茅文斌

(鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院急診外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

隨著各種車禍傷、高空墜落傷等高能量、高暴力性質(zhì)的外傷日益增多，骨盆骨折現(xiàn)已是急診外科常見接診的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一。骨盆骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是潛在的內(nèi)出血，出血可來源于骨折端的松質(zhì)骨區(qū)，骨盆腔內(nèi)的動(dòng)靜脈等。由于沒有肉眼可見的外出血以及缺乏簡(jiǎn)單快速的影像學(xué)提示內(nèi)出血情況，醫(yī)生可能不夠重視，耽誤緊急救治的寶貴時(shí)間，而當(dāng)患者血壓心率急劇下降出現(xiàn)休克后，再行搶救往往已經(jīng)回天乏力。以往傳統(tǒng)的快速靜脈輸血補(bǔ)液抗休克，骨盆外固定，局部填塞等治療雖然重要，但有治標(biāo)不治本之嫌。從治療角度來說，如能自出血段徹底止血當(dāng)然是最好的方法。鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院急診科自2012—2016間，選擇對(duì)15例嚴(yán)重骨盆骨折合并低血容量性休克患者實(shí)行急診介入栓塞治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中男性11例，女性4例，年齡段23～69歲，平均年齡41.3歲。致傷原因均為車禍傷或高空墜落傷。經(jīng)X片及CT已明確診斷骨盆骨折并排除其他可能致大出血疾病(如胸腹腔損傷出血)。經(jīng)積極常規(guī)抗休克治療，包括深靜脈置管，快速大量輸血補(bǔ)液，局部骨盆外固定等?；颊咝菘税Y狀不能糾正，意識(shí)淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷，血壓持續(xù)偏低(平均值低于70/50 mmHg)，心率偏快(平均值高于120次/min)。

1.2 介入治療

在維持以上治療的同時(shí)，迅速實(shí)施介入治療。采用改良Seldinger技術(shù)，行股動(dòng)脈穿刺，在電視監(jiān)視下，將導(dǎo)管引至髂總動(dòng)脈分叉處，行雙側(cè)髂動(dòng)脈造影，根據(jù)有無造影劑外溢來判斷有無動(dòng)脈損傷。如有動(dòng)脈損傷，行選擇性動(dòng)脈栓塞，無明顯造影劑外溢而有血管充盈缺損者，行非選擇性動(dòng)脈栓塞。栓塞后再行血管造影觀察止血效果，并記錄治療前后患者血壓、心率數(shù)值變化。

2 結(jié)果

本組15例患者，13例造影顯示髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支損傷，造影動(dòng)脈中斷，造影劑外溢，給予明膠海綿顆粒栓塞治療，栓塞治療后再次行血管造影，見原動(dòng)脈損傷處無造影劑外溢。2例無明顯血管損傷者，給予非選擇性動(dòng)脈栓塞。15例患者在栓塞治療后，休克癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓、心率在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，治療效果顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

骨盆骨折是急診外科和骨科共同應(yīng)對(duì)的高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、高致死率的嚴(yán)重?fù)p傷。急診科治療的重點(diǎn)在于搶救生命，維持生命體征穩(wěn)定，控制致死性的大出血，為下一步后續(xù)治療骨折及相關(guān)并發(fā)癥爭(zhēng)取時(shí)間。嚴(yán)重骨盆骨折內(nèi)出血量大，可達(dá)3000～4000 mL，相當(dāng)于成年人體總血量的50%～60%。內(nèi)出血主要源于骨折端的松質(zhì)骨區(qū)，骨盆腔內(nèi)的動(dòng)靜脈等，其中由于盆腔內(nèi)靜脈叢豐富，多數(shù)內(nèi)出血來源于靜脈出血，并逐漸形成巨大的腹膜后血腫。據(jù)統(tǒng)計(jì)85%的骨盆內(nèi)出血來源于后腹膜靜脈及骨折斷面，10%～15%來源于知名動(dòng)脈。但需注意的是來自損傷的髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支的出血往往來勢(shì)兇猛，出血量大，此類患者可在短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)休克而死亡。

