李蘇明，何志威，李美連，邱培才，利 民，章曉路，鄧偉均

(東莞市第三人民醫(yī)院普通外科，廣東 東莞 523326)

超低位直腸癌是指癌腫距離肛緣不足5 cm，以往采用經(jīng)腹會陰直腸癌根治術，要求切除腫瘤下緣5.0 cm的腸管，按照這一原則，超低位直腸癌沒有行保肛手術的可能性，且患者需行永久性結腸造口，生活質(zhì)量差。近年隨著對直腸癌遠端及周緣轉移特性的研究，對于部分超低位直腸癌，如果癌腫未侵犯肛門外括約肌，行全直腸系膜切除術(TME)聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術(ISR)被認為是合理的術式[1-2]。我院自2014-03—2017-03間共收治的18例超低位直腸癌患者，行腹腔鏡下TME聯(lián)合經(jīng)肛ISR保肛術，取得良好療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-03—2017-03間共收治的18例超低位直腸癌患者作為研究對象，年齡36～67歲，其中，男性10例，女性8例，全部病例均經(jīng)硬質(zhì)乙狀結腸鏡、盆腔MRI、全腹CT、腔內(nèi)B超檢查，腫瘤腫瘤下緣距齒狀線<2 cm，全部病例腫瘤未浸潤肛門外括約肌，直腸指檢可以推動，術前肛門功能好。

1.2 方法

腹腔鏡腹部手術組按全直腸系膜切除原則，先中間入路分離顯露出腸系膜下動脈及腸系膜下靜脈，于根部結扎切斷并清掃淋巴結，向下沿直腸固有筋膜與壁層筋膜間結締組織銳性分離，一直分離至尾骨尖平面，切斷直腸骶骨韌帶，直腸前方分離至前列腺水平以下，女性分離至直腸陰道隔下端，直腸兩側分離至盆底肌平面，部分患者可沿外括約肌環(huán)和腸管壁(內(nèi)括約肌)間繼續(xù)向下分離1～2 cm。肛門手術組，在肛緣皮膚做一周間斷縫合，吊線牽引，將肛管、齒狀線充分暴露，距離腫瘤下緣1～2cm處，予電刀垂直切開腸管至肛門內(nèi)括約肌全層，如行肛門內(nèi)括約肌全切除術，于肛管括約肌間溝予電刀切開皮膚及皮下組織，找到內(nèi)括約肌間隙，用電刀沿此間隙向近端銳性剝離。如行內(nèi)括約肌部分切除，則垂直腸壁切透肥厚的內(nèi)括約肌，達到內(nèi)外括約肌間隙后再向近側銳性游離，向近端剝離達到齒狀線水平，再繼續(xù)向上沿肛提肌與內(nèi)括約肌之間分離切開，即可與盆腔內(nèi)分離面會合。如患者盆腔狹窄，腹腔鏡下分離直腸遠端困難，游離不充分，肛門手術組可予腹腔鏡監(jiān)視下行ISR，因在腹腔鏡放大作用，能夠清晰顯露肛門內(nèi)括約肌及外括約肌，更容易與腹腔組會師，對于骨盆明顯狹窄的病例有優(yōu)勢。所有病例均應達到遠端切線距癌腫有1～2 cm的正常腸管及內(nèi)括約肌。無論何種情況，切除標本均送快速冰凍切片，明確切緣陰性后行結腸肛管間斷全層吻合。

2 結果

本組18例患者均順利完成根治性切除術，全部病例均行預防性末段回腸造瘺術，術后3個月還納，6例完全ISR，8例次全ISR，4例部分ISR，術后病理切緣未見癌殘留。術后常規(guī)門診隨訪，隨訪7～33個月，1例術后5個月出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)堅持擴肛后好轉，1例術后1年發(fā)現(xiàn)左肝外葉轉移，行左肝外葉切除術后隨訪未見復發(fā)，復瘺后3個月后評估肛門功能，每日大便6～14次，大便次數(shù)隨時間推移次數(shù)減少，1年后降至4～9次，按肛門功能Kirwan分級，Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例。行部分或次全ISR病例肛門控便功能較完全ISR功能較好。

