郝 亮，張紅菊，馬真勝，趙依芳，張麗紅

1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下行累及右心房的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

郝 亮，張紅菊，馬真勝，趙依芳，張麗紅

對(duì)累及右心房的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病人，在婦科與心臟外科聯(lián)合下實(shí)施體外循環(huán)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下右心房、下腔靜脈、骼靜脈、右盆腔腫瘤切除術(shù)，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意循環(huán)支持、呼吸道護(hù)理及腎功能的監(jiān)測(cè)。

平滑肌瘤；右心房；達(dá)芬奇機(jī)器人；子宮靜脈；圍術(shù)期;護(hù)理

子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis,IVL)是一種較罕見的特殊類型的子宮平滑肌瘤病，1896年英國學(xué)者Birch-Hirschfeld[1]首次報(bào)道，1907年Durck[2]報(bào)道第1例累及心臟的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，至今，報(bào)道的生長(zhǎng)至下腔靜脈并波及心臟者僅約68例[3]，而關(guān)于子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病護(hù)理的報(bào)道更是極為少見。該病發(fā)病隱匿，缺乏特異性，常出現(xiàn)誤診和漏診，病人在婦科術(shù)前檢查常忽略靜脈內(nèi)腫瘤和心臟內(nèi)病變，在心臟外科就診常僅被誤診為右心腫瘤。2000年，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床，2013年初我院引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，在婦科、心臟外科投入臨床應(yīng)用并發(fā)展迅速。2014年5月我院收治了1例卵巢轉(zhuǎn)移性低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤病人，在婦科與心臟外科聯(lián)合下成功實(shí)施了體外循環(huán)下達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下右心房、下腔靜脈、髂靜脈、右盆腔腫瘤切除術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，38歲，主因胸悶、氣短伴雙下肢水腫2年余，于2014年5月4日入院。2年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮肌瘤摘除術(shù)，術(shù)后不久出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。次年至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)，再次行子宮肌瘤摘除術(shù)，出院后胸悶、氣短及雙下肢水腫癥狀無明顯緩解。1周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤又復(fù)發(fā)，超聲檢查提示：右心房及下腔靜脈占位，病人家屬為求進(jìn)一步治療，門診以右心房及下腔靜脈占位收入院。查體：體溫36.5 ℃,脈搏75/min，呼吸14/min，血壓110/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；婦科檢查有月經(jīng)改變、可捫及下腹部包塊；心臟外科檢查見心前區(qū)飽滿，可觸及舒張期細(xì)微震顫，未觸及心包摩擦感。B超檢查示：髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈至右房?jī)?nèi)實(shí)性占位；子宮次全切術(shù)后，殘余子宮大小正常，宮頸潴留囊腫。CT檢查提示：盆腔內(nèi)見子宮結(jié)構(gòu)低密度影，多系殘余子宮，右髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈、右房?jī)?nèi)連續(xù)低密度影，結(jié)合子宮肌瘤病史，考慮子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病。我院婦科與心臟外科專家聯(lián)合會(huì)診討論：手術(shù)若直接經(jīng)單一右心房切口取出瘤栓可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔出血，所以胸腹聯(lián)合手術(shù)是最安全的選擇。2015年5月15日，婦科與心臟外科聯(lián)合進(jìn)行體外循環(huán)下達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下右心房、下腔靜脈、髂靜脈、右盆腔腫瘤切除術(shù)，因體外循環(huán)、血液肝素化，骶前腫瘤切除后創(chuàng)面廣泛滲血，機(jī)器人止血困難，向家屬交代后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)歷時(shí)12 h 20 min，術(shù)后安返心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。術(shù)后第4天拔出氣管插管，術(shù)后第5天進(jìn)入普通病房，術(shù)后第13天出院。術(shù)后給予他莫昔芬20 mg/d。病理報(bào)告提示平滑肌瘤并有肉瘤變傾向，術(shù)后婦科?？齐S訪，前3個(gè)月每月隨訪1次，之后每3個(gè)月1次，目前共連續(xù)隨訪17個(gè)月，病人恢復(fù)良好，全身血管造影未見明顯異常，繼續(xù)隨訪觀察。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 該例病人既往有2次手術(shù)史，長(zhǎng)期經(jīng)受病痛折磨，心理壓力較大，婦科與心臟外科護(hù)士術(shù)前詳細(xì)評(píng)估病人心理狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行全面系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)，共同為病人介紹聯(lián)合手術(shù)的注意事項(xiàng)、機(jī)器人手術(shù)方法及其優(yōu)越性，從而減輕術(shù)前焦慮程度。ICU護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前防視，與病人及家屬進(jìn)行有效溝通，介紹手術(shù)室、ICU注意事項(xiàng)以及配合要點(diǎn)，教會(huì)病人在氣管插管期間與醫(yī)務(wù)人員交流方式以及如何使用手勢(shì)表達(dá)自己的意愿。

