及雙向P波，其中7例患者只引出了雙峰P波，這7例患者導(dǎo)管尖端均能準(zhǔn)確定位。結(jié)論 雙峰P波可以作為導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房連接處的補(bǔ)充定位條件，與特征性高尖P波及雙向P波同時作為導(dǎo)管尖端定位的依據(jù)，在腔內(nèi)心電引導(dǎo)PICC尖端定位中具有積極意義及廣泛應(yīng)用前景。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 心電描記術(shù)； P波形態(tài)； 尖端定位

Peripherally inserted central catheters; Electrocardiography; P-wave; Tip position

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter, PICC)已廣泛用于需要化療的腫瘤患者、長期輸液患者及靜脈營養(yǎng)支持的患者等[1]。置管過程中腔內(nèi)心電圖(Electrocardiography, ECG)導(dǎo)管尖端定位技術(shù)，因其定位的安全性和精確性， 在國內(nèi)外得以廣泛研究與應(yīng)用[2-3]。其原理是通過特制的心電導(dǎo)聯(lián)線連接PICC導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護(hù)儀，觀察置管過程中腔內(nèi)心電圖P波的特征性改變來判斷導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入上腔靜脈及在上腔靜脈內(nèi)的位置[4-5]。目前相關(guān)研究主要根據(jù)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈中下段時，出現(xiàn)特征性高尖P波，然后進(jìn)入右心房后，出現(xiàn)雙向P波，此后回撤導(dǎo)管至上腔靜脈與右心房連接處，即腔靜脈-心房聯(lián)合處(Cavo-atrial junction，CAJ)，確定為導(dǎo)管尖端最佳位置[6]。然而在臨床實際操作過程中，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)測得的心電圖易受各種因素干擾，高尖P波和雙向P波的引出率并不能達(dá)到100%，在這種情況下，仍需結(jié)合其它條件來進(jìn)行導(dǎo)管的尖端定位。本研究通過對185例腔內(nèi)ECG引導(dǎo)PICC尖端定位的心電圖進(jìn)行回顧性分析，觀察雙峰P波的出現(xiàn)頻率并分析其對導(dǎo)管尖端定位的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2016年5月在我科治療，行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者185例。其中，急性白血病69 例，惡性淋巴瘤86例，多發(fā)性骨髓瘤 19例，骨髓增生異常綜合癥11例；男99例，女86例，中位年齡53歲(27～81 歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療上有置管需求。(2)心電圖正常，有正常P波，無心臟疾患。(3)上肢活動功能良好，穿刺處無皮膚破損。(4)患者及家屬簽署置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確有房顫、肺心病、P波異常、安裝心臟起搏器、植入式除顫儀等心臟疾病患者。

1.2 主要儀器與試劑 視銳V置管專用超聲及附件包(巴德公司)、PICC導(dǎo)管及導(dǎo)針器(巴德公司)、邁瑞-iPM 10心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞公司)、分體式心電導(dǎo)聯(lián)線(邁瑞公司)、7546透明敷貼(3 M公司)、自粘性彈力繃帶(3 M公司)、無菌鱷魚夾心電連線。

1.3 操作方法 本研究操作者為具有PICC置管資深經(jīng)驗的靜療?？谱o(hù)士兩名，一名負(fù)責(zé)定位插管，另一名當(dāng)助手，負(fù)責(zé)用物準(zhǔn)備及心電連接及調(diào)適。操作過程：患者平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)。采用Rountree法測量置管長度。按常規(guī)流程置管，輕柔地送入導(dǎo)管至所測量長度，B超探查排除頸內(nèi)導(dǎo)管異位。導(dǎo)管末端安裝肝素帽，接上針尖，滴注0.9%生理鹽水。助手將無菌的帶鱷魚夾的RA心電連接線連接針頭外露的2/3處。觀察心電監(jiān)護(hù)儀并記錄Ⅱ?qū)?lián)P波的變化，根據(jù)心電圖P波形態(tài)的特征性改變最終確定CAJ。最后拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置，以確定置管準(zhǔn)確率。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察每位患者置管過程中打印出的心電圖，分析特征性高尖P波，雙向P波及雙峰P波出現(xiàn)的例數(shù)及定位準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

