王振雪 陳 婕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，天津 300073)

李永成教授治療腹瀉型腸易激綜合征的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗總結(jié)

王振雪 陳 婕△

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，天津 300073)

通過李永成教授治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床案例，總結(jié)其治療腹瀉型腸易激綜合征的學(xué)術(shù)思想。李教授認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征主要發(fā)病機(jī)制在于肝脾不能正常發(fā)揮其功能，饑飽不適、情志不暢、外邪所傷、操勞過度等致病因素導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運化，肝氣不疏，從而使患者出現(xiàn)抑郁惱怒等情緒障礙，而脾失運化，則致其清濁不分，停滯中焦，精微隨糟粕并行腸間，發(fā)為泄瀉、腹痛。

腸易激綜合征；中藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；李永成

李永成(1944—)，男，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，天津市名老中醫(yī)，第三、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50余載，學(xué)驗俱豐。其治病遵東垣脾胃之法，崇仲景經(jīng)方之論，擅長以脾胃調(diào)五臟治療疾病。我們有幸侍診于側(cè)，李教授認(rèn)為治病之本，本于脾胃；用藥之精，精在配伍。李教授擅長治療各種內(nèi)科疾病，然無一不是調(diào)脾胃，運后天，從而使得氣機(jī)條暢，五臟得養(yǎng)，血通脈和，陰平陽秘?，F(xiàn)將其治療腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)經(jīng)驗介紹如下。

IBS是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的常見功能性腸病。臨床根據(jù)其排便特點和糞便的性狀可分為腹瀉型、便秘型、混合型，其中最常見的是腹瀉型。西方國家便秘型多見，我國則以腹瀉型為主。IBS患者的全球發(fā)病率正在逐年增加，其中歐美國家成人患病率達(dá)10%～20%，我國為10%左右[1]。并且由于長期腹瀉，可引起相關(guān)疾病的發(fā)生，如結(jié)腸憩室、肛周疾病、腸息肉等，嚴(yán)重危害人類身體健康，并且已成為影響人們生活質(zhì)量的重要因素之一[2]。IBS屬中醫(yī)學(xué)“濡瀉”“洞瀉”“飧泄”等范疇[3]。

1 IBS-D與肝脾的關(guān)系

1.1 大怒傷肝，肝木橫逆，可犯脾侮土 李教授認(rèn)為氣機(jī)之調(diào)暢與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝臟五氣為風(fēng)，既可疏泄氣機(jī)，亦能內(nèi)藏精血，條達(dá)舒暢為其本性。因此，肝臟具有疏泄全身氣機(jī)之功能。肝、脾兩臟生理上互根互用，然其在致病機(jī)制方面，肝、脾由于臟腑功能失調(diào)，太過或者不及，無論是橫逆犯脾還是土壅木郁均可導(dǎo)致胃腸疾病的發(fā)生發(fā)展。肝臟五行屬木，其本性在于疏泄氣機(jī)，水谷精氣之所以能在胃中消化，依賴于肝臟氣機(jī)的疏泄，然肝臟失于疏泄，清陽不升，則水谷運化難以為繼，飲食水谷無以運化，以致停滯中焦，從而使得胃脘脹滿不適，胸脅疼痛不舒。

