余曉茹，陳慧平

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

介入技術(shù)在中孕前置胎盤引產(chǎn)中的應(yīng)用(附12例臨床分析)

余曉茹，陳慧平

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

目的 探討MTX子宮動脈灌注聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)在中孕前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)的作用。方法 經(jīng)股動脈穿刺成功后用MTX 50mg灌注雙側(cè)子宮動脈，再栓塞雙側(cè)子宮動脈，最后行鉗夾術(shù)和胎兒牽引術(shù)，或利凡諾爾引產(chǎn)。結(jié)果 12名孕婦術(shù)后胎兒排出時間為49～76h，平均64.15h；失血量20～40mL；術(shù)后均有下腹痛，對癥用藥后逐步緩解和消失。結(jié)論 MTX子宮動脈灌注聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)是防止中孕前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)嚴(yán)重大出血的安全有效方法。

栓塞；MTX灌注；前置胎盤狀態(tài)；引產(chǎn)

在妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，稱為胎盤前置狀態(tài)[1]。若此時引產(chǎn)易發(fā)生子宮大出血危及孕婦生命，風(fēng)險極高。以往這種情況多以剖宮取胎終止妊娠，但術(shù)中仍然存在大出血、止血困難的風(fēng)險，甚至需要切除子宮。我院自2012年以來，對12例中孕胎盤前置狀態(tài)需提前終止妊娠者行MTX子宮動脈化療聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)療法，效果良好，避免了子宮大出血及子宮切除的風(fēng)險?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2015年3月于我院婦產(chǎn)科住院、中期妊娠胎盤前置狀態(tài)并出血、保守治療無效、需要終止妊娠的患者12例為研究對象，患者平均年齡33.1歲；孕周為17～26周；所有病例均有流產(chǎn)史，1例無生產(chǎn)史，11例有生產(chǎn)史；其中4例為瘢痕子宮，6例經(jīng)B超確診為完全性胎盤前置狀態(tài)。4例瘢痕子宮患者中，有2例經(jīng)B超證實為兇險型胎盤前置狀態(tài)，并高度疑診胎盤植入；6例完全性胎盤前置中5例為部分性胎盤前置狀態(tài)，1例為邊緣性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)過程中出現(xiàn)大出血。所有患者經(jīng)知情同意后對其進(jìn)行MTX子宮動脈灌注術(shù)聯(lián)合選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。

1.2 方法 對研究對象進(jìn)行三大常規(guī)檢查、血生化、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等輔助檢查，確認(rèn)無化療及子宮動脈栓塞禁忌癥，履行知情同意手續(xù)后送介入科。局部麻醉成功后穿刺右側(cè)股動脈，明確血管走向用MTX 50mg灌注雙側(cè)子宮動脈，術(shù)后加壓包扎穿刺點、下肢制動，并監(jiān)測足背動脈搏動。術(shù)后3例行羊膜腔注入利凡諾爾100mg，余9例未予以引產(chǎn)藥物，等待宮口開大2～3cm時在B超監(jiān)視下行鉗夾術(shù)，牽引鉗夾出胎兒及胎盤組織，若頭先露胎兒牽引失敗，則行毀胎術(shù)娩出胎兒。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行抗生素預(yù)防抗感染3～5d，對疼痛明顯者給予雙氯芬酸鈉栓經(jīng)肛門外用，監(jiān)測腹痛、陰道流血、陰道排出物及子宮復(fù)舊等情況，記錄術(shù)后栓塞并發(fā)癥、惡露干凈、月經(jīng)情況等。引產(chǎn)術(shù)后定期B超檢查盆腔情況。

2 結(jié) 果

2.1 療效 所有病例術(shù)后無子宮大出血發(fā)生。12例患者栓塞術(shù)后即開始出現(xiàn)宮縮，3例術(shù)后使用利凡諾爾引產(chǎn)患者中有1例妊娠4個月余經(jīng)陰道自然分娩，2例妊娠6個月患者宮口開大2～3cm后不再繼續(xù)開大，行鉗夾或毀胎術(shù)娩出胎兒和胎盤；其余9例未用引產(chǎn)藥物，待宮口開大2～3cm后行胎盤鉗夾及胎兒牽引，牽引失敗者則行毀胎術(shù)娩出胎兒。胎兒排出時間49～76h，平均64.15h；栓塞術(shù)后至產(chǎn)后24h失血量20～40mL。12例引產(chǎn)術(shù)后4～5d出院，惡露少，10余天干凈，平均術(shù)后37d恢復(fù)正常月經(jīng)。3例術(shù)后再次妊娠，其中1例胎盤位置正常自然分娩，1例為雙胎妊娠于妊娠36周剖宮產(chǎn)2個健康活嬰，1例前次為兇險型胎盤前置，再次妊娠后為邊緣性前置胎盤，妊娠37周剖宮產(chǎn)一足月健康嬰兒，其余9例仍在避孕，月經(jīng)正常。

2.2 并發(fā)癥 所有病例栓塞后有下腹痛，3例較重，2例有臀部疼痛，經(jīng)肛門外用止痛藥后緩解并逐步消失，7例術(shù)后24h出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃～38.6℃，無感染發(fā)生。術(shù)后3d B超提示子宮有雪點樣血流信號，子宮動脈未顯影，術(shù)后20d B超提示子宮內(nèi)膜線清晰可見，子宮動脈血流信號豐富。

