樓方圓，徐 燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310000)

艾滋病合并賁門(mén)失弛緩癥行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開(kāi)術(shù)1例的圍術(shù)期護(hù)理

樓方圓，徐 燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310000)

總結(jié)1例艾滋病合并賁門(mén)失弛緩癥患者經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開(kāi)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括術(shù)前良好的心理護(hù)理，嚴(yán)格的消毒隔離準(zhǔn)備，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)活動(dòng)、飲食、用藥的管理，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。本例患者成功施行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開(kāi)術(shù)，術(shù)后效果較好。

艾滋?。毁S門(mén)失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開(kāi)術(shù)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.035

賁門(mén)失弛緩癥(esophageal achalasia,EA)是一種以食管下端括約肌張力增高、不能完全松弛、食管體部缺乏推進(jìn)型蠕動(dòng)為特征的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。目前認(rèn)為是由于食管膽堿能神經(jīng)支配缺陷造成，其每年發(fā)病率約為1/10萬(wàn)～2/10萬(wàn)，EA合并艾滋病病例更為少見(jiàn)，以往臨床常采用經(jīng)腹或經(jīng)胸賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)來(lái)改善癥狀[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)成為治療EA的首選方式，不僅能免除EA患者的外科手術(shù)痛苦，有效治療EA，并能最大限度地減少醫(yī)源性的患者與醫(yī)護(hù)人員感染。2016年7月本院在艾滋病科、內(nèi)鏡中心、消化內(nèi)科、精神衛(wèi)生科等多學(xué)科的合作下進(jìn)行了首例艾滋病合并EA行POEM術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，33歲。因確診HIV抗體陽(yáng)性3年，進(jìn)行性吞咽困難、反流1年余入院。入院時(shí)表現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食后反流伴嗆咳，無(wú)胸痛、惡心、腹瀉，體質(zhì)量近1年無(wú)明顯下降?；颊哂须p向情感障礙史目前為輕度抑郁發(fā)作，遵醫(yī)囑口服奧氮平片或氟西汀膠囊。入院后胃鏡及鋇餐檢查顯示：食管積液，食管擴(kuò)張直徑約5 cm，賁門(mén)成漏斗樣狹窄，造影劑通過(guò)受阻，勉強(qiáng)能進(jìn)鏡，淺表性胃炎伴糜爛。肺部CT顯示：右中肺少許炎癥考慮。血液檢查：梅毒螺旋抗體陽(yáng)性，T輔助(CD3+,CD4+)812個(gè)/μl。排除食管癌、胃癌、食管旁迷走神經(jīng)損傷等因素所致假性EA，EA臨床癥狀評(píng)分(Eckardt評(píng)分)[2]7分，食管擴(kuò)張程度(Henderson分級(jí))[3]二級(jí)(中度)。根據(jù)傳染病分級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)相關(guān)人員采用二級(jí)防護(hù)，患者采取氣管插管全身麻醉，在內(nèi)鏡下距門(mén)齒35 cm處向食管后壁黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液-腎上腺素-靛胭脂液體充分抬高黏膜層，予海博刀縱行切開(kāi)黏膜層，胃鏡帶透明帽伸入黏膜下層，分離黏膜下層至賁門(mén)下3 cm處，后據(jù)門(mén)齒37 cm處用海博刀切開(kāi)食管明顯增厚的環(huán)形肌層，在賁門(mén)附近切開(kāi)全層肌層，為減少患者復(fù)發(fā)，本病例采用了部分環(huán)形肌切開(kāi)+部分全肌層切開(kāi)方式，充分沖洗隧道及止血后用6枚大鈦夾封閉切開(kāi)黏膜層，過(guò)程順利，術(shù)中出血lt;5 ml，生命體征平穩(wěn)。 術(shù)后患者、相關(guān)手術(shù)人員、器械嚴(yán)格按照傳染病標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容并參考美國(guó)護(hù)士預(yù)防血液傳播疾病的意識(shí)及措施[4]行消毒、隔離及消耗性醫(yī)用器材的最終處理?；颊咝g(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)雙向情感障礙(輕躁狂相)，表現(xiàn)為精神亢奮、言語(yǔ)不斷、否認(rèn)幻聽(tīng)幻視，精神衛(wèi)生科會(huì)診調(diào)整奧氮平用藥劑量后緩解。術(shù)后1 d出現(xiàn)腹瀉，予蒙脫石散劑、酪酸梭菌活菌片口服止瀉及腸道菌群調(diào)節(jié)治療后緩解。