支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術治療雙側(cè)聲帶麻痹

孔德杰

(南陽市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 河南 南陽 473000)

支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術治療雙側(cè)聲帶麻痹

孔德杰

(南陽市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 河南 南陽 473000)

目的探討支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術治療雙側(cè)聲帶麻痹的療效。方法對13例雙側(cè)聲帶麻痹患者實施支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術。所有患者手術前后均行喉鏡檢查觀察聲門裂大小及通氣情況。結(jié)果術前行喉鏡檢查示：13例聲帶麻痹者聲門裂后端寬度均小于4 mm。其中7例患者已行氣管切開術，6例患者未行氣管切開術。均在支撐喉鏡下低溫等離子下行單側(cè)杓狀軟骨次全切除術，13例患者術后均恢復了滿意的呼吸功能。7例氣管切開患者，術后6例成功拔管，拔管率85.7%(6/7) ，3個月后復查喉鏡，聲門裂大于4 mm，無呼吸困難而拔管。6例未行氣管切開術患者，3個月后復查喉鏡，聲門裂大于4 mm，未再次出現(xiàn)呼吸困難。結(jié)論低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術可有效改善雙側(cè)聲帶麻痹導致的呼吸困難。

聲帶麻痹；低溫等離子；杓狀軟骨次全切

雙側(cè)聲帶麻痹是由于迷走神經(jīng)或喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷導致聲帶失神經(jīng)支配所致。由于雙側(cè)聲帶內(nèi)收與外展功能的喪失，聲帶居于旁正中位，常有嚴重的吸氣性呼吸困難及喉鳴，雙側(cè)聲帶完全麻痹者有聲嘶、排痰困難 、嗆咳等癥狀，嚴重影響了患者正常的生活和工作，甚至危及生命。導致聲帶麻痹發(fā)生的原因有很多，以手術損傷、惡性腫瘤及神經(jīng)源性疾病為主，部分原因不明。臨床上雙側(cè)聲帶麻痹總的治療原則是：解決呼吸困難、保留發(fā)音功能，保留喉的功能[1]。目前治療雙側(cè)聲帶麻痹的手術治療方法很多，但治療效果報道不一。南陽市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科于2010年1月至2015年12月共進行13例手術，現(xiàn)就手術效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年12月于南陽市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診為雙側(cè)聲帶麻痹患者13例。其中，男9例，女4例；年齡31～73歲，平均46.9歲；病程1～20 a；甲狀腺手術術后7例，頸部外傷3例，頸段食道異物頸側(cè)切開食道異物取出術后2例，原因不明1例；因嚴重呼吸困難術前已行氣管切開手術7例。

1.2手術方法患者仰臥位，全身麻醉后，肩部墊高，以支撐喉鏡暴露聲門，低溫等離子刀(美國杰西)調(diào)整至喉刀頭狀態(tài)(401刀頭切割7檔，止血5檔)。在保留杓狀軟骨聲帶突內(nèi)側(cè)游離緣黏膜的前提下，切除杓狀軟骨表面黏膜和杓狀軟骨體大部，切開一側(cè)杓會厭皺襞表面粘膜，暴露杓狀軟骨上部，杓狀軟骨尖及小角軟骨，切開聲帶突前2～3 mm的黏膜，切斷聲帶突及與之相連的聲帶肌，酌情保留外側(cè)的杓狀軟骨肌突，游離并切除杓狀軟骨體，鉗取杓狀軟骨，聲門后部形成6～7 mm三角形呼吸區(qū)。顯微鏡下徹底止血，清理血痂。擴大新建聲門裂后部，保護聲帶前段，尤其是聲帶前段1/3，充分止血后，退出支撐喉鏡。術后應用抗生素、激素，布地奈德混懸液(2 ml/次，3次/d)霧化吸入治療5～7 d，術后每月復查喉鏡。氣管切開者，術后1周更換金屬氣管套管。連續(xù)堵管3個月無呼吸困難且聲門裂后端寬度大于4 mm者拔管。