3 討 論

前置胎盤發(fā)生率隨流產(chǎn)率的升高而逐年升高。隨著妊娠進(jìn)展，中期妊娠胎盤前置狀態(tài)位置逐漸上移，此上移過程可能伴隨胎盤部分剝離出血，如果經(jīng)保守治療子宮出血不能被有效控制者則必須終止妊娠。終止妊娠若采用傳統(tǒng)方法行羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾發(fā)動宮縮后經(jīng)陰道分娩，可能導(dǎo)致子宮大出血，危及產(chǎn)婦生命。對該類患者以往多采用剖宮取胎終止妊娠，但手術(shù)對產(chǎn)婦損傷大，術(shù)中若出血過多，止血困難，需要切除子宮。 因此，如何正確處理中期妊娠胎盤前置狀態(tài)的問題是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難點之一。

介入治療學(xué)是介入傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)的一門新興邊緣學(xué)科，具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)點。近年來很多文獻(xiàn)報道子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后出血，取得良好效果，結(jié)束了產(chǎn)后出血只能切除子宮的歷史。但關(guān)于子宮動脈栓塞技術(shù)用于前置胎盤中期妊娠的產(chǎn)前處理及產(chǎn)后預(yù)防出血的報道則較少。女性盆腔血管網(wǎng)存在豐富的交通支，血流豐富，在行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后，既可以暫時阻止子宮血流，為臨床處理贏得一定的時間，又因盆腔內(nèi)廣泛存在的側(cè)支循環(huán)不會引起子宮和附件的缺血壞死。筆者采用的栓塞劑是可吸收的明膠海綿，術(shù)后20d自行溶解，自動恢復(fù)子宮血供。術(shù)后隨訪顯示，患者無月經(jīng)改變，無明顯感染、出血、卵巢功能低下等改變，甚至有3例已妊娠產(chǎn)下足月健康嬰兒，其中一例為雙胎妊娠，一例前次為兇險型胎盤前置，再次妊娠為邊緣性胎盤前置。

眾所周知，胎盤前置患者合并胎盤粘連或胎盤植入風(fēng)險增高，進(jìn)一步增加了產(chǎn)后出血或子宮切除的風(fēng)險。本研究中作者在股動脈穿刺成功置管后在雙側(cè)子宮動脈灌注MTX各50mg，再行栓塞術(shù)。近年研究發(fā)現(xiàn)[2]，經(jīng)子宮動脈灌注MTX時，藥物直接迅速進(jìn)入并集中在妊娠病灶內(nèi)，使病灶組織獲得大量的MTX,使藥物濃度較全身給藥提高2～22倍，藥物的蛋白結(jié)合率較全身低得多，而具有生物活性的游離藥物量明顯增多，藥效提高4～10倍，而且子宮動脈內(nèi)灌注MTX劑量不受體重和體表面積的限制，可超過1mg/kg或50mg/m2的一次性給藥劑量。在子宮動脈灌注MTX后再行子宮動脈栓塞，子宮動脈供血系統(tǒng)血流減慢，延長了MTX在病灶的停留和作用時間，增加治療效果，起到化療殺傷和缺血損失的雙重殺傷胎盤絨毛的效果。本研究有兩例兇險性胎盤前置狀態(tài)，并高度疑診胎盤植入，但是無一例發(fā)生產(chǎn)后大出血或切除子宮，證明了兩者的聯(lián)合治療對中期妊娠合并胎盤前置尤其是兇險性胎盤前置的治療效果。此外，子宮動脈栓塞術(shù)后子宮平滑肌發(fā)生缺血、缺氧改變，同時胎盤血流中斷、胎兒死亡，這兩者促進(jìn)和誘發(fā)子宮平滑肌收縮，引起宮口擴(kuò)張。本研究中9例患者子宮動脈栓塞后未使用任何引產(chǎn)藥物，栓塞后開始出現(xiàn)宮縮，宮口擴(kuò)張至2～3cm再行鉗夾及胎兒牽引術(shù)。另外3例栓塞術(shù)后6h內(nèi)行利凡諾爾羊膜腔注入，只有1例妊娠4個月余自然分娩，另外2例妊娠6個月患者宮口擴(kuò)張至2～3cm后不能繼續(xù)開大，最后行鉗夾及胎兒牽引術(shù)結(jié)束分娩。利凡諾爾引產(chǎn)失敗，作者認(rèn)為與子宮動脈栓塞后子宮血供明顯減少，組織缺血壞死，前列腺素受體減少，使宮縮強(qiáng)度減弱，從而導(dǎo)致引產(chǎn)失敗率升高，特別是妊娠月份增大的患者，其引產(chǎn)失敗率進(jìn)一步升高。但本研究受病例限制，需要更多樣本的臨床研究來證實。

綜上所述，中期妊娠胎盤前置狀態(tài)患者引產(chǎn)術(shù)前行MTX子宮動脈灌注聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、高效的特點，療效確切，止血迅速，避免了子宮大出血、剖宮取胎甚至子宮切除的風(fēng)險，并發(fā)癥少。因此，對中期妊娠胎盤前置狀態(tài)終止妊娠患者，特別是強(qiáng)烈生育要求的患者行MTX子宮動脈灌注聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)是微創(chuàng)、安全有效的方法。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014:127

[2]邵華江，馬建婷，徐麗萍,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血處理方法探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(5):390

R714.4

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2095-4646(2017)01-0057-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0057

2016-05-10)