1.2 脾失運化，濕氣內(nèi)生 李教授將春夏的升浮長養(yǎng)喻之精氣的升降浮沉，秋冬之性為沉降收藏，亦可比作糟粕的下行，其運行規(guī)律與陰陽運動不謀而合。并且只有脾胃發(fā)揮其正常的升清功能，機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)以及能量才能源源不斷地產(chǎn)生，故說“胃氣平和，榮氣上升，始生溫?zé)?，溫?zé)嵴叽合囊病?，機(jī)體升降浮沉運動的運行正是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生，升降運動失職，脾失其運化，濕氣隨之產(chǎn)生。脾氣主升，升則將精微物質(zhì)上輸于心肺，人體吸入的自然之氣和飲食水谷之氣所化生的清陽出于頭面官竅，產(chǎn)生聲音和嗅、視、聽等功能。胃氣主降，降則歸于下焦，產(chǎn)生的濁陰變?yōu)榧S、尿由前后二陰排出體外。而清陽之氣發(fā)散于肌膚、臟腑間隙以溫養(yǎng)之，濁陰之氣趨向于五臟貯藏而濡養(yǎng)之。若脾胃功能失職，則會導(dǎo)致脾虛，清氣不升，濁氣不降，則會出現(xiàn)“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，從而使便溏、泄瀉得以產(chǎn)生。脾為陰土，喜燥惡濕，其氣以升為健，飲食不節(jié)，操勞過度最易導(dǎo)致脾臟受損，脾傷則運化失調(diào)，水濕內(nèi)生。泄瀉的發(fā)生發(fā)展是由于脾臟氣機(jī)升降失調(diào)，從而不能發(fā)揮其正常的運化輸布功能；脾陽受損，也會使寒邪易于侵襲，由于寒邪之性凝滯、收引，以致腹部脹滿疼痛。而脾陽受損的病因則是由于受寒飲冷，寒濕所侵。陽化氣，陰成形，脾氣虛，則失其運化功能，以致不能運化水液及食物，從而導(dǎo)致小腸無法泌濁分清，則大腸難以受盛化物，二者在病理狀態(tài)下，生理功能無法發(fā)揮，從而導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。

2 李教授對腹瀉型IBS-D的病機(jī)分析

李教授認(rèn)為，IBS-D的主要病因病機(jī)在于肝脾功能失調(diào)，肝臟疾病之所以會侵犯脾土，是因為其肝臟升發(fā)太過，從而導(dǎo)致肝臟侵及脾臟，脾臟出現(xiàn)病理變化，則出現(xiàn)腹脹、便秘或便溏不爽。肝郁脾虛癥見腸鳴聲響、腹部疼痛、便溏泄瀉，然瀉時一定會出現(xiàn)腹部疼痛，待瀉下之后，則疼痛之癥狀明顯緩解，泄瀉發(fā)生的同時，還會出現(xiàn)肝失疏泄的癥狀，如侵及兩脅，則胸脅脹滿不適，肝臟升發(fā)太過，以致心煩失眠，頭暈頭痛，并且有口苦、泛酸等癥狀，此時觀察患者的舌苔脈象，可見其舌黯，苔少或薄，脈則弦細(xì)或弦緊。其癥狀亦可隨情志變化而變化，抑郁惱怒則加重，心情愉悅可緩解，腹部脹滿疼痛以及便溏泄瀉可作為本病的辨證依據(jù)。治療方法則以疏肝醒脾，緩急止痛為主，所用方劑以痛瀉要方合柴胡疏肝散加減為主?！夺t(yī)方考》曰“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，則令痛瀉” ，說明了瀉必腹痛的癥狀，是由于脾土太過虛弱，以致肝臟乘機(jī)侵襲，肝脾失調(diào)，從而導(dǎo)致肝臟不能發(fā)揮其正常的協(xié)助功能，反而導(dǎo)致脾臟失去其正常運化。

