李婕 綜述，張凱 審校

·綜 述·

頭頸部放射治療中口腔并發(fā)癥的研究進展

李婕 綜述，張凱 審校

頭頸部腫瘤； 放射療法； 口腔； 并發(fā)癥； 治療

頭頸部是人體中最重要的部位，其中人們的語言、聽覺、飲食等眾多功能都受制于這個部位，因其功能的繁多也導致了該部位患惡性腫瘤的概率要高于身體的普通部位，一般來講這個部位患惡性腫瘤的概率能達到人體總數(shù)的30%。在頭頸部位中，由于各器官錯綜復雜的聯(lián)系，對于此處形成的腫瘤在治療上非常棘手，從目前的技術來看，放射治療是穩(wěn)妥有效的方法。伴隨醫(yī)療技術的改革和完善，人們在放射治療上也有了較大的突破，一方面體現(xiàn)在醫(yī)療設備上的革新，另一方面也有新型藥物的療效。從臨床實踐的調查中我們可以了解到，采用放射進行治療的患者占據(jù)了絕大多數(shù)，而且在此基礎上和化療進行融合治療，成果更是顯著。但采用放射治療也有一定的副作用，這門技術使用的射線會對人體的器官造成一定的傷害，進而引發(fā)身體的其他病癥的發(fā)生。

1 頭頸部惡性腫瘤放射治療后常見并發(fā)癥

1.1 味覺異常和口干 在對頭頸部進行放射治療時，會對人體的口腔等部位造成傷害，人體的口腔涎腺構造非常復雜，它包含頜下腺等眾多的部分，在人體的唾液中，成分最多就是水，另外還有一定量的無機鹽等成分，它們在人體中擔當著食物的消化以及相關的保護等重要職能[1]。漿液性細胞在人體中扮演著重要的角色，擔當分泌的重要職能，但對放射線具有強烈的敏感性，在100～400 cGy范圍的作用下，會形成變異，嚴重的會導致人體腺泡的死亡[2]。如果這個治療的范圍或使用的劑量加大時，涎腺分泌的職能會大受影響，其功能僅有之前的10%～30%[3]。雖然細胞具有一定的自我修復功能，但經過放射治療后其修復的時間是漫長的，甚至有的會造成永久的傷害。除此之外，人體的唾液也受到一定的影響，唾液的pH會變小，無機鹽等含量會變大，含有的淀粉酶會大大減少[4]。另外這種治療方式對味覺的傷害也是很大的，它會降低人體味蕾的職能，人體的舌乳頭也會產生一定的變異。其中對甜味受累的影響相對較小，這和它的位置有一定的關系，但對人體的苦味受累影響就比較大了[5]，這也和影響它的輪廓乳頭的位置有極大的關聯(lián)。

1.2 放射性齲齒/猛性齲 在進行放射治療時還會對人體的牙齒造成極大的損傷，牙齒在口腔中分別的范圍比較廣，因此受到傷害的概率是非常高的，且具有速度快以及持續(xù)時間長的特點。嚴重的會導致牙齒變黑或掉落，這對病者以后生活的產生嚴重的影響。在這些并發(fā)癥中比較常見的就是放射性齲齒，而形成的主要原因就是人體的唾液腺受到嚴重的傷害，進而引發(fā)了唾液沖洗等眾多職能的降低，導致細菌數(shù)量的蔓延，形成齲齒[6]。在放射治療過程中，患者牙齒還會形成脫礦癥狀，灶性微孔的數(shù)量會急劇加大[7]；牙齒的抗酸性會急劇減弱，從而是齲齒形成的概率大大增加[8]。

1.3 口腔黏膜炎 在進行放射治療時還會導致出現(xiàn)口腔黏膜炎癥狀的出現(xiàn)，可以說這種后發(fā)病癥出現(xiàn)已成為必然[9-10]。糾其癥狀產生的原因是基地細胞受到了嚴重的傷害，粘膜出現(xiàn)一定的變異，一方面是粘膜變薄，另一方面是韌性變低；放射還使唾液自身的清潔等職能大大降低，微生物生存的環(huán)境發(fā)生了改變，進而形成這類病癥。

