余巧琴，殷曉紅，沈娟芬，籧 丹

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

腹膜透析并發(fā)包裹性腹膜硬化癥的護理

余巧琴，殷曉紅，沈娟芬，籧 丹

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結4例長期腹膜透析并發(fā)包裹性腹膜硬化癥的護理。護理重點為密切觀察患者的體溫及腹部體征，重視腸道功能紊亂和腹膜黏連的征兆觀察，解除腸梗阻，改善患者的營養(yǎng)狀況；做好血液透析和特殊藥物使用的宣教；做好手術治療護理。經(jīng)治療和護理3例病情好轉行維持性血液透析，1例因低血壓搶救無效死亡。

腹膜透析；腹膜硬化癥；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.015

包裹性腹膜硬化癥(encapsulating peritoneal sclerosis,EPS)是長期腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)引起的一組臨床綜合征[1]。EPS除腹膜硬化外還伴有腸黏連及急性不完全性或間隙性腸梗阻,甚至完全性腸梗阻[2]。隨著腹膜透析患者逐年增多，應警惕這類患者可能發(fā)生EPS[3]。2013年6月至2015年12月，本院腎臟病中心收治4例確診EPS患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男1例，女3例；年齡35～63歲，腹膜透析時間27～127個月，平均居家透析液體量8 000～10 000 ml，每天超濾量500～1 000 ml,無尿狀態(tài)。1例為首發(fā)腹膜炎，透析時間為27個月，致病菌為白色念珠菌；3例為3次以上腹膜炎，透析時間為77～127個月，本次致病菌均為革蘭陽性菌。入院時患者均有體溫偏高、乏力、消瘦、低蛋白血癥，血白蛋白15～23 g/L，主訴腹脹，有反復大量的腹水產(chǎn)生，并發(fā)反復的腸梗阻，1例為血性腹水。

1.2 治療與轉歸 停止腹膜透析，改血液透析治療，經(jīng)腹腔和外周聯(lián)合使用萬古霉素和丁胺卡那霉素，控制感染及體溫。留置胃管，禁食，胃腸減壓，改善腸梗阻狀況。改善營養(yǎng)狀況，加強腸外營養(yǎng)。在B超引導下留置腹腔深靜脈導管引流腹水。針對EPS ，3例聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素后2例好轉、1例外科手術切除部分腹膜后好轉，1例使用他莫昔芬治療后好轉。現(xiàn)3例維持性血液透析，1例因低血壓搶救無效死亡。

2 護 理

2.1 癥狀護理

2.1.1 感染 由于感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，密切監(jiān)測體溫變化，每隔1 h測量體溫，并使用冰袋及水墊物理降溫，當患者體溫大于38.5℃時，使用消炎痛栓塞肛進行降溫，分別抽取左右手的外周血，進行需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)以及血液透析導管血培養(yǎng)，每周3次進行炎癥指標相關的血液檢測；出汗明顯時，教會患者及家屬出汗量的估計方法，并進行出入量統(tǒng)計；做好基礎護理的同時，交替使用冰水和堿性漱口水漱口，保持患者口腔清潔，增加患者舒適度。本組4例患者使用冰袋及水墊物理降溫后均未控制住體溫的上升趨勢，在使用消炎痛栓塞肛后半小時體溫下降。

2.1.2 腸梗阻 因腹膜黏連和腸梗阻相互影響，兩者不可完全區(qū)分，行腹部X線檢查，明確是否發(fā)生腸梗阻。每班聽診并記錄腸鳴音，了解肛門排氣、排便情況，記錄24 h出入量，監(jiān)測腹圍，做好疼痛評估。腸梗阻未解除時考慮到患者無尿，為控制血容量，加強透析，改為血液透析4次/周，同時遵醫(yī)囑給予氨基酸、脂肪乳、50% GS等加強胃腸外營養(yǎng)，讓腸道得到充分休息[4]；在腸梗阻解除1～2周內(nèi)，營養(yǎng)科會診專門配置營養(yǎng)液，未拔除胃管者，經(jīng)胃管注食30～50 ml后觀察患者有無腹脹加劇情況，若有暫停注食，若無腹脹加劇，首次注食100 ml，無不適，回抽無胃內(nèi)容物，每次注食加量30～50 ml，總量不超過200 ml，胃管已拔除者，經(jīng)口進食，進食量和方法與胃管注食相同。進食營養(yǎng)液期間，觀察患者排便情況。本組4例發(fā)生腸梗阻時予胃腸減壓，禁食；腸梗阻解除后2例經(jīng)胃管注食、2例經(jīng)口進食，進食營養(yǎng)液期間2例有大便稀薄，排便次數(shù)正常，每天1～2次，1例患者營養(yǎng)液進食量達到1 000 ml時出現(xiàn)腹瀉，減少了500 ml，腹瀉好轉，1例患者大便正常。