2.1.2 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、練習(xí)有效排痰。按體外循環(huán)手術(shù)及婦科手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前配血、抗生素皮試、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等。同時(shí)清潔臍孔，采用肥皂水浸泡后再用棉簽擦干，再依次用液狀石蠟、碘伏擦拭，并囑病人洗澡清潔。術(shù)前3 d行艾利舒陰道填塞，達(dá)到止血、抑菌、吸附的作用，避免術(shù)中將細(xì)菌帶入腹腔引起感染。

2.1.3 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人術(shù)前服用他莫西芬或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)類藥物，以抑制腫瘤累及部位瘤體的生長(zhǎng)，便于手術(shù)切除。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 機(jī)器人手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)器械準(zhǔn)備到位，協(xié)助病人擺放手術(shù)體位，建立靜脈通路，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，故應(yīng)充分做好壓瘡的防護(hù)。

2.2.2 積極配合手術(shù)過程 密切監(jiān)測(cè)病人病情變化，準(zhǔn)確傳遞器械。醫(yī)生插管建立體外循環(huán)，降溫，阻斷上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心臟停搏液使心臟停搏，切開右心房，探查見心房占位性病變與下腔相連，此時(shí)開始婦科手術(shù)操作，常規(guī)消毒腹部皮膚，按婦科惡性腫瘤機(jī)器人手術(shù)方式置入機(jī)器人Trocar及輔助孔，并連接機(jī)械臂，探查見盆底粘連嚴(yán)重，腸管、雙附件與腹壁粘連，盆底顯露不清，右側(cè)宮頸旁探及一形態(tài)不規(guī)則、界限不清、固定不變的腫物，最大直徑約7 cm，切除盆腔腫物，創(chuàng)面滲血較多。于髂外血管近腹股溝處切開髂外血管，切斷髂外血管內(nèi)腫瘤并結(jié)扎血管。切開髂總血管，抽出下方髂內(nèi)、髂外血管內(nèi)腫瘤及下方髂總、下腔靜脈內(nèi)腫瘤，長(zhǎng)約25 cm，因腫瘤粘連嚴(yán)重、體外循環(huán)、血液肝素化，骶前腫瘤切除后創(chuàng)面廣泛滲血，機(jī)器人止血困難，向家屬交代后開腹止血，清點(diǎn)紗布、器械無誤，常規(guī)關(guān)腹。切除部分房間隔占位，開放升主動(dòng)脈，心臟自主復(fù)跳，縫合心臟各切口，順利停機(jī)拔管。徹底止血、清點(diǎn)用物后逐層關(guān)胸。術(shù)后返回心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 循環(huán)支持 持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度。此病人首次入監(jiān)護(hù)室生命體征：體溫36.8 ℃，血壓84/78 mmHg，中心靜脈壓6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，心率122/min，律齊，脈搏血氧飽和度98%。該病人病情危重、心功能差，術(shù)后不間斷微量泵泵入強(qiáng)心藥物及血管活性藥物。術(shù)中出血多，凝血功能差，血常規(guī)示血容量不足，醫(yī)囑給予輸血漿擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)心肌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間等，護(hù)理人員密切觀察病情，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.3.2 呼吸道護(hù)理 ①呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)：持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，密切監(jiān)測(cè)呼吸情況，檢查氣管插管深度，聽診呼吸音，觀察胸廓起伏情況，每隔4 h查動(dòng)脈血?dú)?次，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。②氣管插管拔管前后護(hù)理：采用雙人合作吸痰法，遵循“膨肺—濕化—吸痰—膨肺”的原則，人工氣囊膨肺后，用2.5%碳酸氫鈉溶液5 mL濕化氣道，吸痰后再次膨肺。術(shù)后第4天病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，各項(xiàng)結(jié)果均符合撤離呼吸機(jī)的指標(biāo)，靜脈內(nèi)注射利多卡因50 mg和潑尼松龍10 mg，氣道內(nèi)緩慢滴入2.5%碳酸氫鈉溶液1 mL，徹底吸痰后，拔出氣管插管，脫機(jī)后循環(huán)指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)無異常，病人自主呼吸恢復(fù)。拔管后給予超聲霧化吸入、翻身叩背、機(jī)械震動(dòng)排痰等，每日指導(dǎo)病人使用呼吸功能鍛煉器增強(qiáng)肺功能，防止肺不張。