1.4 放射性骨髓炎 患者在放射治療后還會引發(fā)放射性骨髓炎癥狀，且患病率也非常高，能達到2%～15%，而引發(fā)的主要原因是人體的上下頜骨發(fā)生病變，進而引發(fā)炎癥。隨著時間的推移，這種病癥會逐漸加劇，還會發(fā)展成血栓，造成人體供血不足的癥狀。另外在這期間，如果患者的牙體組織等受到損傷，可能很難痊愈，進而會形成放射性骨髓炎[11]?；颊呷绻霈F(xiàn)供血不足癥狀，還有可能引發(fā)骨壞死的嚴重后果。另外也有一些人士把這種疾病看做是放射以及外傷等因素的綜合體癥狀[12]。在實際中，病癥常見的外在表現(xiàn)為頜骨的劇烈疼痛以及口臭等多種癥狀。

1.5 舌下顱神經受損 患者進行放射治療時還會對舌下神經造成一定的傷害，一般表現(xiàn)的癥狀為側舌出現(xiàn)一定的變異，比如萎縮等癥狀嚴重的話還會引發(fā)其癱瘓，對人體的進食以及語言交流產生嚴重的障礙[13]。

1.6 張口受限 患者進行放射治療后還有一種常見的副作用—張開受限，而且這種癥狀在患者中出現(xiàn)的概率非常高，能達到58.5%[14]。如果嚴重的話，患者的牙關還會出現(xiàn)變異，導致無法張口，患者會因為不能進食而而無法生存。這種病癥形成的原因是放射線對頜骨關節(jié)造成了損傷，引發(fā)其周圍細胞的變異，破壞其基本職能，就會形成張口受阻的癥狀[15]。除此之外，翼內肌等部位的損傷也會形成這類病癥，并且很多患者病癥的形成都與之有關[16]，這種病癥持續(xù)的時間比較長，一般能達到3～6個月的時間[17]。

2 頭頸部惡性腫瘤放射治療后口腔損傷的治療措施

2.1 口干 這是一種非常常見的后遺癥，因此對它的治療也是醫(yī)療的重點，一般常用的方法有針灸法以及藥物治療法等多種措施。通過藥物毛果蕓香堿可以對這種癥狀進行有效緩解[18]。還有一種觀點是藥物治療有一個期限，只有在三個月以內才有效果[19]。在藥物治療中，茴三硫療效的口碑較佳，但卻有一定的負面作用，一旦停藥，并且會出現(xiàn)一定的反彈，甚至有惡心等癥狀發(fā)生。

2.2 放射性齲齒 在患者出現(xiàn)放射性齲齒癥狀時，一般采用的是修復方式，患者在進行放射治療后，不會立刻形成齲齒，因此要做好防范工作。要求患者在早晨以及吃食物后必須注意口腔衛(wèi)生，可以用特定的牙膏比如含氟類型的，進行清潔[20]。另外對一些含糖高的食品要注意節(jié)制，堅持每天多次刷牙，注意保持好口腔衛(wèi)生，有些學者認為使用一些中藥進行含漱服用也可有效減小患齲率[21]。

2.3 放射性口腔粘膜炎 對患者出現(xiàn)的口腔黏膜炎癥狀，有效的治療方法是用特定的液體進行漱口，液體的成分多為碳酸鹽，它對一些口腔中的殘渣[22]具有較好的療效。如果能輔之以利多卡因等多種藥物，效果應該更好。除此之外，制霉素以及碘甘油的有效搭配，對這類疾病的治療也具有不錯的效果[23-24]。

2.4 舌下顱神經損傷 在放射治療之后，還會對人體的顱神經造成傷害，但從目前的技術手段來看，并沒有較好的治療措施，因此提高疾病發(fā)生的防范意識。如果造成了一定的損傷，一定要通過大量的鍛煉來進行緩解，進而去減輕傷害。

2.5 張口困難 對患者中出現(xiàn)的張口困難癥狀，第一步是確定病癥的情況，查看張口度的大小。第二是加強張口訓練的力度，并借助一定的工具配合訓練和治療，例如可以利用咬合板來配合患者的治療。