術(shù)后2 d進(jìn)流質(zhì)飲食無(wú)明顯吞咽困難，無(wú)進(jìn)食后反流、嗆咳及胸骨后疼痛，術(shù)后6 d出院，Eckardt評(píng)分lt;3分。出院前結(jié)合消化道疾病及艾滋病制定隨訪(fǎng)計(jì)劃，行長(zhǎng)期、定期復(fù)查。出院后2周胃鏡及造影檢查示：食管切口愈合良好，造影劑通過(guò)順利，賁門(mén)口胃鏡通過(guò)順利。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理在慢性傳染病的護(hù)理中是很重要的環(huán)節(jié)。1999年，艾滋病服務(wù)組織(AIDS Action)就明確提出艾滋病的整體關(guān)懷應(yīng)包括心理支持和社會(huì)支持[5]。有調(diào)查顯示，有充分社會(huì)支持的艾滋病及HIV抗體攜帶者能更好地適應(yīng)疾病過(guò)程，能有效地應(yīng)對(duì)壓力，減少心理不適，增進(jìn)身體健康[6-7]。目前艾滋病還無(wú)法治愈，并發(fā)癥極盡多樣化，心身的多重打擊可能會(huì)誘發(fā)或加重患者的精神疾病，因此，了解患者的心理狀態(tài)，使用多種方式的心理護(hù)理，使患者樹(shù)立對(duì)抗疾病的信心，由消極治療、配合治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療。本病例患有雙相情感障礙，術(shù)前表現(xiàn)為輕度抑郁，醫(yī)護(hù)人員采用交談、傾聽(tīng)、鼓勵(lì)的方式引導(dǎo)患者傾述，了解患者因艾滋病長(zhǎng)期規(guī)律用藥的高約束性、社會(huì)的低包容性、自身的性取向使其對(duì)家人隱瞞病情并懷有愧疚從而無(wú)法傾述，另外加上現(xiàn)階段并發(fā)癥EA引起的反流、吞咽困難等生理狀態(tài)的極度不適、對(duì)手術(shù)的預(yù)期及對(duì)未來(lái)的病情變化憂(yōu)慮，生理及心理雙重的壓力使患者需要長(zhǎng)期依靠藥物來(lái)控制自己的精神狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的心理狀態(tài)，邀請(qǐng)患者加入了本院組建的艾滋病患者微信群，使患者可以無(wú)顧及地傾述，并根據(jù)患者意愿更換床位，使其能與較好的病友相處以得到良好的同伴教育，在患者自行告知父母真實(shí)病情后約談家屬以提供家庭支持，告知社會(huì)志愿者組織提供無(wú)歧視志愿者服務(wù)以提供社會(huì)支持，醫(yī)護(hù)人員耐心講解疾病及手術(shù)方式并由內(nèi)鏡學(xué)科專(zhuān)家主刀，聯(lián)合消化內(nèi)科、精神衛(wèi)生科醫(yī)生多學(xué)科診治提供技術(shù)支持以與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,使患者保持情緒平穩(wěn)，圍手術(shù)期由家屬陪護(hù)，并能積極配合治療。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離 本病例不定時(shí)有反流、嘔吐物的產(chǎn)生，科室特別給予患者專(zhuān)人帶蓋垃圾桶放置床邊，方便其及時(shí)安置嘔吐物，告知家屬佩戴手套、口罩以避免直接接觸患者的體液。另外艾滋病作為一種新發(fā)傳染病，患者的血液、體液都具有一定的傳染性，本院采取了設(shè)立專(zhuān)門(mén)的艾滋病病房以實(shí)行區(qū)域隔離，并制定了艾滋病病房標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及消毒隔離措施，完善艾滋病科銳器及污染物的處理流程。由于艾滋病在人與人之間感染存在一些特殊接觸方式，除了嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容，遵循分級(jí)防護(hù)，嚴(yán)格消毒隔離外，增加病房閱覽室、書(shū)面小冊(cè)、撲克牌、講座、微信群組信息發(fā)送等各種形式的宣教，增強(qiáng)傳染病患者的自我隔離管理及自我保護(hù)意識(shí)，使其能在疾病隔離中發(fā)揮積極作用及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善檢查，評(píng)估患者EA疾病分期及并發(fā)癥。遵醫(yī)囑予抗感染、護(hù)胃等藥物治療，并予預(yù)防性抗抑郁、抗真菌、調(diào)節(jié)免疫功能及營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療，以提高患者手術(shù)耐受性，觀察用藥效果未見(jiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀及肝腎功能損傷等藥物不良反應(yīng)。術(shù)前3 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后2 h避免平躺。術(shù)前2 d禁食，胃管置入30 cm行食管負(fù)壓引流及沖洗，以減少術(shù)后感染。術(shù)前晚行磷酸鈉鹽灌腸液灌腸，患者大便解至清水樣。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 活動(dòng)宣教 術(shù)后6 h去枕平臥，6 h后抬高床頭20～30°，以促進(jìn)胃排空，預(yù)防食管反流的發(fā)生，并能降低膈肌利于患者呼吸，減少對(duì)食管的牽拉，減輕疼痛。術(shù)后1月內(nèi)避免劇烈咳嗽、雙上肢過(guò)度外展、頭過(guò)升等大幅度活動(dòng)，預(yù)防鈦夾脫落。