3 常用方及方解

藥物組成：柴胡、陳皮、香附、白芍、白術(shù)、川芎、防風(fēng)、茯苓、甘草。白術(shù)味苦甘，性溫，苦能燥濕，甘能補、能和、能緩，脾健祛濕；白芍性味酸苦甘寒，酸則收斂肝旺所逆之氣，寒使肝火得瀉，甘則緩急止痛，《湯液本草》曰“腹中虛痛，脾經(jīng)也，非芍藥不能除”，因此后世皆用其作為脾經(jīng)之引經(jīng)藥；防風(fēng)味辛甘微溫，有疏理肝臟氣機(jī)，緩脾理脾作用；陳皮性味辛苦溫，既可使氣機(jī)疏通、疼痛緩解，又能理脾和中，為理氣健脾之良藥。芍藥甘草湯調(diào)和肝脾，緩急止痛，白芍酸寒，養(yǎng)血斂陰，養(yǎng)肝止痛，甘草性甘溫，健脾理氣、止痛，二者合用調(diào)和肝脾，柔筋止痛，對于腹痛較甚者，白芍用量宜大。對于腹瀉較重者，且腸鳴音較頻繁，是由于脾臟失去其本性，水濕不運，下注腸間，以葛根配合防風(fēng)，從而使脾升濕去，泄瀉得止。柴胡、枳殼、青皮疏肝理氣，緩急止痛，然木香、香附味芳香，芳香醒脾，因此脅腹脹滿較甚者，加柴胡、枳殼、青皮、木香、香附之品。肝氣不疏，脾氣不運，久而久之，則諸氣壅于脈中，諸氣不運，脈道不利，以致氣阻血瘀，不通則痛，因此加用川芎以行氣活血。諸藥合用，使肝臟得以正常疏泄，脾臟亦可正常運化，氣機(jī)得疏，飲食得化，從而使人體氣機(jī)陰陽協(xié)調(diào)，諸癥皆除。

4 藥物配伍

4.1 炮姜、肉豆蔻 炮姜苦澀溫，歸肝、脾經(jīng)，擅溫經(jīng)止血，溫中止痛、止瀉。李教授常用本品治療虛寒性腹痛、腹瀉，尤其治中焦虛寒，脾胃不和腹痛泄瀉療效甚佳，與人參、白術(shù)等補氣健脾藥同用，療效更好?！兜门浔静荨吩唬骸芭诮囟蛔?，燥脾胃之寒濕，除臍腹之寒痞”，因IBS-D多由受涼、飲冷等因素誘發(fā)，故用少量炮姜溫中兼有燥脾之功。肉豆蔻性溫而味澀，入中焦，溫中澀腸，行氣消食，常用于治療虛寒性泄瀉，與理氣之品相配，然其澀而不滯，亦無閉門留寇之弊?！侗静萁?jīng)疏》言：“肉豆蔻辛味能散能消，溫氣能和中通暢，其氣芬芳，香氣先入脾，脾主消化?！?/p>

李教授認(rèn)為IBS-D發(fā)作基礎(chǔ)為脾虛，此處之脾虛，不單純指代脾氣虛，亦有脾陽虛之謂，陽化氣，陰成形，脾氣虛久則及陽，當(dāng)以溫運脾陽為主。正如《醫(yī)學(xué)必讀》所云“無濕不成泄”，表明了泄瀉的產(chǎn)生與濕邪密切相關(guān)。而濕為陰邪，得陽始運，得陽始化，故IBS-D宜選用溫中化濕之品。臨床常用量為炮姜15 g、肉豆蔻20 g以溫運脾陽。

4.2 柴胡、防風(fēng) 柴胡味苦、辛，微寒，有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣、清膽截瘧的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身，明目，益精?！迸R床常用于少陽證，外感發(fā)熱，也常作為止瘧之佳品，然李教授在診療過程中常用疏理肝臟氣機(jī)治療胸脅脹滿，月經(jīng)不調(diào)。防風(fēng)味辛、甘，微溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)，有疏肝理脾作用。李教授常用其治肝氣乘脾，肝胃不和之腹痛、泄瀉、瀉后痛減之癥。由此可見李教授用藥不循常法，不拘泥于形式，其臨床常用劑量為柴胡15 g、防風(fēng)10 g。

4.3 陳皮、青皮 陳皮味辛、苦，性溫，歸脾、肺經(jīng)，有理氣健脾、燥濕化痰之功，常用于治療脾胃氣滯證，其可行氣止痛，健脾和中，為理氣健脾之良藥，也常用于痰壅氣滯?！侗静輩R言》曰：“橘皮，理氣散寒，寬中行滯，健運腸胃，暢利臟腑，為脾胃之圣藥也?！鼻嗥の犊?、辛，性溫，歸肝、膽、胃經(jīng)，疏肝破氣，消積化滯，常用于肝氣郁結(jié)諸證，常善疏理肝膽之滯氣。《本草綱目》曰：“治胸膈氣逆，脅痛，小腹疝痛，消乳腫，疏肝膽，瀉肺氣?！崩罱淌谡J(rèn)為，陳皮、青皮既能疏肝又能健脾，二者合用，則可緩解IBS-D之痛瀉，臨床常用劑量為陳皮20 g、青皮10 g。