3 討論

直腸癌手術的宗旨在完整切除直腸腫瘤以減少術后腫瘤復發(fā)、保證術后患者生活質(zhì)量。隨著外科技術和輔助治療的發(fā)展，直腸癌患者的局部控制和生存期均得到提高。由于直腸腫瘤存在向遠端壁內(nèi)和系膜內(nèi)微轉移的潛在風險，在以往的工作中，直腸癌的手術方案的選擇主要取決于腫瘤下極與肛緣之間的距離。直至20世紀80年代，直腸癌手術遠端切緣要求至少達到5 cm[3]，在此之后2 cm遠端切緣被認為已經(jīng)足夠[4]。對于癌腫距離齒狀線大小2 cm，或者癌腫距離肛緣大小5 cm，因可以行全直腸系膜切除及癌腫遠端2 cm的腸管，可以實施TME低位直腸癌前切除術保肛，其療效與腹部會陰直腸癌根治術(Miles)類似，局部復發(fā)率無明顯增加。但如腫瘤距離齒狀小于2 cm或距離肛緣小于5 cm，傳統(tǒng)的術式為Miles術，該術式不能保存肛門，患者生活質(zhì)量低。隨著對直腸癌遠端及周緣轉移特性的研究，直腸癌的淋巴轉移僅發(fā)生在口側的直腸系膜內(nèi)，向遠端擴散往往不超過幾毫米，距離腫瘤<1 cm的手術切緣對低位直腸癌根治術可能已足夠，但需術中冰凍切片證實切緣陰性[5]。許多學者證實[6-8]，超低位直腸癌患者，切除直腸腫瘤遠端1 cm甚至小于1 cm能夠達到保留肛門的根治性切除，當盆底肌和外括約肌沒有被腫瘤浸潤時，就沒在必要切除這些組織。對于絕大多數(shù)患者，遠端切緣在1～2 cm就已足夠，局部復發(fā)率在4%～13%。

TME于1982年由英國醫(yī)生Bill Heald首先提出，經(jīng)多年的臨床實踐，目前已被廣泛接受并成為直腸癌根治性切除手術操作的金標準。TME的重要意義在于直腸系膜的完整切除，相當于第一站淋巴結的徹底清掃，保證了直腸癌切除手術的徹底性，使原先報道的30%～40%的局部復發(fā)率降至<10%。另一方面TME強調(diào)在正確的解剖層面進行銳性游離，保留自主神經(jīng)的完整性，因而也保留了排尿生殖功能，提高了術后生活質(zhì)量。除此之外，TME帶來的另一個效果就是明顯提高了低位直腸癌的保肛手術成功率，因此TME手術對低位直腸癌的治療帶來3個結果：(1)降低局部復發(fā)率；(2)提高保肛的成功率；(3)提高了手術后的排尿和生殖功能。

