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      V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損的臨床應(yīng)用*

      2017-02-26 11:00:20胡洪良沈衛(wèi)軍王戰(zhàn)磊閆紀濤龔俊武劉海洋
      黑龍江醫(yī)藥 2017年7期
      關(guān)鍵詞:指體患指掌側(cè)

      王 恒 ,胡洪良,沈衛(wèi)軍,王戰(zhàn)磊,閆紀濤,龔俊武,劉海洋

      (漯河市第二人民醫(yī)院手足顯微外科,河南 漯河 462000)

      手指末節(jié)皮膚脫套缺損是手外科常見急診損傷之一,手指末節(jié)皮膚脫套缺損傳統(tǒng)上應(yīng)用腹部皮瓣覆蓋修復(fù),腹部皮膚本身較厚,外形臃腫,供皮區(qū)取皮量大,近幾年腹部皮瓣以外的修復(fù)方法較多,例如:尺動脈腕上支雙葉皮瓣修復(fù)手指脫套傷[1]、第二趾甲背皮瓣與脛側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)中末節(jié)脫套傷[2]。為了減少對受傷指體以外供皮瓣區(qū)的損傷,降低手術(shù)操作難度,自2014-12—2016-12間我院根據(jù)手指末節(jié)皮膚缺損位置和缺損面積的不同,設(shè)計V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損,修復(fù)12例12指皮膚脫套缺損,療效滿意。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本組12例,男8例,女4例;年齡23~61歲,平均年齡31歲。選擇修復(fù)的受傷指體為示中環(huán)小指,其中示指5例,中指3例,環(huán)指3例,小指1例。損傷原因:擠壓傷9例,重物砸傷2例。單指皮膚缺損面積:0.5×1.0~1.0×1.5 cm,其中手指末節(jié)掌側(cè)皮膚缺損面積均不超過1.0×1.0 cm,均急診修復(fù),就診時間35 min~4 h。

      因為拇指V-Y皮瓣較難切取、拇指粗大、在手部位置特殊,所以本組病例未選擇拇指損傷的患者。

      1.2 手術(shù)方法

      1.2.1 皮瓣設(shè)計:本組中將V-Y皮瓣向指端推移,覆蓋患指指端缺損的掌側(cè)創(chuàng)面,然后作V形縫合;臨指皮瓣的皮瓣蒂部選擇在中節(jié)指體背側(cè)遠端,皮瓣切取范圍不超過中節(jié)背側(cè)遠近端的關(guān)節(jié),兩側(cè)不超過手指側(cè)方中線,皮瓣蒂要長一些,剝離皮瓣時,指背靜脈應(yīng)保留在皮瓣內(nèi),伸肌腱上注意保留一層疏松的腱周組織;游離皮片均切取同側(cè)肢體前臂近段尺側(cè)皮膚[3]。

      1.2.2 手術(shù)步驟:采用臂叢阻滯麻醉,常規(guī)消毒、鋪巾、清創(chuàng)、止血、沖洗,清創(chuàng)時患側(cè)指體甲根以遠甲床完全缺損的指體的甲根均予以皮下徹底清除。

      據(jù)患側(cè)手指末節(jié)掌側(cè)皮膚缺損面積大小,于指端掌側(cè)創(chuàng)面的兩側(cè)和遠端指橫紋中點作V形切口,切開皮膚全層直達皮下,切斷皮下纖維隔,保護皮下血管網(wǎng),用剝離器沿末節(jié)指骨與指腹之間剝離組織的聯(lián)系,保護皮瓣蒂部軟組織,止血后將切取的V-Y皮瓣向遠端推移無張力推移覆蓋手指末節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面,縫合固定,縫合時注意V-Y皮瓣的蒂部不要太緊。據(jù)患側(cè)手指末節(jié)背側(cè)皮膚缺損面積大小和形狀切取相鄰指體中節(jié)背側(cè)皮瓣,供皮瓣區(qū)止血;據(jù)患側(cè)供皮瓣區(qū)臨指中節(jié)背側(cè)皮膚缺損面積大小切取同側(cè)肢體前臂近段尺側(cè)游離皮片,供皮區(qū)創(chuàng)面止血后直接拉攏皮內(nèi)縫合,將皮片修剪成全厚皮片移植修復(fù)于相鄰指體中節(jié)背側(cè)創(chuàng)面,加壓打植皮包,植皮包不要太大。再次查看V-Y皮瓣血供情況良好后,調(diào)整好兩個指體的位置,將臨指皮瓣覆蓋患側(cè)手指末節(jié)剩余背側(cè)創(chuàng)面,縫合固定,查看臨指皮瓣血供情況良好后,無菌敷料包扎。