2.1.3 腹膜黏連 血性腹水或腹水的生成包裹性引起腹膜黏連、腹部不適、腹脹。拔除腹膜透析管后放置深靜脈導管引流腹水，因醫(yī)生放腹水時要調(diào)整刻度，引流管未使用縫線固定，采用透明敷貼和橋式固定，每班交班查看有無滲液，并及時更換。對腹脹不適患者，鼓勵患者床上抬腿或提臀活動，告知避免攝入易產(chǎn)氣食物，以免加重腹脹，過渡到普通飲食時，囑患者少量多餐，進食易消化高蛋白食物，避免食用煎炒類食物。拔除引流管后適當進行腹部順時針按摩，促進腸蠕動。遵醫(yī)囑使用改善胃腸道動力藥物，調(diào)節(jié)腸道菌群。本組4例留置腹腔引流管，2例患者使用稀碘伏沖洗腹腔時，先放腹水，確保導管通暢后，100 ml分多次注入、放出；2例腹水中有凝塊，為預防堵管使用尿激酶溶液封管。

2.2 血液透析護理 改為血液透析時，加強患者血液透析管的固定，避免透析管拔出，觀察插管處有無滲血、滲液，關注透析時的脫水量及干體質(zhì)量變化，積極處理血液透析后不適反應。保護好患者的左前臂血管，為動靜脈內(nèi)瘺手術提供好的血管條件。本組1例患者首次血液透析時，在透析期間有惡心嘔吐，透析時給予50%GS靜脈滴注后好轉；1例患者平時血壓在80～90/50～60 mmHg,血液透析時血壓更低，有頭暈，在透析時給予多巴胺、阿拉明微泵維持升血壓至100/60 mmHg以上，出院后改為米多君口服升血壓。

2.3 特殊藥物治療宣教 糖皮質(zhì)激素和他莫昔芬是治療EPS非常重要的藥物[5]。向患者講解藥物的作用與副作用及服藥原則，告知患者使用藥物會加重消化道反應，對生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及肝功能有影響，可造成月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、陰道出血及骨髓抑制和肝功能異常，囑患者遵醫(yī)囑服藥不可私自減量或停藥，注意觀察不良反應，監(jiān)測血糖，避免血糖過高。本組3例使用糖皮質(zhì)激素，2例有效緩解病情、1例因持續(xù)腹痛行剖腹探查手術，2例使用后出現(xiàn)雙下肢抽搐，使用葡萄糖酸鈣后好轉；1例使用他莫昔芬腹膜鈣化好轉。

2.4 手術護理 腹膜黏連嚴重，多個包裹腔有腹水不能放出，腹脹明顯，需行手術切除部分腹膜。做好術前一般準備，備好培養(yǎng)瓶，以便術中腹水留取培養(yǎng)。在手術交接單注明內(nèi)瘺肢體，以便手術中保護好內(nèi)瘺，避免內(nèi)瘺閉塞。本組1例腹膜黏連嚴重，經(jīng)外科會診后行剖腹探查手術切除部分腹膜后好轉。

3 小 結

EPS是長期行腹膜透析患者發(fā)生的一項少見而嚴重的并發(fā)癥，病情兇險，且預后差。護士密切觀察患者的感染、腸梗阻、腹膜黏連的征兆并做好對癥護理，做好術前準備及特殊藥物的宣教，使患者病情能有效的控制。

[1] 陳伊文.包裹性腹膜硬化癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(5).481-486.

[2] 何雅德,李瑛,成梅初,等.長期持續(xù)性非臥床腹膜透析并發(fā)包裹性腹膜硬化一例[J].中華腎臟病雜志,2008,24(12).936-936.

[3] 林星輝,倪兆慧,方煒.難治性腹膜炎合并包裹性腹膜硬化一例[J].上海醫(yī)學,2012,35(9).822-822.

[4] 黃梅.腸外營養(yǎng)支持應用于急性腸梗阻術后恢復的臨床模式構建研究[J].臨床與病理雜志，2016,36(5).652-655.

[5] 周玉超.包裹性腹膜硬化癥的發(fā)病機制及防治[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(6).573-577.

余巧琴(1984-),女,本科，護師.

2016-12-20

R459.5

B

1671-9875(2017)11-1180-02