腹腔鏡下全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除與開腹手術比較，腹腔鏡手術腸功能恢復早，切口疝發(fā)生率極低，術后疼痛程度輕，住院時間短及更佳的美容效果。腹腔鏡高倍的攝像提供了完美放大作用，可以在狹窄的盆腔內(nèi)分離直腸系膜，容易準確地找到分離層面，出血少，可避免損傷下腹神經(jīng)、盆神經(jīng)叢、直腸固有筋膜、骶前靜脈等結構，作隧道式分離直腸系膜至盆底肌。更容易分辨Denonvillier筋膜、保留自主神經(jīng)、評估腫瘤對精囊腺、前列腺或陰道壁浸潤的狀況。更重要的是，腹腔鏡下分離直腸腸管至直腸系膜末端，部分尚可沿內(nèi)外括約肌間進一步分離靠近齒狀線，減少經(jīng)肛分離切除內(nèi)括約肌的難度。另外，本組有2例患者因盆腔極度狹窄，腹腔鏡下未能分離靠近盆底，肛門手術組予腹腔鏡監(jiān)視下，利用腹腔鏡下放大及清晰視野下分離切除內(nèi)括約肌，并沿括約肌間溝向上分離，更易與腹腔手術組直腸會師，對盆腔明顯狹窄病例有優(yōu)勢。我們認為腹腔鏡下全直腸系膜切除及經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除保肛術治療低位直腸癌的適應證如下：(1)直腸腫瘤距離肛緣小于5 cm；(2)病理活檢示中、高分化腺癌，惡性度低；(3)腫瘤未侵及肛門外括約肌，無遠處轉移；(4)腫瘤直徑小于3 cm，肛門指檢基底未固定；(5)術前檢查證實肛門功能良好，有強烈保肛意愿的患者。術前適應證的評估，最重要的是評估肛門外括約肌未受侵犯，目前認為MRI對直腸腫瘤對肛門外括約肌及周圍器官的侵犯提供了有價值的依據(jù)，其對腫瘤的T分期總體準確率達到85.1%，直腸系膜淋巴結轉移達88%[9]。而內(nèi)鏡超聲在腫瘤的T分期上較MRI更準確，因此，術前常規(guī)通過盆腔MRI及直腸超聲內(nèi)鏡檢查，對腫瘤的臨床分期在重要意義。

要掌握進入內(nèi)外括約肌間隙的技巧，于癌腫下緣1～2 cm處予電刀垂直腸壁切透肥厚的內(nèi)括約肌，找到內(nèi)外括約肌間隙，內(nèi)括約肌纖維細密，呈淺白色雞肉絲樣，而外括約肌纖維粗大、呈紅色牛肉絲樣，兩肌均有肌包膜，其間存在天然間隙。要杜絕僅剝除黏膜術，就成癌灶殘留。如盆腔明顯狹窄，經(jīng)腹腔分離肛門內(nèi)外括約肌間困難，可在肛門組分離時，予腹腔鏡監(jiān)視下分離內(nèi)外括約肌間隙，因腹腔鏡放大作用，能夠清晰顯示分離層面，更易向上分離至盆底恥骨直腸肌，與腹腔會師。

ISR術后肛門的功能是研究的重點，接受ISR術后患者，由于切除了全部或部分肛門內(nèi)括約肌，出現(xiàn)排便次數(shù)增多、肛門失禁等癥狀。本組研究顯示，行ISR術后患者術后短期內(nèi)均存在明顯肛功能受損，復瘺術后6個月肛門功能逐漸接近正常。ISR術后肛門失禁主要原因是括約肌功能不足，生理學研究發(fā)現(xiàn)，ISR術后的肛門靜息壓顯著下降[8，10]，肛管靜息壓由肛管內(nèi)括約肌、肛墊和肛管外括約肌壓力合并而成，分別占總靜息壓的55%、15%和30%，全部切除肛管內(nèi)括約肌可使肛管靜息壓最大下降70%。目前的研究也強調(diào)了內(nèi)括約肌對預防大便失禁的重要作用[11]。王振軍等[12]提出了保留對側部分齒狀線的改良部分ISR手術操作，證實了保留部分括約肌和齒狀線的改良ISR手術有助于患者術后肛門功能的改善和提高。因此，在保證R0根治的情況下，應盡量多保留患者部分內(nèi)括約肌及齒狀線。目前認為可能有助于肛門功能改善的手術處理方式主要包括行結腸儲袋、保留部分齒狀線及暫時性回腸造口等，本組病例全部行預防性回腸造瘺，由于病例少，尚需進一步臨床研究。

對于分化好早期低位直腸癌，術前經(jīng)充分評估癌腫未侵犯肛門外括約肌者，采用腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR保肛術是可行的，能夠體現(xiàn)保肛、微創(chuàng)、根治等優(yōu)點，但由于病例少，隨訪時間短，其遠期療效尚有待更進一步探討。

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