      1.2.3 術(shù)后處理:保暖,常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,應(yīng)用改善微循環(huán)藥物應(yīng)用,定期換藥,術(shù)后1周開始主動適當鍛煉患指和臨指指關(guān)節(jié);術(shù)后3周行臨指皮瓣斷蒂術(shù);部分患者對外觀要求高,可于術(shù)后3個月進一步行皮瓣修整術(shù),改善患指皮瓣修復(fù)后的外觀,使其接近正常指體的指端形狀;本組12例傷口及切口術(shù)后完全愈合后,均予以涂抹中藥類祛疤止癢軟膏1~3個月。

      術(shù)后護理注意觀察臨指皮瓣的顏色、皮溫和毛細血管反應(yīng),另外早期告知患者注意調(diào)整相鄰兩指體的體位,防止患指遠端對臨指皮瓣過度牽拉或頂壓,以免影響臨指皮瓣的血液循環(huán)。

      2 結(jié)果

      本組12例V-Y皮瓣、臨指皮瓣全部成活,其中2例術(shù)后3個月患者要求進一步行皮瓣修整術(shù);臨指切取皮瓣的創(chuàng)面植皮術(shù)后10 d拆除植皮包,11例全部成活,其中1例拆除植皮包時皮緣有少量滲出液,經(jīng)換藥于術(shù)后5 d完全愈合。隨訪本組皮瓣和植皮區(qū)皮膚質(zhì)地移植后與手部差別不大,患者末次術(shù)后隨訪6~12個月,患指皮瓣外形患者均較滿意,皮瓣感覺已恢復(fù);前臂供皮片區(qū)切口瘢痕平滑,無感覺過敏,臨指供皮瓣區(qū)植皮成活,無明顯皮膚凹陷,部分有輕度色素沉著,皮膚感覺已恢復(fù),無感覺過敏。術(shù)后6~12個月隨訪時,根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準》[4],患指及臨指總TAM評分都可以達到20分,ADL評分都可以達到20分,患指皮瓣感覺恢復(fù)按照英國醫(yī)學(xué)研究會評定標準(1954)S4感覺恢復(fù)正常,兩點分辨覺<6 mm,評分可達20分。

      3 討論

      修復(fù)單個手指皮膚脫套缺損的方法較多,腹部皮瓣修復(fù)單個手指皮膚脫套缺損較早應(yīng)用,手術(shù)簡單易行,腹部皮瓣修復(fù)后,往往皮瓣臃腫,皮瓣色素沉著明顯,需要手術(shù)多次修薄皮瓣,見過或聽說過腹部皮瓣修復(fù)手指的患者大部分不愿意接受這種手術(shù)方法,一部分患者選擇了患指殘端修整,對于廣大在基層醫(yī)院就診的患者喪失了手指末節(jié)的功能失去了手部的整體美觀,實在是可惜;手部同一指體筋膜皮瓣或島狀皮瓣修復(fù)單指末節(jié)脫套皮膚缺損,術(shù)中縫合固定皮瓣時會出現(xiàn)皮瓣于末節(jié)指骨遠端處折彎向掌側(cè)或背側(cè),末節(jié)指骨遠端頂壓皮瓣中部,影響皮瓣血液循環(huán),若術(shù)后皮瓣腫脹明顯時易造成皮瓣遠端壞死,這種皮瓣第一次手術(shù)往往對皮瓣折彎處的貓耳朵狀皮膚不能很好地修剪,外觀明顯受到影響,多需二次手術(shù)修剪去除貓耳朵狀皮膚以改善患指皮瓣的外觀;如果應(yīng)用一個臨指皮瓣修復(fù)單指末節(jié)脫套皮膚缺損,也會面臨上述問題。為了盡可能避免上述缺點的出現(xiàn),作者為本組病例提供了V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損手術(shù)設(shè)計方案,這符合如何根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失小、成活可靠、操作簡單易行”的原則,針對每個患者進行“個性化”的皮瓣篩選和改進,是皮瓣外科醫(yī)師永無止境的追求[5]。