2.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24 h，患者術(shù)后1 d有腹瀉并考慮艾滋病免疫功能低下，肛門(mén)排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，注意飲食清潔，食物充分煮熟以避免食源性感染及腸道菌群失調(diào)。1周后進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸增加固體食物的比例，避免進(jìn)食過(guò)熱或過(guò)冷、辛辣、刺激性等食物，少量多餐，進(jìn)食后避免立即平躺以減少胃食管反流的發(fā)生，可飲少量溫水以清潔食管。

2.2.3 用藥指導(dǎo) 患者自3年前確診HIV抗體陽(yáng)性后1月便啟用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)，治療方案為替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫睡前固定21:00口服，術(shù)后繼續(xù)此方案治療，良好的服藥依從性可以減少病毒復(fù)制，降低病毒載量，提高免疫功能，并且減少耐藥情況的出現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)抗病毒治療的重要性及服藥的注意事項(xiàng)。抗病毒藥物通常會(huì)引起周?chē)窠?jīng)炎、乳酸聚集、皮疹等不良反應(yīng)，嚴(yán)密觀察患者用藥療效及副作用，向患者宣教夜間臨睡前服藥以避免嗜睡等周?chē)窠?jīng)炎性癥狀，建議多進(jìn)食茶水等堿性食物以改善體內(nèi)酸堿環(huán)境，及時(shí)復(fù)診以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥方案及處理不適癥狀。本例患者服藥依從性良好，積極配合使用定時(shí)鬧鐘，定劑量分裝小藥盒以保證用藥的準(zhǔn)確性，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 微創(chuàng)手術(shù)常見(jiàn)近期并發(fā)癥有出血、感染、穿孔及氣胸，術(shù)后嚴(yán)密觀察，該患者未出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛、腹瀉、體溫升高及胸悶等近期并發(fā)癥相關(guān)癥狀。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是食管反流及再發(fā)食管狹窄，因微創(chuàng)手術(shù)的住院時(shí)間短，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生在院外，患者出院前告知注意是否再發(fā)吞咽困難及反流等癥狀，及時(shí)就診。截至患者術(shù)后1月復(fù)查，未見(jiàn)患者飲食異常。另外，該案例為艾滋病患者，隨著艾滋病的進(jìn)展，后期免疫功能低下會(huì)引發(fā)全身各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，教會(huì)患者注意有無(wú)發(fā)熱、呼吸困難、口腔白斑、頭痛、腹瀉等常見(jiàn)并發(fā)癥癥狀，定期復(fù)查。

2.3 隨訪(fǎng)及復(fù)查 出院前為患者建立個(gè)人隨訪(fǎng)檔案，包括患者的一般資料、服藥情況、癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、心理狀況、復(fù)查血液及影像學(xué)檢查結(jié)果、明確的復(fù)查時(shí)間表,告知患者術(shù)后2周、1月、3月及時(shí)復(fù)診，3月后每隔3月復(fù)查，待復(fù)查期間如有吞咽困難、反流等消化道不適等癥狀及時(shí)就診，并強(qiáng)調(diào)出院后隨訪(fǎng)及復(fù)診的重要性，加強(qiáng)患者的疾病治療連續(xù)性意識(shí)。

3 小 結(jié)

POEM治療艾滋病合并EA具有療效可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，最大限度減少因手術(shù)視野需要暴露的手術(shù)切口及體外體液血液的污染，從而減少醫(yī)源性感染及職業(yè)暴露的發(fā)生。由于艾滋病的特殊性，術(shù)前積極做好患者的心理疏導(dǎo)，給予心理支持和社會(huì)支持，同時(shí)嚴(yán)格做好消毒隔離，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。術(shù)后做好相關(guān)體位的護(hù)理，飲食上從禁食逐漸過(guò)渡到流質(zhì)再到半流質(zhì)，重視抗病毒藥物的用藥指導(dǎo)，同時(shí)做好用藥療效及副作用的觀察與護(hù)理，積極觀察近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，加強(qiáng)隨訪(fǎng)。

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樓方圓(1984-)，女，本科，研究生在讀，主管護(hù)師.

2017-07-12

徐燕，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R473.51

B

1671-9875(2017)11-1231-03