5 典型病例

5.1 肝郁脾虛型 趙某，男，58歲。2015-07-12初診。近一年來患者持續(xù)腹部不適，便時窘迫不適，每日排便5～6次，黏液便，便后癥狀改善，經(jīng)胃腸鏡及相關(guān)檢查排除腸道器質(zhì)性病變，無明顯生化指標(biāo)異常。西醫(yī)診斷為IBS-D。中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證為脾虛肝郁。治宜健脾化濕。處方：柴胡15 g，焦麥芽15 g，佛手10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，焦檳榔15 g，白芍15 g，苦參30 g，甘草3 g，羌活10 g，炮姜10 g，肉豆蔻10 g，大腹皮10 g，黃連3 g，枳殼10 g，厚樸10 g，香附6 g。7劑。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2015-07-20二診，患者瀉下急迫之癥緩解，大便不成形稍有緩解，無腹痛、腹脹之癥，納可。處方：柴胡10 g，焦麥芽15 g，焦檳榔15 g，陳皮10 g，佛手10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g， 白芍15 g，苦參30 g，甘草3 g，羌活10 g，肉豆蔻10 g，黃連3 g，大腹皮10 g，枳殼10 g，馬齒莧30 g，厚樸10 g，香附6 g，山藥30 g。7劑。服7劑后，患者癥狀較前大為好轉(zhuǎn)，繼服二診方3劑以扶正固本，并囑其節(jié)飲食，調(diào)情志。

按：李教授認(rèn)為，本例瀉下急迫屬肝郁脾虛所致，故治以柴胡疏肝散合痛瀉藥方加減，并以木香、黃連相配，取化滯之功，另加山藥、馬齒莧止瀉健脾。

5.2 脾虛濕滯型 張某，女，36 歲。2015-10-12初診。反復(fù)腹瀉，時輕時重3年，加重1周。便時腹痛，瀉后稍減，日腹瀉可達(dá)20余次，黏液便，每次量少，里急后重，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常，經(jīng)胃腸鏡檢查排除其他器質(zhì)性病變。近日再發(fā)腹痛，大便每日10余次，糞質(zhì)溏薄?？淘\：面色白，少氣懶言，情緒抑郁，不思飲食，口渴不欲飲，舌淡，苔薄白膩，脈弦。西醫(yī)診斷為IBS-D。中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證為脾虛濕滯，肝木乘脾(虛實夾雜)。治宜補脾柔肝，健脾利濕。方用痛瀉要方合芍藥湯加減。處方：白術(shù)15 g，白芍藥15 g ，炒陳皮15 g，防風(fēng)6 g，木香10 g，黃連10 g，當(dāng)歸10 g，檳榔10 g，肉桂6 g，秦皮15 g，生姜3片，大棗5枚。3劑。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2015-10-15二診，腹痛減輕，里急后重消失。予參苓白術(shù)散化裁。處方：蓮子肉 15 g，薏苡仁15g， 縮砂仁10 g，桔梗10 g，甘草6 g，茯苓20 g，人參20 g，白扁豆15 g，白術(shù)10 g，山藥20 g，炒白芍10 g，炒陳皮10 g，防風(fēng)6 g。7劑。2005-10-23三診，腹痛消失，腹瀉減少，效不更方，繼服上方10劑。2005-11-3四診，服方10劑，諸癥悉除。

按：李教授認(rèn)為本例情緒抑郁，為肝郁，腹瀉頻繁為脾虛，瀉時腹痛，瀉后減之不甚皆肝木乘脾之象，故用痛瀉要方，抑木培土，其有里急后重，是大腸濕熱之象，故用芍藥湯祛邪，防止閉門留寇，祛邪之后，使脾臟得健，胃腑得養(yǎng)，滲濕止瀉，用參苓白術(shù)散加減，升清降濁，清濁泌別，腹瀉得止。