2 結(jié)果

術后隨訪患者的呼吸情況，隨訪6～36個月。其中隨訪時間6～12個月者7例，13～36個月6例；13例患者術后呼吸情況均較好；7例氣管切開患者，術后6例成功拔管，拔管率85.7%(6/7) ，術后成功拔管患者均在術后7～10 d后持續(xù)堵管，3個月后復查喉鏡，聲門裂大于4 mm，無呼吸困難而拔管；1例患者由于喉狹窄行喉裂開T管植入術，目前T管已放6個月；6例未行氣管切開術患者，3個月后復查喉鏡，聲門裂大于4 mm，未再次出現(xiàn)呼吸困難。

3 討論

雙側(cè)聲帶麻痹患者往往由于患者聲帶內(nèi)收功能正常，外展肌麻痹，導致聲門狹窄、出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，甚至可能危及患者生命。癥狀較重者，尤其在上呼吸道感染、喉水腫、應激等情況下，有窒息的危險，需要立即進行氣管切開。目前雙側(cè)聲帶麻痹的手術方法有很多，如杓狀軟骨切除術或激光杓狀軟骨切除術、聲帶切除術、氣管切開術、聲帶外移固定術、氣管造瘺術等，但治療效果報道不一。喉外進路在術野暴露和手術操作方便性方面優(yōu)于喉內(nèi)進路手術，但頸外進路聲帶外移手術由于手術創(chuàng)傷大、頸部有瘢痕、導致并發(fā)癥和感染機會增加、頸部瘢痕形成影響美容、住院時間延長，聲門擴大有限等缺點，已逐漸被喉內(nèi)進路手術取代。Ossoff等[2]主張切除包括杓狀軟骨肌突在內(nèi)的全部杓狀軟骨從而恢復患者正常的呼吸功能。目前理想的手術方法是擴大聲門呼吸部，保留聲門發(fā)音部[3]。Wani等[4]通過動物實驗也證實杓狀軟骨全切除術和部分切除術在改善患者通氣方面無顯著差異，但杓狀軟骨次全切除術患者術后發(fā)音功能優(yōu)于全切除術。Misiolek等[5]比較了頸內(nèi)進路杓狀軟骨加聲帶后部切除與頸外進路聲帶外移病例的效果，表明喉內(nèi)手術擴大聲門的效果與喉外手術效果相當，術后患者呼吸困難均有改善，發(fā)聲質(zhì)量均有一定程度的下降。

雙側(cè)聲帶外展麻痹的外科手術方法具有多種類型，支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術治療雙側(cè)聲帶麻痹具有諸多優(yōu)點。該手術方法操作簡單，且目前低溫等離子治療較為普及，具有手術創(chuàng)面小、出血少，并發(fā)癥少，術后恢復快，手術的成功率較高，患者無需頸部切口等優(yōu)點。此外，術后患者聲帶緣完整，避免損傷黏膜，在解決呼吸困難問題的同時，可有效防止聲帶膜部過分開大所造成的發(fā)音質(zhì)量下降和誤吸的現(xiàn)象。本研究13例雙側(cè)聲帶麻痹患者采用支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術，術后均恢復了滿意的呼吸功能，有效改善患者的呼吸困難癥狀。

[1] 姜泗長,顧瑞,何凌漢,等.手術學全集耳鼻喉科卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:528-533.

[2] Ossoff R H,Sisson G A,Duncavage J A,et al.Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis[J].Laryngoscope,1984,94:1293-1297.

[3] 袁暉.喉返神經(jīng)麻痹的新概念與治療進展[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,2002,26:273.

[4] Wani M K,Yarber R,Hengesteg A,et al.Endoscopic laser medial arytenoidectomy ver sus total arytenoidectomy in the management of bilateral vocal fold paralysis[J].Ann Oto Rhino Laryngol,1996,105:857-862.

[5] Misiolek M,Klebukowski L,Lisowska G.Usefulness of laser arytenoidectomy and laterofixation in treatment of bilateral vocal cord paralysis[J].Otolaryngol Pol,2012,66:109.

孔德杰，E-mail：200707student@163.com。

R 767.4doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.018

2016-12-26)