3 頭頸部惡性腫瘤放療后口腔內病變的預防

3.1 口干癥的預防 患者進行放射治療后還會出現(xiàn)一定的口干舌燥癥狀，對這些癥狀的治療常見的方法有針灸治療以及藥物治療等多種方式。Deutsch[25]曾經給我們呈現(xiàn)了這樣一個案例，一個10歲孩子，患有鼻咽癌，醫(yī)生采用的就是放射治療的方式，并且給孩子服用了毛果蕓香堿這種藥物，在治療結束后，孩子并沒有口干癥狀。Brizel等[26]通過大量的臨床研究，發(fā)現(xiàn)了緩解口干的有效藥物——阿米福汀。但這種藥物卻有較大的副作用，容易引發(fā)患者出現(xiàn)嘔吐等反應。后來一些專家發(fā)現(xiàn)通過針灸進行治療時，效果也非常顯著，在這方面以Brava等[27]最為典型，他們通過患者的臨床對比，發(fā)現(xiàn)針灸治療的患者在口干治療方面效果優(yōu)于其他患者。ZhiqianlMenl等[28]通過實踐觀察，也證實了這種觀點，他們發(fā)現(xiàn)患者在進行治療時如果能配合一定的針灸，對患者的口干癥狀具有顯著的療效，從而使患者的身體得到有效的改善。當然方法不止這一些，有些方法在口干治療上也有不錯的成效，比如頜下腺移植術就是一個較好的選擇，對患者的身體恢復具有一定的好處。

3.2 放射性齲齒的預防 放射性齲齒是這種治療常見的后遺癥，病癥一旦形成，會很快蔓延，如果治療不及時會嚴重損害人體的咀嚼機能，給身體帶來極大的傷害，嚴重的會危害患者的生命安全。在治療時比較有效的方法是使用氟凝膠進行維護，把這種藥物覆蓋到牙齒上，可以有效幫助牙齒實現(xiàn)礦化，刑場牙齒的保護層，防止病變細菌對牙齒內部的滲透，這樣可以有效地降低放射治療后齲齒形成的概率[28]。為了避免患者在放射治療后出現(xiàn)齲齒，一般會在會做好前期的檢查工作，一方面清理口腔中的雜物，另一方面會對牙齒進行一定的修復，例如對尖牙等進行打磨處理等。

3.3 放射性口腔黏膜炎的預防 有些人認為在放射治療時可以輔助以一定的藥物，比如生甘草冰塊，他們認為把這種藥物含在口腔中，可以有效遏制降低黏膜炎發(fā)生的概率。他們認為這種藥物中含有三砧類等成分，可以對人體出現(xiàn)的炎癥有較好的抵御功能。另外這種藥物的吸收性能良好，對患者的胃部具有較好的療效，從而有效預防胃潰瘍發(fā)生的幾率。從功能上看，甘草對胃潰瘍的治療具有良好的成效，而口腔黏膜和胃粘膜又有極大的相似性，從理論上講甘草的療效同樣適合口腔黏膜炎的預防[29]。因此在進行放射治療時，這種口含甘草的方法對后期疾病的預防是有巨大好處的。

3.4 放射性頜骨骨髓炎的預防 為了有效預防頜骨骨髓炎的發(fā)生，我們要從以下幾方面展開預防：(1)在治療之前要保證口腔的健康和衛(wèi)生，對于疾病要配合醫(yī)生有效治療。(2)如果患者患有牙周炎一類的疾病，一定要有效治療，嚴重的可以采取拔除措施。(3)如果患者的牙齒疾病不嚴重，不需要進行拔除治療的，一般可以使用根管治療。(4)如果患者的頜面軟組織出現(xiàn)問題，一定要謹慎處理，一般可以采用全部去除的方式治療。如果患者的牙齒必須采取拔除措施，那么放療的時間一定要推遲，一般要間隔三個星期以上，以防止患者進行放射治療時，引發(fā)傷口的感染和有關疾病的產生。

舌下神經是口腔機能的重要組成部分，一旦損傷較難治愈。因此在放射治療時一定要做好防范工作。據(jù)有關資料顯示，己酮可可堿和維生素E的有效配合可以有效預防這類傷害發(fā)生的概率，這兩類物質在保護細胞膜等方面具有顯著療效，對放射的纖維化進程能有效遏制[30]。除此之外Y干擾素在阻止纖維細胞繁衍方面與頗具療效[31]。除此之外地塞米松在這方面的治療效果也是比較理想的[32]。從上述分析中我們可以看出對術野內等部位炎癥的治愈在后期疾病的預防中占據(jù)重要地位。