185例患者中，II導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性高尖P波共173例，引出率為93.5%，其后同時出現(xiàn)雙向P波的共127 例，引出率為68.6%，胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確在位的有168例，定位準(zhǔn)確率97.1%。在高尖P波出現(xiàn)之前就已出現(xiàn)雙峰P波的共96例，引出率為51.9%，定位準(zhǔn)確有93例，定位準(zhǔn)確率為96.9%。在操作過程中，有12例患者并沒有引出特征性高尖 P波及雙向P波，其中7例患者只引出了雙峰P波，7例患者導(dǎo)管尖端均能準(zhǔn)確定位。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，有 51.9%的置管患者在高尖P波出現(xiàn)之前，P波頂端就會有M型切跡的出現(xiàn)(Ⅱ?qū)?lián)上P波寬度≥0.11 s伴有明顯切跡，呈M型)，又稱雙峰P波，是導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲同時接受到左右心房的除極波，可以作為提示導(dǎo)管已進(jìn)入右心房入口處的標(biāo)志。此外，使用腔內(nèi)心電引導(dǎo)行PICC導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用中，首先，特征性高尖P波的引出率為93.5%，雙向P波的引出率68.6%。其次，如何判斷導(dǎo)管尖端位置位于右心房是導(dǎo)管定位準(zhǔn)確的關(guān)鍵點， 操作者往往以此為據(jù)回撤導(dǎo)管至上腔靜脈與右心房交界處，即右心耳的位置，為CAJ(導(dǎo)管最佳尖端位置)。而目前研究中，只以獲得雙向P波為導(dǎo)管尖端位于右心房的依據(jù)。有文獻(xiàn)[4，7-8]報道，如果出現(xiàn)雙向P波則提示導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房下部或右心室上部。但筆者在操作中觀察到，雙向P波引出率僅為68.6%，且并不能判斷導(dǎo)管尖端在心房內(nèi)的準(zhǔn)確位置，盲目追求雙向P波的引出易存在導(dǎo)管進(jìn)入心房或心室過深，造成心率失常，瓣膜損傷等風(fēng)險。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在實際操作中，51.9%的心電圖描記的P波頂端會出現(xiàn)明顯切跡而呈M型，即雙峰P波，并且雙峰P波的出現(xiàn)時間早于高尖P波和雙向P波，且并不依賴于高尖P波的出現(xiàn)。心電圖P波為左右心房除極波，當(dāng)導(dǎo)管尖端接近右心房游離壁時，會同時接受到左右心房的除極波，產(chǎn)生M型的雙峰P波。因此，筆者認(rèn)為雙峰P波的出現(xiàn)可以作為導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處的判斷條件。本研究中，在導(dǎo)管送至預(yù)測長度時，有12例研究對象未能引出高尖P波及明顯的雙向P波，但其中7例患者的P波上緣仍然產(chǎn)生了M型切跡。操作者根據(jù)以往經(jīng)驗，此時可結(jié)合體外測量長度，不必再繼續(xù)送管；結(jié)果胸片定位顯示導(dǎo)管尖端亦在CAJ。這樣既減少了導(dǎo)管盲目進(jìn)入右心房產(chǎn)生的風(fēng)險，又節(jié)省了置管時間。

本研究通過對185例腔內(nèi)ECG行PICC置管術(shù)后的心電圖進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)雙峰P波可以作為導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房連接處的補(bǔ)充定位條件，與特征性高尖P波及雙向P波同時作為導(dǎo)管尖端定位的依據(jù)，在腔內(nèi)心電引導(dǎo)PICC尖端定位中具有積極的意義及廣泛的應(yīng)用前景。但因本研究樣本例數(shù)有限，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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李黎(1978-)，女，江蘇常州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

張燕，E-mail：1193101454@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.026

2016-11-12)