傳統(tǒng)的骨盆骨折合并大出血的治療，主要是積極抗休克，如深靜脈置管，快速大量輸血補(bǔ)液，骨盆外固定，盆腔填塞等，其僅能補(bǔ)充血容量，止血效果不確定，尤其對(duì)于動(dòng)脈出血其治療效果差。外科急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，有加重出血可能，止血效果不佳，死亡率高，醫(yī)生往往顧慮較多。在以往骨盆骨折合并休克患者的治療上，可以說我們急診醫(yī)生有著慘痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，往往使用了所有的搶救措施，還是無法迅速有效止血而致患者死亡。隨著損傷控制理念的提出，骨盆骨折的治療不再盲目手術(shù)或者消極對(duì)待。損傷控制(DCS)理念的形成和發(fā)展來源于1983年Stone等[1]和1993年Rotondo 等[2]提出了損傷控制概念，即：(1)初始階段盡快手術(shù)控制出血和污染源；(2)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇，包括糾正凝血障礙、酸中毒及低體溫；(3)當(dāng)患者生理?xiàng)l件允許時(shí)再手術(shù)，對(duì)受傷臟器進(jìn)行確定性手術(shù)。在損傷控制的基礎(chǔ)上，再引入介入栓塞治療，對(duì)骨盆骨折合并大出血終于有了良好的治療效果。我國自20世紀(jì)90年代開始有報(bào)道應(yīng)用介入治療骨盆骨折內(nèi)出血病例[3]，目前介入治療已經(jīng)越來越多的應(yīng)用到骨盆骨折治療中，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療及手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]多數(shù)北美創(chuàng)傷中心已將血管介入栓塞治療作為骨盆骨折合并低血容量性休克的首選治療方式。我院介入治療起步較晚，近年來逐漸應(yīng)用介入栓塞治療各種婦科疾病及骨盆骨折引起的大出血，效果明顯。本組15例患者在給予血管介入栓塞治療后，止血效果明顯，輔以輸血補(bǔ)液擴(kuò)容后，患者血壓心率明顯好轉(zhuǎn)，休克癥狀迅速改善，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步后續(xù)治療，部分患者出現(xiàn)酸中毒和急性腎衰，但經(jīng)積極治療后，預(yù)后良好，無死亡病例。

有人認(rèn)為阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支可能造成盆腔內(nèi)部分臟器發(fā)生缺血壞死，但相關(guān)研究表明，盆腔內(nèi)器官存在相當(dāng)豐富的側(cè)支循環(huán)，栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并不會(huì)發(fā)生盆腔內(nèi)臟器的缺血壞死[5]。我院目前所做的血管介入栓塞治療，均未發(fā)現(xiàn)因栓塞血管后出現(xiàn)臟器或肌肉壞死情況。在搶救生命時(shí)，應(yīng)有整體大于局部的觀念，即挽回生命明顯比部分臟器發(fā)生壞死更為重要。

總之，血管介入治療嚴(yán)重骨盆骨折合并低血容量性休克是行之有效的搶救方法。我們的體會(huì)是如嚴(yán)重骨盆骨折診斷明確，并排除其他可能致大出血的疾病，患者迅速出現(xiàn)休克，應(yīng)毫不猶豫的急診行血管介入栓塞治療，越早越好。骨盆骨折是復(fù)雜的、高難度的損傷，涉及到多學(xué)科、多種治療方法共同參與，我們還要繼續(xù)研究和實(shí)踐，不斷完善對(duì)骨盆骨折的更精準(zhǔn)治療。

[1] STONE H H，STROM P R，MULLINS R J.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg，1983，197(5)：532.

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[3] 劉開俊，胡南方，李永生.選擇性經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折伴頑固性出血[J].中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(2):75.

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