3.5 舌下顱神經損傷的預防 對放射性舌下神經損傷的治療目前仍缺少有效的治療方法，因此，預防放射性舌下神經損傷則較治療顯得更重要。據(jù)有文獻指出，己酮可可堿可抑制成纖維細胞的增殖和細胞外基質的產生，維生素E可以清除活性氧，保護細胞膜，抑制轉移生長因子β1，己酮可可堿與維生素E聯(lián)合應用能有效緩解放射性纖維化[30]。Y干擾素可能是終止纖維化反應的生物調節(jié)因子，它能抑制膠原合成及成纖維細胞的增殖[31]，地塞米松對成纖維細胞成長、增殖和Ⅲ型膠原合成有較強的抑制作用[32]，早期應用皮質激素及Y干擾素對預防頸部纖維化有一定的作用。面頸部蜂窩織炎可能加重頸部纖維化，所以，及時治療術野內及鄰近組織的炎癥，對減少舌下神經損傷有積極的作用。

3.6 張口困難的預防 由于張口困難容易被患者及醫(yī)師所忽視，所以預防張口受限比治療更重要[33]，在放療之前要測量最大張口度，并在放療過程中經常測量以觀測張口程度的保持情況。有發(fā)生張口受限危險成分的患者在放療一經開始就應進行張口和下頜運動鍛煉。張口受限一旦發(fā)生，就應該增強張口和下頜運動的鍛煉;如有必要可以采取一些物理的方法使張口度恢復至正常水平。

綜上所述，由于口腔頜面部的生理特點，放射治療后常引起不同的并發(fā)癥，根據(jù)患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，我們可以采取相應的一些措施進行防治，但一些并發(fā)癥仍無法得到有效的預防與治療，對于如何提高患者的生存質量以及放療后口腔頜面部并發(fā)癥的防治措的研究依然在繼續(xù)摸索與實驗當中。

[1] MARKITZIU A,ZAFIROPOULOS G,TSALIKIS L,et al.Gingival health and salivary function in head and neck irradiated patients.A five-year follow-up[J].Oral Sury Med Oral Pathol,1992,73(4):427.

[2] SPIJKERVET FKL,VAN SAENE HKF,PANDERS AK,et al.Effect of chlorchexidine rinsiny on the orophatyngeal ecology in patients with head and neek cancer who have irradiation mucositis[J].Oral Sury Oral Med Oral pathol,1989,67(2):154.

[3] 柳燕.頭頸部癌患者放療后的口腔并發(fā)癥及防治措施[J].口腔醫(yī)學研究，2005，19(6)：526-527.

[4] ANDERSON MW，RILE JC，IZUTSU MW，et a1.Parotid gland phathophysi-ology after mixed gamma and neutron ittradiation of cancer patients[J].Oral Sury Oral Med Oral Pathol，1981，52(5):495-500.

[5] 陳旺，王中和，陸順珍，等.放療患者放療期間味覺改變的臨床研究[J].口腔頜面外科雜志，1999，9(1)：11-14.

[6] 孫慧斌，高學軍，李寧毅，等.鼻咽癌患者放療前后口腔產酸能力的研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2007,21(6):575-576.

[7] 方溢云.人工唾液應用于鼻咽癌放療后放射性齲的預防研究[J].黑龍江醫(yī)學,2016(2):114-115.

[8] KURTZMAN GM.Caries visualization with fluorescent technology [J].Dent Today,2010,29(12):96, 98-99.

[9] FAVALD N，BIRKHED D.Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease[J].Caries Res，1991，25(15)：377-384.

[10] 周云.康復新液防治鼻咽癌放射性口腔拈膜反應120例[J].河南中醫(yī),2013,33(12):2156-2157.

[11] 袁柱炫，李泓鈺，唐海闊.頭頸部放射治療后拔牙與放射性頜骨骨髓炎關系的臨床分析[J].廣東牙病防治，2014，22(4):211-214.

[12] DEL REGATO JA.Dental Lesions observed after roentgentherapy in cancer of the buccal cavity，pharynx and larynx[J].Am J Roentgenok，1993，42：404-410.

[13] 楊云利，陸海杰，朱小東，等.鼻咽癌放射治療后舌下神經損傷相關因素分析[J].中國腫瘤臨床與康復，2006，13(3)：225-227.