2.3.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理 ①協(xié)助病人取半臥位，利于體位引流。②保持引流管固定通暢，水封瓶低于胸部水平60 cm～100 cm，保持正常水柱波動(dòng)維持在4 cm～6 cm,每隔15 min～30 min擠壓引流管1次，防止纖維血塊阻塞管腔。③維持引流系統(tǒng)密封，玻璃管位于液面下2 cm～3 cm，每日更換引流桶，盛無菌生理鹽水200 mL，并做好標(biāo)記。④密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。⑤病人翻身活動(dòng)時(shí)防止管道受壓、打折、扭曲、脫出。

2.3.4 腎功能監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)長(zhǎng)時(shí)間低灌注壓在不同程度上會(huì)發(fā)生腎功能不全，病人術(shù)后需維持一定的尿量，可應(yīng)用母子式尿袋，計(jì)量準(zhǔn)確，30 min～60 min觀察1次，準(zhǔn)確記錄尿的顏色、性質(zhì)及尿量，保證尿量大于0.5 mL/(kg·h)，應(yīng)用利尿劑后及時(shí)補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)紊亂。

2.3.5 胃腸道護(hù)理 體外循環(huán)下胸腹聯(lián)合手術(shù)后易引起胃腸道功能紊亂，病人入監(jiān)護(hù)室后應(yīng)盡早給予胃腸減壓，及時(shí)排出過多的胃液從而減輕胃酸對(duì)胃黏膜的刺激，準(zhǔn)確記錄胃腸引流液的量、性質(zhì)及顏色。氣管插管期間給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，拔除氣管插管后鼓勵(lì)病人早期進(jìn)食。

2.3.6 預(yù)防感染,做好基礎(chǔ)護(hù)理 該病人術(shù)后第4天血培養(yǎng)結(jié)果提示溶血性葡萄球菌陽性，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染。①不同操作前后勤洗手，更換手套，防止病原菌交叉感染；②每日擦洗全身，保持皮膚清潔；③加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用呋喃西林液漱口4次；④隨時(shí)觀察胸腔、腹腔、動(dòng)靜脈處貼膜有無滲血、滲液，及時(shí)更換；⑤苯扎氯氨溶液按照(1∶5)～(1∶10)比例稀釋，用于早晚擦洗尿道口及陰道口。