5.3 肝郁氣滯型 任某，男，57歲。2015-10-21初診。間斷上腹部疼痛、腹瀉6個月。患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，無惡心、嘔吐，腹痛癥狀排便后好轉(zhuǎn)，經(jīng)胃腸鏡及其他相關(guān)理化檢查排除其他器質(zhì)性病變?？淘\：右腹部疼痛，伴腹脹、腹瀉，日2～3次，納可，排氣少，寐差。西醫(yī)診斷為IBS-D。中醫(yī)診斷為腹痛，辨證為肝郁氣滯。治宜疏肝解郁，理氣止痛。處方：清半夏15 g，木香6 g，香附10 g，郁金10 g，五靈脂10 g，干姜6 g，枳殼30 g，川芎15 g，焦神曲15 g，炒蒲黃10 g，黃連3 g，佛手12 g，厚樸15 g，白術(shù)6 g，焦檳榔15 g，大腹皮15 g，青皮10 g，陳皮10 g，柴胡15 g，防風(fēng)10 g。7劑。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2015-10-29二診，患者腹痛癥狀有所緩解，大便由溏薄逐漸正常，改白術(shù)10 g，以恢復(fù)氣機(jī)，改青皮為青果10 g，破氣之力更強(qiáng)。繼服7劑，諸癥悉除，未有其他不適。

按：李教授認(rèn)為本例腹痛證屬肝郁氣滯，基本病機(jī)是中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，腑氣不通，不通則痛。據(jù)患者此時癥狀，應(yīng)以邪實為主，飲食積滯停于胃腑，肝郁氣滯，橫逆犯脾胃。此次治療重點是行氣導(dǎo)滯，兼消食化痰。沉香、陳皮、青皮、佛手、木香等大隊行氣藥，柴胡、郁金疏肝解郁，半夏、厚樸化痰，雞內(nèi)金、焦檳榔消食，茯苓、白術(shù)健脾。諸藥合用則可使肝臟氣機(jī)得以恢復(fù)，脾氣得以升清，胃氣得以降濁，因此諸癥向愈。

6 討 論

肝、脾兩臟功能失調(diào)與腸易激綜合征的發(fā)病密切相關(guān)，但二者之中最重要的是脾臟不能發(fā)揮其運化功能。李教授在診療過程中，用藥多從脾胃入手，健脾和中貫穿診治始終。健脾過程中應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用補氣藥，即所謂的“中病即止”，以免氣機(jī)運行不暢，以健脾利濕藥茯苓、澤瀉等為主。在健脾同時不忘疏肝理氣，疏理全身氣機(jī)之條暢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)通過調(diào)整腸道菌群可以改善及治愈IBS-D的相關(guān)癥狀[4]，補益類中藥對有利菌群作用更加明顯，故有益菌群增加，致病菌群必然會受到影響[5]。比如，促進(jìn)雙歧桿菌增殖的黨參多糖，正是由于其增加了乙酸的代謝，從而使雙歧桿菌的定植能力增強(qiáng)[6]。復(fù)方合劑(黨參、白術(shù)、黃芪等補氣類中藥湯劑)灌服小鼠，通過與灌服前比較，其中乳桿菌、雙歧桿菌數(shù)量增加，腸球菌數(shù)量減少[7]。補中益氣湯主要由黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草等益氣健脾藥組成，配以當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻。由于該方成分中含有大量糖類、苷類等化學(xué)成分，其可明顯增加乳酸桿菌、雙歧桿菌、枯草芽孢桿菌的數(shù)量[8]。因此，李教授治療IBS-D的思想理論對西醫(yī)診療此病有一定的指導(dǎo)作用。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.004

王振雪(1991—)，男，碩士研究生在讀。研究方向：脾、胃、肝、膽疾病的中西醫(yī)診療。

R574.620.531

A

1002-2619(2017)03-0335-04

2016-11-04)

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300193