[14] LEE AW，SZW WM，AU JS，et al.Treatment results for nasopharyngcal carcoma in the modem ear:the Hong Kong expericnce[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005,61(4):1107-1116.

[15] AREF A,BEN JOSEF E,SHAMSA F,et al.Neutron radiotherapy for salivary gland tumors at Harper hospital[J].J BrachytherapyInt,1997,13:17-22.

[16] 閻英，王建華，谷海晶，等.鼻咽癌放療后張口困難及嚼肌痙攣的嘆合板治療[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志,2008，2(6)：608-613.

[17] 汪志美,汪春雨,劉曉宇,等.引導式張口訓練操對270例鼻咽癌放療后張口困難的療效分析[J].重慶醫(yī)學,2014,(15):1965-1967.

[18] FRYDRCH AM,DAVIES GR,SLACK-SMITH LM,et al.An investigation into the use of oilocarpine as a sialagogue in patients with radiation incluced xerostomia[J].Aust Den J,2002,47(3):249-253.

[19] VSLDEZ IH,WOLFF A,ATKINSON JG.Use of pilocarpine during head and neck radiation therapy to reduce xerostomia and salivary dysfunction[J].Cancer,1993,71(5):1848-1851.

[20] DUARTE VM,LIU YF,RAFIZADEH S,et al.Comaparison of dental health of patients with head and neck cancer receiving IMRT vs conventional radiation[J].Original research-head and neck surgery,2014,150:81-86.

[21] 林家成,凌均棨,李曉娜,等.金銀花甘草人工唾液防齲的實驗研究[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志,2009(2):127-132.

[22] 魯雷(綜述),盧冰,王捷(審校)等.頭頸部腫瘤放療口腔不良反應的防治進展[J].腫瘤預防與治療,2015(2):99-103.

[23] 楊慧,王梅.鼻咽癌放射性口腔粘膜炎的護理[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2014(5):2958-2959.

[24] 袁柱炫，李滋社，唐海闊.頭鋇部放射治廳后拔才與放射性頜骨骨髓炎關系的臨床分析[J].廣東牙病防治，2014,22(4):211-214.

[25] DEUTSCH M.The use of pilocarpine hydrochloride to prevent xerostomia in a child treated with high dose radiotherapy for nasopharynx carcinoma[J].Oral Onco1,1998,34(5):381-382.

[26] VIKRAM B.Phase IIIrandomized trial of amifostine as a radioprotector in head and neck cancer[J].J Clin Oncol,2000,19(4):1233-1234.

[27] ANTONADOU D,PEPELASSI M,SYNODINOU M,et a1.Prophylactic use of amifostine to prevent radiochemotherapy-induced mucositis and xerostomia in head-and-neck cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,52(3):739-747.

[28] 郭亞麗，劉小娥.頭頸部腫瘤患者放療前牙面用氟化鈉涂膜預防放射性齲齒臨床研究[J].醫(yī)學綜述，2011,17(12):1868-1870.

[29] 金姍姍,鄭雅文,張潔等.三種口腔潰瘍中藥制劑對小鼠成纖維細胞生長增殖和膠原合成的影響[J].中成藥,2015,37(6):1176-1180.

[30] DELANIAN S,BallaMekias S LefaixJI，striking regression of chronic is radiotherapy danage in a clinical trial of combined pentoxifylline and tocophero[J].ClinOncol,1999,17(11):3283-3290.

[31] OKADA T,SUGIE I,AISAKA K.Effects ofγ-interferon on collagen and histamine content in bleamYcin induced lung fibrosis in rats[J].LymPhokine Cytokine Res,1993,12(1):87-91.

[32] 潘燕,戚向敏,尹萌,等.白細胞介素-1β與地塞米松對成纖維細胞分泌角質細胞生長因子的影響[J].華西口腔醫(yī)學雜志,2011,29(6):636-639.

[33] 王玉珠，譚華鳳，許素蓮.早期康復張口訓練聯(lián)合熱敷預防放射性張口困難的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，35(19):2909-2910.

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A

1008-7044(2017)05-0628-03

2017-02-16)

蚌埠醫(yī)學院 口腔醫(yī)學系,安徽 蚌埠 233000

李婕(1992-)，女，在讀研究生。

張凱，男，主任醫(yī)師，副教授，E-mail:zk29788@167.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.056