2.3.7 機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理 ①肋區(qū)、肩胛區(qū)部位疼痛:腹腔鏡手術(shù)在人工氣腹?fàn)顟B(tài)下實(shí)施，因CO2氣體刺激膈神經(jīng)，從而導(dǎo)致兩側(cè)肋部及肩胛區(qū)放射性疼痛及腹脹。一般情況下，持續(xù)低流量吸氧，可促進(jìn)CO2的排除，減輕碳酸對(duì)膈神經(jīng)的刺激，從而緩解疼痛及腹脹。②皮下氣腫的護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察，若發(fā)生輕微皮下氣腫時(shí)，無須特殊處理，24 h后可自行吸收。若危及生命，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，組織搶救。該病人未發(fā)生皮下氣腫。③下肢深靜脈血栓的護(hù)理:由于手術(shù)時(shí)間及監(jiān)護(hù)室臥床時(shí)間較長(zhǎng)，為預(yù)防血栓發(fā)生，術(shù)前囑病人穿彈力襪，術(shù)中應(yīng)用壓力循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后進(jìn)行氣壓治療、人工按摩等。該病人未發(fā)生血栓。

3 小結(jié)

累及右心房及腔靜脈的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病在臨床上非常罕見，其組織學(xué)上為良性、生物學(xué)上為惡性，容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[4]。該病人病情復(fù)雜，涉及多個(gè)?？?，并且采用了最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)方式，因此，要制定出個(gè)性化的護(hù)理方案。護(hù)理中應(yīng)特別注重各學(xué)科之間的交叉聯(lián)系、病人的心理護(hù)理以及術(shù)后隨訪。有研究表明：技術(shù)護(hù)理與心理護(hù)理關(guān)系緊密，價(jià)值同等，而對(duì)于病情較復(fù)雜病人，心理護(hù)理比技術(shù)護(hù)理所發(fā)揮的作用更大[5]。整個(gè)圍術(shù)期婦科與心臟外科護(hù)士聯(lián)合護(hù)理，全程進(jìn)行心理護(hù)理，密切觀察各系統(tǒng)變化，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理各學(xué)科的協(xié)作交流互動(dòng)。術(shù)后加強(qiáng)隨訪，長(zhǎng)期密切觀察。出院后的隨訪工作是對(duì)醫(yī)療結(jié)果的檢驗(yàn)，更是對(duì)護(hù)理工作的延伸[6]。該病人整個(gè)護(hù)理過程貫穿整體護(hù)理理念，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的人性化護(hù)理。

[1] Birch-Hirschfeld FV.Lehrbuch der pathologischen anatomie[M].5th ed.Leipzing.East Germany,FCW Vogel,1896:266.

[2] Durck H.Ueber ein kontinvierlich durch die entere hohlvene in das herz vorwachsendes：fibromyom des uterus[J].MMW,1907,54:1154.

[3] Knauer E.Beitrag zur anatomie der uterusmyome[J].Beitr Geburtsh Gynaekol,1903,1:695.

[4] 林莉,李娜,劉麗芳.子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病8例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(1)：59-61.

[5] 張翠娟,丁艷瓊，馮錦茶,等.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)全機(jī)器人心臟手術(shù)患者的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(14):1282-1283.

[6] 陳海珍,陳建國，張?zhí)m風(fēng).腫瘤隨訪現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華疾病控制雜志,2015,19(5):517-522.

(本文編輯李亞琴)

Perioperative nursing care of one case with intravenous leiomyomatosis involved with right atrium undergoing resection assisted by Leonardo Da Vinci surgical robot

Hao Liang,Zhang Hongju,Ma Zhensheng,etal

(Xijing Hospital of The Fourth Military Medical University of PLA,Shannxi 710032 China)

郝亮，護(hù)士，本科，單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院；張紅菊(通訊作者)、馬真勝、趙依芳、張麗紅單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院。

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.037

1009-6493(2017)01-0124-03

2015-11-24；

2016-10-17)

引用信息 郝亮，張紅菊，馬真勝，等.1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下行累及右心房的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：124-126.