      單個或兩個游離皮瓣移植修復(fù)單個手指皮膚脫套缺損,要求有熟練的小血管吻合技術(shù),基層醫(yī)院推廣受限,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的抗凝藥物,增加了患者手部以外臟器出血的風(fēng)險。本組病例選擇V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損,手術(shù)技術(shù)要求低,規(guī)避了抗凝藥物加重患者出血的風(fēng)險。

      本組病例依照傳統(tǒng)習(xí)慣術(shù)后3周行皮瓣斷蒂術(shù),治療周期長是個缺點。目前已有3周內(nèi)不同時間進行皮瓣斷蒂皮瓣成活好的報道,然而本組病例均未縮短臨指皮瓣的斷蒂時間,是考慮到患指的V-Y皮瓣切取與縫合固定破壞了患指指端的血液循環(huán)系統(tǒng),臨指皮瓣與受區(qū)縫合固定后,受區(qū)周圍皮膚或皮瓣血供已經(jīng)受了手術(shù)創(chuàng)傷的影響,可能臨指皮瓣與受區(qū)之間新生血管形成慢,可能導(dǎo)致臨指皮瓣與受區(qū)臨床愈合較慢,所以選擇本組臨指皮瓣斷蒂時間在術(shù)后3周。

      本組病例患指背側(cè)皮膚缺損面積不大,所以切取的臨指皮瓣較小,在打植皮包時,植皮包的高度盡可能與中節(jié)指體背側(cè)皮膚厚度一致,這樣可以縮短臨指皮瓣蒂部長度。

      本組病例患指的甲床部分保存會出現(xiàn)新生指甲與皮瓣不結(jié)合,作者均建議患者患指保留較短的指甲,以免形成翹甲或鉤甲畸形;另外一部分患者患指無指甲生長也是一個缺點。本組病例中有1例存在甲根破壞不全,術(shù)后2個月余出現(xiàn)殘甲生長的情況,予以換藥清除。

      近些年,隨著生活水平的提高,患者對手部受傷后遺留的瘢痕關(guān)注度也有很大的提高,所以我們近些年對手外傷術(shù)后的患者常規(guī)應(yīng)用中藥類祛疤止癢藥膏涂抹按摩,明顯在較短的時間內(nèi)減輕了瘢痕對手部外觀的影響;在患者隨訪過程中,前臂內(nèi)上側(cè)游離皮片切取后遺留的切口瘢痕,在術(shù)后3個月患者前臂無明顯感覺過敏情況。

      綜上所述,V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損,手術(shù)操作簡單易行,手術(shù)方案合理,易于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。臨指皮瓣和游離皮片切取面積較小,對患指以外的指體或肢體手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)后患指外觀與正常手指指端外觀接近,遺留瘢痕小,術(shù)后患指感覺恢復(fù)好,患者易于接受V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損的手術(shù)方案。術(shù)后滿意度高。所以V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復(fù)手指末節(jié)皮膚脫套缺損是手外傷急診修復(fù)的好方法之一。

      [1] 鄭大偉,黎章燦,許立,等.尺動脈腕上皮支雙葉皮瓣修復(fù)手指脫套傷[J].中華顯微外科雜志,2013,36(4):388-390.

      [2] 趙強,巨積輝,候瑞興,等.第二趾甲背皮瓣與脛側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)手指中末節(jié)脫套傷[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):387-390,447.

      [3] 韋加寧.韋加寧外科手術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:29-32.

      [4] 潘生德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[J].中華顯微手外科雜志,2000,16(3):130-135.

      [5] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:11.

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